lunes, 27 de octubre de 2014

XXIV Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis, Endourología, Laparoscopia y Robótica. Las Palmas de Gran Canaria, 13 y 14 de Febrero de 2014

Los pasados días 13 y 14 de febrero de 2014 se celebró en Las Palmas de Gran Canaria la XXIV Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis, Endourología, Laparoscopia y Robótica, con sede en el Auditorio Alfredo Kraus, y que contó con la presencia de unos 300 asistentes. La organización estuvo a cargo del Dr. Ponce Socorro (Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Las Palmas) y los coordinadores nacionales de Litiasis (Dr. Reina) y Endourología, Laparoscopia y Robótica (Dr. Álvarez-Ossorio).
 
El día 13, en un Puesta al Día moderado por el Dr. Reina, se hicieron las presentaciones de Enfermedad ósea y litiasis por el Dr. Arrabal Polo y Novedades en el tratamiento médico de la litiasis recidivante por el Dr. Argüelles. En un Cara a Cara, moderado por el Dr. López García, se presentó el tópico Tratamiento de la litiasis ureteral lumbar: LEOC vs URS, actuando como panelistas el Dr. Galán y el Dr. Budía. La Mesa Redonda Tratamiento de la litiasis calicial: Observación, LEOC, RIRS, NLP fue moderada por el Dr. Torrecilla y actuaron como panelistas la Dra. Luque, Dra. Arzoz, Dr. Cansino y Dr. Pérez Fentes. En el apartado Opinión de los Expertos, moderado por el Dr. Arrabal Martín, se hicieron las presentaciones de Alteraciones múltiples en el estudio metabólico. ¿Qué hacer? por el Dr. Lancina y Derivación renal percutánea o transuretral (stents). Novedades e indicaciones por el Dr. Sánchez Martín.

Auditorio Alfredo Kraus. Las Palmas de Gran Canaria
El día 14 se presentó el tópico Situación actual de la suprarrenalectomía laparoscópica, moderada por el Dr. Amón, y presentado por el Dr. Martos. (retroperitoneoscopia) y el Dr. Hevia (laparoscopia). Un Cara a Cara sobre Laparoscopia vs robótica fue moderado por el Dr. Machuca, actuando como panelistas el Dr. Cisneros (laparoscopia) y la Dra. Loizaga (robótica). El tópico Laparoscopia mínimamente invasiva: ¿Hacia dónde vamos? fue moderado por el Dr. Serrano y actuaron como panelistas el Dr. Cáceres (puerto único) y el Dr. Breda (minilap). El Cara a Cara Vaporización con láser vs RTU bipolar en HBP fue moderado por el Dr. Chantada y actuaron como panelistas el Dr. Ponce Socorro (RTU bipolar) y el Dr. Benejam (vaporización láser). Bajo la moderación del Dr. Cózar y el Dr. Serrano se presentó la Conferencia Propuesta de sistema de evaluación objetiva de destrezas quirúrgicas en Urología por el Dr. Bachiller.

Vista panorámica de Las Palmas de Gran Canaria
El Dr. Arrabal Polo en su presentación Enfermedad ósea y litiasis, concluye que en aquellos pacientes con litiasis cálcica recidivante se deberá proceder a realización de estudio metabólico en sangre y orina para la evaluación de los factores de riesgo. Aquellos que presenten hipercalciuria (con o sin hipocitraturia) deben ser sometidos a evaluación del cociente calcio/creatinina en ayunas para conocer el tipo de hipercalciuria. Con un índice inferior a 0.11 se etiquetan como pacientes con hipercalciuria absortiva, y con un índice superior a 0.11 como pacientes con hipercalicurias de ayuno. En estos últimos existe elevado riesgo de pérdida de masa ósea por lo que se aconseja realizar estudios con marcadores de remodelación ósea (B-crosslaps, osteocalcina, fosfatasa alcalina ósea), densitometría ósea y Rx columna lumbar.

Acto durante la Reunión del Grupo de Litiasis
El Dr. Argüelles en su  presentación Novedades en el tratamiento médico de la litiasis recidivante, pone de manifiesto las elevadas tasas de incumplimiento de las medidas profilácticas recomendadas a los pacientes con litiasis, ya que según un propio estudio observan que un 65% de los pacientes no siguen los consejos dietéticos y un 44% no cumple el tratamiento médico prescrito ya sea por desidia, falta de mejoría, desconfianza u otros factores.

Acto durante la Reunión del Grupo de Endourología, Laparoscopia y Robótica
En el Cara a Cara sobre el Tratamiento de la litiasis ureteral lumbar: LEOC vs URS, se concluye que para la elección del tratamiento deben ser considerados las características del cálculo, la preferencia del paciente, las disponibilidades de medios en cada Centro y la eficiencia del procedimiento. Para las litiasis e menos de 1 cm estarían indicados ambos tipos de tratamiento, pero cuando superan 1 cm de tamaño se impone la indicación de la ureteroscopia.

