martes, 8 de abril de 2014

11 Meeting de la European Association of Urology, Sección de Urología Oncológica (ESOU). Praga del 17 al 19 de enero de 2014

Los pasados días 17 al 19 de enero de 2014 se celebró en Praga el 11º Meeting Anual de la Sección de Oncología (ESOU) de la Asociación Europea de Urología, con sede en el Hilton Prague y asistencia de más de 800 congresistas provenientes de varios países. La organización estuvo a cargo del Prof. Maurizio Brausi (Modena, IT), responsable de la ESOU, y el Prof. Marek Babjuk (Praga, CH) como presidente de la organización local. En la reunión se abordaron distintos aspectos sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer renal, prostático, vesical, testicular y de pene. También se celebró una nueva sesión STEPS, en la que participaron 15 jóvenes urólogos, desarrollándose una Mesa sobre cáncer de próstata dirigida por L. Klotz (Toronto, CA), una sobre cáncer de vejiga dirigida por A. Stenzl (Tübingen, AL) y otra sobre cáncer de riñón dirigida por P. Mulders (Nijmegen, HO).
 
Hilton Prague. Sede del Meeting
Cáncer de próstata
La AUA ha actualizado recientemente la guía para el cribado del cáncer prostático recomendando no realizar PSA en varones mayores de 70 años o con una expectativa de vida inferior a 10-15 años, ya que no parece tener costo-efectividad. Sin embargo, algunos estudios revelan que el factor más determinante para tomar esta decisión no es la edad sino la comorbilidad del paciente. Por tanto, junto a la edad debe ser considerada la comorbilidad usando escalas validadas como la de Charlson, que ya ha sido testada en algunos estudios mostrando un alto valor predictivo.
 
Se han ensayado muchos marcadores y estudios por imagen para el diagnóstico del carcinoma de próstata, pero ninguno es definitivo para uso clínico rutinario. Además se han propuesto nomogramas, tablas y calculadores de riesgo para facilitar el proceso de diagnóstico y subsiguiente tratamiento, pero tampoco han encontrado la aceptación universal. El PSA total es el marcador más usado actualmente pero está lejos de ser perfecto, sobre todo para el rango de 2 a 10 ng/dl. Se han estudiado otros marcadores como el bPSA, p2PSA y proPSA, siendo valorado el potencial clínico de éste último. Un índice (PHI) basado en un algoritmo matemático incorporando al [-2]proPSA, tPSA y fPSA ha sido propuesto para pacientes con rango de PSA total entre 2 y 10. El PCA3 también ha tenido buenos resultados. Los nomogramas basados en PCA3 y PHI han mostrado una prometedora ayuda para decidir la necesidad de biopsia, pero todavía su uso es limitado.
 
Aspecto general de la sala de conferencias del Hilton Prague
Los marcadores tisulares pueden ser también importantes para estratificar a los pacientes y personalizar la terapia. El más conocido es la fusión TMPRSS:ERG, que es detectado hasta en el 50% de los especímenes del tumor. Aunque no hay acuerdo del valor pronóstico de este marcador, es conocido que está relacionado con la migración e invasión de las células tumorales. Otros marcadores que han sido estudiados son el PTEN supresor-tumoral, AR tisular, miRNA específico y el análisis proteómico, pero son necesarios más ensayos antes de situar su verdadero rol en la clínica.
Todavía se discute cuál exploración por imagen es mejor para detección precoz del tumor. La ecografía transrectal es la más comúnmente usada como guía durante la biopsia de próstata, pero está lejos de poder detectar todos los tumores existentes. La adición de contraste no parece mejorar los resultados. La elastografía en tiempo real muestra una mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo que la ecografía transrectal convencional. El histoscanning parece prometedor, pero son precisos más estudios para su validación. La RMN multiparamétrica ha sido útil para reducir el número de biopsias en pacientes con PSA inferior a 10 ng/dl y tacto rectal normal, y es considerada el método más preciso para guiar la biopsia prostática en el momento actual. Con esta técnica parecen ser necesarios menor número de cilindros, se consiguen muestras más representativas para diagnóstico y disminuye la posibilidad de cáncer clínicamente insignificante. Asimismo parece que el uso conjunto de RMN y ecografía transrectal ha podido mejorar la sensibilidad y especifidad para diagnóstico del tumor, y pueden ser una técnica de futuro, particularmente si van aumentando las indicaciones para vigilancia activa y terapia focal.
 
Plaza de la Ciudad Vieja. Praga
En la literatura se refleja una detección de cáncer en el 23 al 53% de las biopsias realizadas, lo que refleja el diferente criterio seguido respecto a la técnica, número de cilindros, dirección de la guja y guía por imagen. Las biopsias de 12 cilindros con una longitud de 22 mm parecen aumentar de forma significativa la detección de tumores. Las complicaciones por biopsia son infrecuentes (un 2,7%), y la profilaxis con fluoroquinolonas evitan la infección de forma significativa.
 
De acuerdo a las guías de la EAU, la terapia focal es prometedora pero aún está sujeta a investigación. La vigilancia activa es una alternativa clara al tratamiento activo del cáncer de próstata de bajo riesgo, pero no hay datos a largo plazo que por ahora puedan avalar los resultados obtenidos en estudios a corto plazo. Por otra parte, factores como la cancerofobia, la necesidad de monitorización de PSA y de realización de biopsias así como el riesgo existente de subestadiaje en la biopsia, son argumentos en favor del tratamiento activo.
 
