lunes, 9 de febrero de 2015

XXV Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis, Endourología, Laparoscopia y Robótica. Bilbao, 29 y 30 de enero de 2015

Los pasados días 29 y 30 de enero de 2015 se celebró en Bilbao la XXV Reunión Nacional de los Grupos de Trabajo de Litiasis, Endourología, Laparoscopia y Robótica de la Asociación Española de Urología. La sede quedó establecida en el Palacio de Congresos de Bilbao y congregó a unos 300 asistentes. La organización corrió a cargo de Miguel Unda (presidente del Comité Organizador Local), Carlos Reina (coordinador del Grupo de Litiasis) y José Luis Álvarez-Ossorio (coordinador del Grupo de Endourología, Laparoscopia y Robótica).
 
El jueves, día 29, se presentó una sesión de Puesta al Día sobre Hiperparatiroidismo y litiasis, moderada por M. Arzoz y expuesta por G. Pedrajas. El urólogo continúa teniendo un papel trascendente a la hora de diagnosticar el HPT. El perfil de paciente más común con HPT es el de una mujer postmenopáusica con litiasis cálcica recidivante y osteoporosis/osteopenia, pero se deben contemplar otras formas de presentación. El diagnóstico y tratamiento precoz permiten evitar las consecuencias de la recidiva litiásica. El tratamiento estándar sigue siendo la paratiroidectomía. Tras esta cirugía mejora el patrón de la densitometría ósea, se reduce el número de fracturas y el riesgo de litiasis, y mejora la función cognitiva. El HPT normocalcémico se considera una variante de HPT primario (siempre que se descarte un déficit de la vitamina D), pero puede evolucionar a un HPT clásico por lo que se requiere un seguimiento estricto. La determinación de vitamina D debería realizarse en todos los pacientes litiásicos con alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico. El HPT asintomático puede tratarse médicamente con bifosfonatos y/o calcinomiméticos, aunque la presencia de litiasis y/o hipercalciuria superior a 400 mg/día es indicación de tratamiento quirúrgico. Una segunda sesión de Puesta al Día versó sobre Papel actual de la LEOC ante el avance de la endoscopia en el tratamiento de la litiasis urinaria, moderada por A. Budía y defendida por J. Carnero. Se concluyó afirmando que la LEOC sigue siendo la técnica más indicada en la mayoría de los pacientes. Se le sigue considerando un procedimiento relevante, dependiente y costo-efectivo. La cirugía endourológica ha tenido notables avances, en contraposición del estancamiento acontecido con la LEOC, lo que ha permitido aumentar sus indicaciones y mejorar sus resultados, pero estaría limitada a poco más de un tercio de los pacientes en una Unidad de Litiasis que disponga de todos los recursos terapéuticos.
 
 
Palacio de Congresos de Bilbao
 
Una Comunicación Especial sobre ¿Qué debemos pedir al radiólogo en el campo de la litiasis? fue moderada por J. A. López García y presentada por J. Vega. Los estudios por imagen de mayor interés en litiasis son la radiografía simple, la ecografía y el uroTC. La RMN puede ser reservada para algunos pacientes con alergia a contrastes yodados. El uroTC ha desplazado completamente a la UIV y actualmente es la técnica con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la litiasis, independientemente de su localización, tamaño y composición, dándonos gran información morfológica (imagen tridimensional) y densitométrica (medida indirecta de la composición y consistencia del cálculo), lo que nos ayuda para tomar decisiones y hacer estrategias terapéuticas.


Aspecto de la sala durante la Reunión
 
La Mesa Redonda sobre Complicaciones e indicaciones límite para la endoscopia en litiasis: NLP. RIRS. URS fue moderada por J. H. Amón y actuaron como ponentes D. Pérez Fentes, J. L. Palmero y F. Millán. Los avances en las técnicas endourológicas han conseguido aumentar las indicaciones y mejorar los resultados. Casi nunca compiten entre sí y, más bien, se complementan para aumentar el éxito terapéutico. No obstante, se deben explorar sus límites y posibilidades sin caer en la “tecnolatría”. El objetivo final es buscar la eficiencia y, sobre todo, la máxima seguridad para el paciente, por lo que se impone el “sentido común” a la hora de elegir el mejor tratamiento para cada paciente. Una segunda Mesa Redonda sobre Adenomectomía mínimamente invasiva: Laparoscopia. Enucleación Holmium. Greenlight fue moderada por A. Rodríguez Antolín y actuaron como ponentes M. Ruibal, J. Placer y F. Gómez Sancha. En hipertrofia prostática de tamaño voluminoso también se proponen alternativas a la cirugía abierta tradicional, de carácter mínimamente invasivo, y que ya comienzan a ser una realidad. La experiencia en el abordaje laparoscópico de la cavidad pelviana para la prostatectomía radical ha posibilitado ampliar las indicaciones hasta llegar a la adenomectomía con suficientes garantías de seguridad y buenos resultados. La aplicación de energía láser por vía transuretral también ha conseguido asentarse como una alternativa válida en hipertrofias prostáticas de gran tamaño. Con el láser holmiun es posible la enucleación mientras que con el greenlight solo se proponía vaporización. No obstante, los avances técnicos y mejora de los equipos han posibilitado la introducción de técnicas de enucleación también para el láser verde, posibilitando la obtención de tejido para estudio anatomo-patológico, lo que ha conseguido ampliar sus indicaciones para próstatas más grandes. La ecografía transrectal intraoperatoria es fundamental para evaluar el desarrollo de la intervención.