Playa de Las Canteras. Las Palmas de Gran Canaria
En la Mesa Redonda Tratamiento de la litiasis calicial: Observación, LEOC, RIRS, NLP, se recomendó la observación para los pacientes con litiasis de novo, asintomática (menos de 10-15 mm), que no pertenezca a los grupos de riesgo y para la litiasis residual pequeña (4-5 mm) asintomática, sin ITU ni obstrucción. La vigilancia activa en estos pacientes requiere evaluación y tratamiento preventivo si procede con un seguimiento estricto a largo plazo. Se debe informar siempre al paciente de riesgo de progresión (sobre un 50%) y la posible necesidad de procedimientos más invasivos. La LEOC tiene unos buenos resultados globales del 73% en grupo calicial superior, 69% en grupo medio y 63% en grupo inferior. La NLP está indicada para litiasis de más de 20 mm y para aquellas de 10-20 mm en pacientes con anatomía compleja para RIRS, y para todos con fracaso de RIRS. La RIRS podría ser de elección ante litiasis ureteral sincrónica, trastornos de la coagulación, riñón único funcionante, anomalía renal (riñón en herradura, ectópico, malrotado, poliquistosis, divertículo calicial), niños y mujeres embarazadas, obesidad mórbida, alteraciones musculoesqueléticas, o comorbilidades importantes (ASA alta).

Dr. Álvarez-Ossorio (coordinador del Grupo de Endourología, Laparoscopia y Robótica), Dr. Cózar (presidente de la Asociación Española de Urología) y Dr. Ponce (presidente de Comité Organizador) durante la entrega de premios
El Dr. Lancina en su presentación Alteraciones múltiples en el estudio metabólico. ¿Qué hacer?, refiere que aproximadamente la mitad de los pacientes litiásicos evaluados presentan más de un trastorno metabólico. Los hábitos dietéticos son la causa más habitual, y deben ser investigados selectivamente en la historia clínica del paciente. Cuando se sospechan, los pacientes deben ser sometidos a test de corrección dietética. Otra causa son las enfermedades sistémicas y genéticas (suponen el 10-20% del total de pacientes evaluados) que se ponen de manifiesto mediante una historia clínica cuidadosa, interrogando sobre antecedentes familiares y personales. Las enfermedades más relacionadas son el hiperparatiroidismo, acidosis túbulo-renal distal, patología gastrointestinal (síndrome de diarrea crónica, Crohn, resecciones intestinales, cirugía bariátrica, fibrosis quística y otras), gota úrica, síndrome metabólico, sarcoidosis, cistinuria, hiperoxaluria primaria y otras. Su sospecha deberá ser confirmada por estudios de extensión. Los medicamentos pueden ser otra causa, como ocurre con la administración de inhibidores de la anhidrasa carbónica, uricosúricos, suplementos de calcio, vitamina D, acidificantes o alcalinizantes urinarios y otros. En ausencia de cualquiera de los factores anteriormente señalados, la presencia de alteraciones metabólicas múltiples puede ser explicada por la existencia de varias disfunciones aisladas (de carácter idiopático). La corrección de estas alteraciones debe ser dirigido hacia el factor causal.

martes, 7 de octubre de 2014

Comienzos de la anestesia en la cirugía urológica en España

El nacimiento de la Urología, como especialidad quirúrgica independiente, se producirá en las últimas décadas del siglo XIX, y será en el Hospital Necker de París donde sea creada la primera unidad de atención especializada para las enfermedades del aparato urinario. En España no será hasta el año 1885 en que se funde la primera unidad de Urología como tal en el Instituto de Terapéutica Operatoria del Hospital de la Princesa de Madrid, teniendo a Enrique Suender como el primer urólogo ejerciente reconocido en España. Por tanto, hasta estas fechas y antes de que fueran apareciendo las distintas especialidades quirúrgicas, la totalidad de la atención quirúrgica era realizada por los cirujanos aunque, bien es cierto, que muchos de ellos mostraban una especial dedicación al tratamiento de procesos urológicos.

Hasta la aparición de los primeros agentes anestésicos eficaces, a mitad del siglo XIX, las operaciones eran realizadas tan sólo con simples drogas analgesiantes (opio, alcohol y otros) o directamente sin ningún soporte para mitigar el dolor, con el consiguiente sufriendo que tenían que soportar los enfermos. La introducción exitosa del éter sulfúrico por William Morton en 1846 en Boston, del cloroformo por James Simpson en 1847 en Edimburgo y del óxido nitroso por Gardner Colton a partir de 1863 en Nueva York, abren una nueva etapa en la historia de la cirugía al conseguir la desaparición del dolor que tanto atormentaba a los pacientes durante las intervenciones quirúrgicas. El desarrollo posterior de la técnica anestésica, con la incorporación de la anestesia intravenosa, local y regional, hará posible el avance de la cirugía, al permitir la realización de un mayor número de intervenciones quirúrgicas.

En España fueron introducidos tempranamente los nuevos agentes anestésicos. Fue Diego de Argumosa quien realizó en Madrid el primer ensayo clínico con anestesia etérea el 13 de enero de 1847, a un paciente para drenaje de un absceso parotídeo, mientras que fue Vicente Guarnerio quien realizó en Santiago de Compostela la primera intervención con anestesia clorofórmica el 20 de diciembre de ese mismo año, a un paciente afecto de un cáncer de pene al que practica una amputación parcial. El primero en utilizar el óxido nitroso fue el dentista José Meifrén en 1868 en Barcelona.


Vicente Guarnerio Gómez (1818-1880). Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela que realizó en España la primera anestesia general clorofórmica para una amputación parcial de pene por carcinoma el 20 de diciembre de 1847 en el Hospital Real de Santiago de Compostela
 
Las intervenciones urológicas más frecuentemente realizadas en España en la segunda mitad del siglo XIX, coincidente con el inicio de la anestesia, eran la talla vesical, circuncisión, hidrocelectomías, drenaje de abscesos en genitales, dilataciones y uretrotomías por estenosis de uretra, corrección del hipospadias y de fístulas urinarias, cauterizaciones por úlceras de pene, amputaciones por cáncer de pene y orquiectomías que, en no pocas ocasiones, seguían de una alta morbilidad a causa de hemorragias, infecciones de la herida, abscesos, sepsis o fístulas urinarias de difícil resolución. La litiasis vesical seguía siendo una de las patologías urológicas más frecuentes y, también entonces, la litotomía era una de las intervenciones de mayor complejidad y posibilidad de complicaciones. La talla se realizaba por vía perineal clásica, pero iba siendo reemplazada por la vía hipogástrica y endoscópica transuretral. A finales del siglo XIX comienza a abordarse la cirugía del aparato urinario superior, realizando Federico Rubio en 1874 la primera nefrectomía en Madrid. A comienzos del siglo XX se comenzó a realizar la prostatectomía, que fue motivo de gran controversia por su complejidad, vía de abordaje quirúrgico y por las graves complicaciones producidas.

Durante toda la segunda mitad del siglo XIX el agente anestésico utilizado preferentemente en España fue el cloroformo, a pesar de precederle el uso del éter sulfúrico. No obstante, debe destacarse que los nuevos anestésicos no fueron aceptados unánimemente por todos los cirujanos, de manera que muchos de ellos siguieron operando sin anestesia alguna o en estadios muy superficiales de narcosis. En menos ocasiones se intervenían a los pacientes en un estado de total relajación muscular y completamente adormecidos. Los pacientes con enfermedades urológicas solían tener mayor riesgo anestésico por su edad frecuentemente avanzada y comorbilidades asociadas. No era infrecuente un perfil de paciente urológico con un padecimiento crónico, desnutrición, insuficiencia renal, infecciones, trastornos metabólicos y cardiocirculatorios, que planteaban especiales dificultades para la anestesia de aquellos días, estando sujetos a una elevada morbimortalidad.

Después de los primeros ensayos realizados en España con el éter sulfúrico, a lo largo del año 1847, los resultados no fueron, en general, muy alentadores por lo que los cirujanos españoles se mostraron un tanto escépticos con la novedad, lo que dificultó un uso más amplio del anestésico. A finales de ese mismo año de 1847, el éter sería totalmente desplazado por el cloroformo, el nuevo agente ensayado, al contrario que en otros países en que se mantuvo cierta fidelidad. Así, la aceptación del éter en España fue muy dispar pues como se comentaba en las páginas de Anales de Cienciaunos profesores lo reciben con entusiasmo, otros con indiferencia y timidez, algunos con cierta credulidad, otros con escepticismo, aquellos con desconfianza”. Durante la segunda mitad del siglo XIX prácticamente nadie usaba el éter en España, y no sería hasta el final de esa centuria cuando algunos cirujanos, cansados ya de tantas complicaciones con el cloroformo, decidieron volver a utilizarlo.


Melchor Sánchez de Toca y Sáenz de Lobera (1806-1880). Catedrático de Operaciones de la Facultad de Medicina San Carlos de Madrid publica en 1849, en El Eco de la Medicina, una operación de talla bilateral utilizando el cloroformo como anestésico donde surgieron complicaciones
 
Vicente Guarnerio y José González Olivares son de los primeros en utilizar el cloroformo en el Hospital Real de Santiago de Compostela, para sendas amputaciones de pene, en el mes de diciembre de 1847, quedando enteramente satisfechos con los resultados obtenidos. A lo largo de esta segunda mitad del siglo XIX fueron muchos los cirujanos que practicaron la talla vesical, unas veces con anestesia y otras con el enfermo totalmente despierto, tal como se acostumbraba hasta entonces. En 1849, Melchor Sánchez de Toca publica en El Eco de la Medicina un caso intervenido con talla bilateral utilizando el cloroformo como anestésico, no sin problemas ya que el paciente tuvo un intenso epistótonos con evisceración del recto, aunque consiguió sobrevivir. Otras publicaciones durante este período sobre talla vesical corresponden a Federico Benjumeda, Federico Rubio, Antonio Mendoza, Francisco de Cortejarena y Enrique Suender.