Vista de la ría de Bilbao desde el interior del Palacio de Congresos
 
El viernes, día 30, la primera sesión de Opinión de los Expertos fue moderada por P. Luque. En la primera parte E. García Galisteo presentó Técnicas no habituales en litiasis. Laparoscopia y Cirugía Abierta. La cirugía de la litiasis está representada por la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea, a la que se ha venido a añadir la cirugía intrarrenal retrógrada. No obstante, la cirugía abierta tradicional todavía tiene algunas indicaciones, en particular para casos muy complejos de litiasis coraliforme, fracasos de cirugía mínimamente invasiva, asociación a anomalías, cirugías previas y otras. Por otra parte, la laparoscopia también encuentra indicaciones en pacientes con litiasis voluminosa en uréter lumbar y, sobre todo, en litiasis secundarias a estenosis de la unión pielo-ureteral para resolución conjunta de ambas patologías en el mismo acto quirúrgico. En la segunda parte F. Gases presentó pH y Litiasis. Fundamentos fisiopatológicos e implicaciones prácticas. El pH urinario puede jugar un papel en la litogénesis. Los pH de tendencia ácida (menor de 5.5) están claramente implicados en la formación de cálculos de ácido úrico, cistina y mixtos de úrico/oxalato cálcico monohidrato. Los pH con tendencia alcalina (mayor de 6.2) están implicados en la formación de cálculos de fosfato cálcico, fosfato amónico magnésico y mixtos de fosfato cálcico/oxalato cálcico dihidrato. El pH tiene menor relevancia en la formación de cálculos de oxalato cálcico monohidrato de cavidad y en los de oxalato cálcico dihidrato. En pacientes con pH alcalino persistente debe descartarse la existencia de una acidosis tubular renal. Con fines terapéuticos, es más fácil conseguir la alcalinización que la acidificación de la orina. Como alcalinizantes se aconsejan los citratos y el bicarbonato, y como acidificantes la L-metionina, arginina, cisteína y cloruro amónico. La combinación de estos fármacos junto con inhibidores de la cristalización puede aumentar la eficacia en la prevención de la recidiva.

Museo Guggenheim de Bilbao
 
La segunda sesión de Opinión de los Expertos sobre Reimplante ureteral laparoscópico en situaciones especiales: Trasplante. Derivaciones intestinales fue moderada por F. Vigués y actuaron como ponentes A. Rosales y J. Soto. En pacientes trasplantados con complicaciones ureterales (estenosis, fístulas), la reimplantación laparoscópica parece una alternativa válida a la cirugía abierta, siempre que las técnicas endourológicas no estén indicadas o hayan fracasado. En pacientes con estenosis uretero-ileales, la resolución laparoscópica es compleja y no está exenta de complicaciones (40%). Se recomienda un abordaje en dos tiempos, con distinto posicionamiento del paciente, en caso de estenosis del uréter izquierdo o en estenosis bilaterales y largas. Cuando la estenosis es por recidiva tumoral, la laparoscopia es discutida por el riesgo de diseminación. Una segunda parte sobre Presente y futuro de la cirugía renal estuvo moderada por A. Serrano y como ponente A. Alcaraz. Se puso de relieve las ventajas que supone la incorporación de la imagen 3D para facilitar el procedimiento quirúrgico laparoscópico. Por otra parte, las técnicas LESS y NOTES se van consolidando como alternativas válidas a medida que mejoran los diseños y prestaciones de los nuevos instrumentos. Una tercera parte sobre Estado actual de la cistectomía robótica/laparoscópica/abierta fue moderada por J. G. Pereira y actuaron como ponentes A. Loizaga, L.Cecchini y A. Gómez. La cistectomía radical puede ser practicada por técnicas mínimamente invasivas sin especiales problemas. Actualmente el debate está centrado en el abordaje para la derivación urinaria, intra o extracorpóreo. La posibilidad de tratamiento íntegro intracorpóreo ya se practica en centros con elevada experiencia laparoscópica. El robot empieza también a encontrar un lugar para esta indicación. La última parte estuvo dedicada a Cirugía laparoscópica reconstructiva de lesiones ginecológicas, con moderación de I. Pascual y como panelistas A. Juárez, I. Galante e I. González. Las complicaciones por cirugía ginecológica (fístulas vesicales o ureterales y estenosis de uréter) encuentran resolución por laparoscopia en la mayoría de los casos, siempre que el abordaje endourológico no esté indicado o haya fracasado, y se recomienda siempre actuar precozmente. También en este campo la cirugía robótica ha ido encontrando indicaciones.