Alberto Suárez de Mendoza, del Hospital de la Princesa de Madrid, publica una serie de 22 cistotomías suprapúbicas por litiasis, 5 casos por cistitis dolorosa y otras 7 por otras patologías, 4 litotricias, 5 nefropexias, 2 nefrotomías por pionefrosis, 1 nefrectomía, 6 uretrotomías internas y 157 dilataciones uretrales, además de otras intervenciones de cirugía menor como circuncisiones, meatotomías, extirpaciones de quistes y otras, con una mortalidad operatoria de sólo 3 casos. En el curso de las jornadas del Congreso Hispano Portugués de Cirugía, celebrado en Madrid en abril de 1898, Suárez de Mendoza presentó una casuística con su propio método anestésico, consistente en una mezcla de oxígeno y cloroformo aplicado mediante un aparato diseñado por él mismo. Refiere haber utilizado este método con éxito en 200 pacientes desde 1874, sin registrar efectos adversos de importancia y con la ventaja de poder suministrar cloroformo en dosis pequeñas y mejorar así la oxigenación de la sangre. Para darle notoriedad a este método fue denominado por Suárez de Mendoza el método español de anestesia. Los cirujanos españoles no le prestaron la debida atención a su procedimiento y fue quedando en el olvido, de forma que el alemán Heinz Wohlgemuth consigue injustamente el reconocimiento mundial por la divulgación que hace de la técnica unos cuatro años después de la comunicación de Suárez de Mendoza.


Aparato mezclador de cloroformo y oxígeno para anestesia diseñado por Alberto Suárez de Mendoza, del Hospital de la Princesa de Madrid, que utilizó con éxito desde 1874 en muchas intervenciones urológicas
 
Publicación La mezcla de oxígeno y cloroformo para anestesia de Alberto Suárez de Mendoza presentada en el Congreso Hispano-Portugués de Cirugía, en 1898, y que denomina método español de anestesia que, desgraciadamente, no encontró aprobación por los cirujanos españoles
 
Otras publicaciones de interés de final de siglo son las de Kirspert, J Benavides, J. Creus, L. Pombo, F. Arpal, J. Cortiguera y E. D. Madrazo, que efectuaron diversas operaciones urológicas como hidrocelectomías, cauterización de úlceras sifilíticas del pene, castraciones, tallas vesicales, uretrotomías y dilataciones de la uretra, fimosis y amputaciones parciales o totales del pene y nefrectomías. Como ya hemos comentado, fue el cloroformo el anestésico más usado durante esta etapa inicial de la cirugía urológica y, más raramente, se usó la anestesia local con la cocaína, especialmente como tópica. Los casos referidos con semianestesias no fueron seguidos de buenos resultados.

El cambio de siglo supuso, también, numerosos cambios en el mundo de la medicina. La anestesia española, al igual que ocurría con la cirugía, no fue ajena a las importantes innovaciones que por estos años se introdujeron. Los avances de la cirugía supusieron un reto para la anestesia y condicionaron la introducción de nuevas técnicas como la raquianestesia, la anestesia local y la vuelta al éter sulfúrico, anestésico que en España había sido desplazado por el cloroformo desde el año 1847. La cirugía urológica, entonces en continua progresión, se vio muy favorecida por estos avances ya que, además de posibilitar la realización de nuevas intervenciones, suponía un riesgo anestésico mucho menor que con el cloroformo.

A comienzos del siglo XX los cirujanos españoles afrontaron el problema de la prostatectomía, una de las operaciones más complejas y controvertidas de la Urología de entonces. Fueron propuestos tres procedimientos: la vía endouretral para diéresis galvanocáustica de la próstata (técnica de Botini), la vía perineal y la vía suprapúbica (técnica transvesical de Freyer). Por entonces, la prostatectomía era realizada en la mayoría de las clínicas quirúrgicas de Europa, pero reportando estadísticas muy escasas. En España, el 9 de diciembre de 1907, León Cardenal presentó en la Academia Médico Quirúrgica un caso de prostatectomía suprapúbica, que sería la primera practicada en Madrid. Con posterioridad comunica una nueva intervención, habiéndose efectuado ambas bajo anestesia clorofórmica. Rafael Mollá informa de 9 pacientes intervenidos de prostatectomía suprapúbica entre los años 1908 y 1910. Más numerosa es la serie de Emilio Sacanella de Barcelona que publica en 1916 un total de 160 prostatectomías realizadas, y siempre mediante anestesia raquídea. Carlos Negrete publica, en 1910, su primer caso de prostatectomía y otras dos nuevos casos en 1911. En 1915, Ángel Pulido Martín comunicó un caso intervenido por vía suprapúbica, de muy breve duración, utilizando anestesia clorofórmica y seguido de muy buenos resultados.


Emilio Sacanella Vidal (1860-1931). Director de la Clínica de Urología en la Facultad de Medicina de Barcelona que en 1916 publica un total de 160 prostatectomías realizadas por la técnica de Freyer mediante anestesia raquídea
 
En 1928 se celebró en Madrid el II Congreso Hispano-Portugués de Urología, presentando Benigno Oreja de San Sebastián la ponencia Técnica y resultados de la prostatectomía, en la que recogía los resultados obtenidos por distinguidos urólogos como Pedro Cifuentes, Isidro Sánchez Covisa, Eduardo Perearnau o José María Bartrina. En total se evalúan 659 casos, siendo las series más numerosas las de Pedro Cifuentes, 226 casos, y las del propio Benigno Oreja con 203 casos. La tasa media de mortalidad fue el 10,07% resultando como causas principales la miocarditis, uremia, caquexia progresiva, bronconeumonía, embolia, hemorragia, flebitis e infección; pero sorprendentemente no es atribuida ninguna de estas muertes a la anestesia.


Benigno Oreja Elósegui (1880-1962). Urólogo con ejercicio en San Sebastián que llegó a practicar más de 2000 prostatectomías, en el primer cuarto del siglo XX, utilizando varios anestésicos, primero cloroformo y después raquianestesia y la epidural sacra
 
Ponencia Técnica y resultados de la prostatectomía presentada por Benigno Oreja Elósegui en el II Congreso Hispano-Portugués de Urología, celebrado en Madrid en 1928, en la que recoge datos de una casuística nacional refiriendo la técnica anestésica empleada
 
Poco tiempo después de la introducción de la cocaína como anestésico local tópico en Oftalmología, por Carl Köller en 1884, fue usada como anestésico de mucosas y en infiltraciones por cirujanos de Barcelona para pequeñas intervenciones urológicas tales como fimosis, dilataciones uretrales, verrugas y úlceras prepuciales. En 1988, Alejandro Settier publica sus experiencias en la anestesia local con cocaína para operaciones genitourinarias. Sin embargo, su uso fue muy limitado ya que la mayoría de los cirujanos españoles no reportaron buenos resultados, destacando sus potenciales efectos secundarios, como también venía sucediendo en otros países. Si exceptuamos a odontólogos y oftalmólogos, la cocaína fue prácticamente abandonada en España como anestésico local.

El descubrimiento de nuevos agentes anestésicos, como la estovaína y la novocaína, despertaría en España un nuevo interés por la anestesia local, que tuvo como máximo exponente a Luis Guedea, catedrático de Cirugía de la Facultad de Medicina de Madrid. En 1909, Luis Guedea y Juan de Azúa introdujeron la novocaína en su práctica quirúrgica y efectuaron muchas operaciones urológicas con su uso. Juan de Azúa, dermatólogo del Hospital San Juan de Dios de Madrid, utilizó ampliamente la novocaína en cirugía menor urológica como fimosis, cauterización de úlceras y vegetaciones, amputaciones de pene y otras, utilizando una técnica personal mediante administración del anestésico por punción intracavernosa en un solo punto del pene. M. Serrano, R. Sáez de Santamaría y José Brotóns fueron fervientes divulgadores de esta peculiar técnica. El futuro de la anestesia local en España estuvo condicionado por las discusiones habidas en la Real Academia de Medicina de Madrid, a lo largo del año 1911, en las que el Luis Guedea fue un tenaz defensor ante la oposición de prestigiosos cirujanos. La proposición de Guedea, de realizar con anestesia local por lo menos el 50% de todas las operaciones efectuadas en su clínica, al igual que venía haciéndose en los grandes centros quirúrgicos alemanes, acabó por imponerse en los quirófanos españoles hasta los años veinte.


Juan de Azúa Suárez (1859-1922). Catedrático de Dermatología de la Facultad de Medicina San Carlos de Madrid utilizó ampliamente la novocaína en cirugía peneana mediante una técnica personal administrando el anestésico por punción intracavernosa en un solo punto del pene
 
En 1900, Francisco Rusca introduce en España la raquianestesia en el Hospital Sagrado Corazón de Barcelona. A lo largo de este mismo año y del siguiente Manuel Barragán en Madrid, José Spreáfico en Almería, L. Colomer y A. Bellver en Valencia, Patricio Borobio y Ricardo Lozano en Zaragoza, entre otros, usaron la raquicocainización en distintas operaciones urológicas incluso en nefrectomías y nefropexias. Muy pronto disminuye el número de ensayos debido a los efectos secundarios de la cocaína. En España, como en los demás países, la raquicocainización acaba siendo abandonada; solamente defendida por algunos entusiastas como Lozano.

Ricardo Lozano Monzón (1872-1932). Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Zaragoza fue un gran defensor de la raquicocainización para anestesia, empleándola en distintas operaciones urológicas, incluso en cirugía renal
 
Publicación La raquicocainización en la litolapaxia de Ricardo Lozano Monzón publicado en 1902 en la Revista de Medicina y Cirugía Prácticas
 
La introducción de nuevos agentes anestésicos, como la estovaína y sobre todo la novocaína, menos tóxicas e igualmente eficaces que la cocaína, harán de nuevo resurgir la anestesia lumbar. En 1913, Mariano Gómez Ulla incorpora la anestesia intradural en el Hospital Militar de Carabanchel en Madrid, donde formaría una de las más importantes escuelas de raquianestesia en España; de la que destacaron Florencio Herrer, Leandro Martín e Iñigo Nougués, que hacen referencia de su uso en importantes operaciones urológicas. José María Bartrina, catedrático de la Facultad de Medicina de Barcelona, publica en 1914 una importante serie de 750 anestesias lumbares realizadas para cirugía urológica, predominando las intervenciones endoscópicas. Otro grupo español con especial interés por la raquianestesia lumbar fue el encabezado por Vicente Sagarra en Valladolid, que en 1915 comunica 163 casos de su propia experiencia y la de sus discípulos, y de este grupo surgirán varias tesis doctorales sobre el tema como la de Mezquita Moreno en 1912, Gavilán Bofill en 1914 y Macías de Torres en 1916. En Pontevedra, destaca el trabajo de Enrique Marescot que en 1925 publica su experiencia con mil raquianestesias lumbares, de la que muchas intervenciones eran urológicas.

José María Bartrina Thomás (1887-1950). Catedrático de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Barcelona que en 1914 publica una importante serie de 750 raquianestesias lumbares realizadas para cirugía urológica, predominando las intervenciones endoscópicas
 
Enrique Marescot Iglesias (1880-1962). Cirujano con ejercicio en Pontevedra que en 1925 publica su experiencia con 1000 raquianestesias lumbares realizadas, de la que muchas intervenciones eran urológicas
 
Durante la segunda y tercera décadas del siglo XX, la raquianestesia queda consolidada en la mayoría de los hospitales que practican cirugía urológica. En este periodo de tiempo, la anestesia raquídea fue motivo de frecuentes debates en comunicaciones presentadas en Academias y en Congresos médicos, así como en publicaciones de revistas y proyectos de tesis doctorales. En el III Congreso de la Asociación Internacional de Urología, celebrado en Berlín en 1914, se recogen distintos trabajos de destacados cirujanos europeos que se muestran decididamente a favor de la raquianestesia en Urología. A estas conclusiones se llega también en la Reunión de la Asociación Francesa de Urología en 1921, en el VII Congreso de la Asociación Alemana de Urología celebrada en Viena en 1926, y en el Congreso Francés de Cirugía de 1928.

En España, durante el transcurso del I Congreso Nacional de Medicina, celebrado en Madrid en 1919, se muestran favorables a la raquianestesia para intervenciones urológicas Vicente Compañ, Mariano Gómez Ulla y Gabriel Estapé. También favorable a esta técnica anestésica se muestra Rafael Mollá en su comunicación a la Academia Nacional de Medicina de Madrid en 1920. La defiende también Amalio Roldán en el IV Congreso de la Asociación Española de Urología y, más tarde, Salvador Pascual en el V Congreso. M. Álvarez Ipenza era también partidario de esta técnica, de la cual aportó una notable experiencia.

Rafael Mollá y Rodrigo (1862-1930). Catedrático de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina San Carlos de Madrid que se muestra favorable en 1920 a la raquianestesia para cirugía urológica en una comunicación presentada a la Academia Nacional de Medicina de Madrid
 
La anestesia epidural a través del hiato sacro fue primeramente experimentada por el urólogo francés Fernand Cathelin en 1901. En España, Salvador Gil Vernet, catedrático de Anatomía de la Facultad de Medicina de Barcelona, publica en 1917 su experiencia con la técnica utilizada en 27 pacientes, y en 1918 presenta su tesis doctoral sobre el mismo tema con lo que contribuyó enormemente a su difusión. P. Imbert, en una publicación de 1917, aboga por la anestesia locorregional en la cirugía urológica, aunque con reservas, considerando que la anestesia epidural sacra, según la técnica propuesta por Gil Vernet, posiblemente sea la más indicada para pacientes urológicos, a la vez que rechaza la utilización de los agentes anestésicos inhalatorios. Este proceder es compartido también por Eduardo Perearnau y Vicente Compañ. En 1924 Pedro Cifuentes advierte sobre los posibles efectos adversos de los anestésicos generales sobre la función renal, más con el cloroformo que con el éter, recomendando la raquianestesias bajas en procedimientos urológicos, a excepción de la cirugía renal, consideración a la que llega basado en una experiencia de unos 400 casos con raquianestesia. En 1920, Ponce de León Alberdi, aunque con algunas reservas, recomendaba también la raquianestesia.

Salvador Gil Vernet (1892-1987). Catedrático de Anatomía de la Facultad de Medicina de Barcelona que fue el introductor en España de la anestesia epidural a través del hiato sacro, técnica propuesta por el urólogo francés Fernand Cathelin, y que fue tema de su tesis doctoral presentada en 1918
 
Publicación La anestesia extradural: Nueva técnica de Salvador Gil Vernet publicada en 1917
 
Pedro Cifuentes Díaz (1880-1960). Jefe del Servicio de Urología del Hospital de la Princesa de Madrid que en una publicación de 1924 advierte sobre los posibles efectos adversos de los anestésicos generales sobre la función renal, recomendando la raquianestesias bajas en procedimientos urológicos, a excepción de la cirugía renal
 
Benigno Oreja, en 1928, refiere que en 160 prostatectomías practicadas utilizó raquianestesia con estovaína, con mal resultado en 15 casos y un éxitus. En sus últimas 230 prostatectomías suprapúbicas decía haber empleado una combinación de un anestésico local (novocaína o tutocaína) con un anestésico general (somnoformo). En las primeras prostatectomías perineales usó el cloroformo, pero después se decantó por la raquianestesia y la epidural sacra. En 1929, Julio Picatoste recomendaba la anestesia raquídea en todo tipo de operaciones urológicas infraumbilicales. En 1931, Manuel González Ralero, profesor de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid, la indicaba en todos los enfermos urológicos adultos y la consideraba muy superior a la anestesia general. Joaquín Páez la usó incluso para nefrectomías por cáncer renal que fueron realizadas en el Hospital Central de la Cruz Roja de San José y Santa Adela de Madrid en los años 1934 y 1935.

Isidro Sánchez Covisa, jefe del Servicio de Urología del Hospital Provincial de Madrid, uno de los servicios más activos y prestigiosos de España, en su boletín estadístico correspondiente al curso 1934/1935, de un total de 169 operaciones urológicas se usó como anestésico el cloroformo en 1 caso, éter en 65, avertina rectal en 14, evipán sódico en 4, raquianestesia en 85 y anestesia local en 18 casos. Esta estadística está en consonancia de otras publicadas anteriormente por el mismo Sánchez Covisa y otros miembros de su Servicio que, en una selección de 84 casos clínicos publicados, utilizaron el éter en 59, raquianestesia en 14, cloroformo en 8 y anestesia local en 3. Otra estadística, del mismo grupo del Hospital Provincial de Madrid, señalaba que en 243 casos de prostatectomías practicadas se había usado el cloroformo en 30 pacientes, éter en 125, raquianestesia en 44 y epidural sacra en 43. En algunas ocasiones usaron el somnifeno solo o asociado a otras técnicas anestésicas. Por tanto, es notoria la predilección por el éter y la raquianestesia en las cirugías realizadas en este hospital madrileño.

Isidro Sánchez Covisa (1879-1944). Jefe del Servicio de Urología del Hospital Provincial de Madrid que publica una amplia serie de intervenciones urológicas, en el primer cuarto del siglo XX, con el uso de varios agentes anestésicos mostrando predilección por el éter y la raquianestesia
 
Enrique Alcina Quesada, catedrático de Patología Quirúrgica de la Universidad de Cádiz, y su hijo Enrique Alcina Laínez presentan una comunicación al IV Congreso Hispano-Portugués de Urología, celebrado en Cádiz en 1935, donde muestran su preferencia por la anestesia local con novocaína y tutocaína y, en los casos que esté contraindicada, se inclinan por la raquianestesia aunque con bastantes reservas. Desde 1934 utilizan evipán sódico por vía endovenosa, mostrándose satisfechos con este nuevo anestésico después de una experiencia inicial de 50 casos. El evipán se utilizó por vez primera en España en 1933 por Julio Picatoste y Enrique Pérez Castro, en la Casa de Salud de Valdecilla de Santander, precisamente en 12 enfermos con padecimientos urológicos. En 1934, Pérez Castro elige este agente anestésico como tema de su tesis doctoral, recibiendo en 1940 el premio de la Academia Nacional de Medicina por la memoria presentada sobre anestesia intravenosa. Pedro Cifuentes también ensaya este anestésico durante el año 1934.

Enrique Pérez Castro (1908-1980). Jefe del Servicio de Urología del Hospital Provincial de Madrid que utilizó el evipán endovenoso por vez primera en España en 1933 junto a Julio Picatoste
 
Tesis doctoral La anestesia con evipán sódico en Urología presentada por Enrique Pérez Castro en 1934
 
La anestesia tópica de la uretra fue bastante empleada en Urología, llegando a diseñarse jeringas especiales para su administración. Otras técnicas, como la raquianestesia y la anestesia general, también fueron empleadas en estos casos. Respecto a las exploraciones urológicas, Isidro Sánchez Covisa en 1925, y Narciso Serrallach Mauri y Francisco Serrallach Juliá en 1929, utilizaron excepcionalmente la anestesia tópica de la uretra con novocaína. Massa recomendaba la inyección de percaína para anestesiar la mucosa uretral. Para intervenciones sobre el pene se utilizaron todo tipo de técnicas anestésicas, especialmente los bloqueos locorregionales de infiltración y conducción, la regional endovenosa, la tópica y la regional intracavernosa.

En 1921, el cirujano español Fidel Pagés desarrolla un nuevo método de anestesia epidural introduciendo la aguja en el canal espinal a nivel lumbar o torácico, y posteriormente publica su experiencia con 43 pacientes, pero no tuvo la aceptación inicial por los cirujanos españoles. El italiano Achille Dogliotti comunica este mismo método en 1931, sin mencionar el trabajo previo de Pagés, y difunde sus experiencias en revistas médicas prestigiosas, con lo consigue ser reconocido injustamente como pionero de esta técnica a nivel mundial. A partir de entonces, fue pronto considerada como una técnica anestésica muy idónea para la cirugía urológica y, así, fue adoptada en numerosas clínicas urológicas de Europa y América. En España no fue reconocida hasta bien avanzada las década de los treinta del siglo XX, en que fue usada por los urólogos catalanes C. Oller, C. Sobregrau y V. Compañ, y más tarde por los urólogos madrileños Alfonso y Emilio de la Peña con notable éxito, llegando a alcanzar una cifra de 730 anestesias epidurales realizadas en 1950.

Alfonso de la Peña Pineda (1904-1971). Jefe del Servicio de Urología del Hospital Clínico de Madrid y Catedrático de Urología de la Universidad Complutense de Madrid que en 1950 publica su experiencia en 730 intervenciones urológicas con anestesia epidural
 
La litiasis vesical seguía siendo una afección urológica frecuente en los niños. En España, durante la segunda mitad del siglo XIX, se publicaron casos de talla vesical practicadas en edad pediátrica por Francisco Cortejarena, Enrique Suender, Federico Rubio, Juan Creus y José Ribera. Creus introdujo en 1874 una nueva técnica de talla perineal lateralizada, que fue abandonada por casi todos los cirujanos a excepción Cortejarena. A partir de 1900, comienzan a publicarse en España casos de talla vesical suprapúbica en niños como los de Carlos Negrete, Rafael Mollá, José Ribera, Ángel Pulido Martín y otros que, por su mejores resultados, van postergando a la talla perineal. Por entonces, con frecuencia se utilizaba el cloroformo como agente anestésico pero que no estaba exento de complicaciones graves como demuestran los dos casos de fallecimiento reportados por Cortejarena en 1874.

Francisco de Cortejarena y Aldebó (1835-1919). Catedrático de Obstetricia, Ginecología y Enfermedades de los Niños de la Facultad de Medicina San Carlos de Madrid realizó varias operaciones de talla perineal lateralizada en niños con litiasis vesical, a finales del siglo XIX, utilizando cloroformo con graves complicaciones en algunos casos
 
José Ribera y Sans (1852-1912). Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Madrid y cirujano en el Hospital Infantil de Niño Jesús de Madrid que realizó diversas intervenciones urológicas en niños utilizando fundamentalmente el cloroformo como anestésico
 
En las primeras décadas del siglo XX, Carlos Negrete, Pedro Cifuentes y Manuel Serés practicaron pielotomías y nefrectomías en niños por cálculos renales, Castro y R. Resa intervienen niños con sarcoma de próstata, Pablo Lozano opera un sarcoma de testículo, y T. González Corominas e Isidro Sánchez Covisa intervienen a niños con tumores renales. Los anestésicos usados en estas operaciones fueron el cloroformo, en la mayoría de los casos, y ocasionalmente el éter, del que eran partidarios Sánchez Covisa y Recasens. Fueron referidas complicaciones graves y, en algunos casos, seguidas del fallecimiento del niño. En las primeras décadas del siglo XX, M. Torelló y E. Roviralta defendieron la anestesia con avertina rectal, y para niños recién nacidos la pequeña borrachera con coñac o güisqui. Otros cirujanos, como R. Vara, usaron con éxito la raquianestesia en los niños.

En conclusión, el cloroformo fue el anestésico principal empleado en España durante el siglo XIX, seguido de la incipiente anestesia local con cocaína, aunque muchas operaciones seguían siendo realizadas con los pacientes despiertos o semianestesiados. A principio del siglo XX el cloroformo es sustituido por el éter, uno de los anestésicos más usados en las clínicas urológicas, tan sólo desplazado con el advenimiento de la raquianestesia, que también tuvo una fuerte implantación en la cirugía urológica, lo mismo que ocurrió con la anestesia local. La avertina rectal y el evipán sódico endovenoso también tuvieron aceptación por muchos urólogos, pero no más allá de los años cincuenta donde se va a producir una profunda transformación con la llegada a España de los nuevos agentes anestésicos. Los urólogos españoles no supieron valorar inicialmente la importancia de la anestesia epidural, propuesta por Fidel Pagés, pero acabaron aceptándola a partir de la cuarta década del pasado siglo.