Un 30-40% de los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata son localmente avanzados (cT3). Estos pacientes han sido tratados, de forma estándar, con RT externa conjuntamente con BAC, modalidad sugerida en la mayoría de guías clínicas. Son necesarias altas dosis de irradiación para conseguir buenos resultados. Una dosis de 74 Gy es el mínimo recomendado. Otras modalidades de irradiación son la IMRT-IGRT, RT externa hipofraccionada en condiciones estereotácticas, apoyo con protones y braquiterapia de baja o alta tasa. El BAC asociado a RT proporciona reducción de carga tumoral, inducción de apoptosis y aumento de radiosensibilidad así como reducción del riesgo de diseminación a distancia. Según el metanálisis realizado por Bria et al, La RT combinada con BAC, respecto a RT sola, reduce el riesgo de mortalidad cáncer específica (-24%), recidiva bioquímica (-24%), recidiva local (-36%), progresión clínica (-19%), y metástasis a distancia (-28%). Sin embargo, la mayoría de los estudios utilizaban dosis bajas de irradiación (inferiores a 70 Gy). Nuevos estudios son necesarios para reevaluar los resultados. Por otra parte, queda por definir la necesidad e indicaciones de irradiar la pelvis entera. Queda también por determinar el rol de la prostatectomía radical vs RT externa en este tipo de tumores de alto riesgo, pero aún no hay estudios suficientes para validar esta información.
 
Puente Carlos IV sobre el río Moldava. Praga
La hormonoterapia (BAC) es el tratamiento estándar en el cáncer de próstata con metástasis óseas. Se plantea el potencial beneficioso de la prostatectomía radical citorreductora después de BAC neoadyuvante para estos pacientes. Con ello se podría conseguir la eliminación de clones celulares intraprostáticos resistentes a la castración y/o radioterapia, la prevención de progresión local y sus complicaciones, y también aumentar el tiempo libre de enfermedad y la supervivencia global. Además podría ser el primer paso de una terapia multimodal. En el estudio de A. Heidenreich, esta modalidad terapéutica consigue una mayor esperanza de vida (7 años) respecto al grupo control (BAC solo), reduciendo el riesgo de recurrencia local y complicaciones locales. Esta terapia podría ser considerada dentro del arsenal terapéutico de pacientes con tumor prostático en tres situaciones principales: metástasis óseas mínimas, adenopatías ganglionares y tumores localmente avanzados resistentes a la castración.
Los estudios realizados demuestran que la terapia hormonal intermitente es superponible a la continua, y algunos piensan que debería ser el tratamiento estándar. Para otros, la terapia intermitente no debe ser considerada una alternativa a la continua sino más bien a la vigilancia activa en pacientes con tumor de próstata de carga tumoral baja o moderada. La terapia intermitente no parece ser válida para todos los pacientes, ya que en aquellos con carga tumoral alta se deben tratar con terapia continua. La terapia intermitente parece ser tan efectiva como la continua, pero con mejor tolerancia. No hay todavía suficiente información para saber si la terapia intermitente consigue reducir las complicaciones tardías de la terapia continua. También son precisos más análisis comparativos en calidad de vida en pacientes con estos tratamientos.
 
Reloj astronómico en la Torre del Ayuntamiento Viejo. Praga
Cáncer de vejiga
Con la luz convencional pueden pasar desapercibidos hasta un 40-50% en pacientes con lesiones vesicales múltiples. La RTU completa se considera un factor independiente para reducir tasas de recurrencia y de progresión a tumores músculoinvasivos. En tumores múltiples, la guía de la EAU  aconseja una reRTU con el inconveniente de un nuevo ingreso y una nueva anestesia. La cistoscopia fluorescente (PDD) con luz azul y HAL ha mostrado un gran potencial en la detección de tumores ocultos a luz convencional. Esto es más significativo en caso de CIS. Con esta técnica ha sido posible mejorar los resultados terapéuticos, con menor número de recidivas, pero realmente condiciona pocos cambios en las decisiones terapéuticas. La PDD es una técnica costosa y está pendiente de valorar su verdadero coste-efectividad. Otro avance ha sido la incorporación de la imagen de banda corta (NBI) que permite identificar con mayor precisión las lesiones vesicales, de fácil aplicación, pero que precisa de más estudios. Más innovadoras son la tomografía óptica de cohesión y la endomicroscopía confocal por láser pero aún no han sido suficientemente testadas.
 
Hilera de casas en la Plaza de la Ciudad Vieja. Praga
La guía de la AEU aconseja para tumores no músculoinvasivos de riesgo intermedio la instilación inmediata de un citostático seguido de ciclos con citostáticos o mantenimiento con BCG. Se deben valorar eficacia y tolerancia. Estudios han mostrado una tasa de recurrencia y progresión muy inferior en los tratados con BCG respecto a los tratados con MMC. El problema de la BCG es que está relacionada con toxicidad local y sistémica más severa. Para disminuir los efectos secundarios se ha recomendado reducir un tercio la dosis de BCG, consiguiendo similares resultados y menor toxicidad. La BCG es más efectiva en casos con CIS concomitante y en tumores T1G2 con perfil de riesgo (superior a 3 cm, más de 3 tumores, 2 o más recurrencias previas), pero en otros casos su ventaja es cuestionable respecto a MMC. En tumores de riesgo intermedio, la posibilidad de progresión a 1 año sólo es del 1% por lo que la MMC parece más razonable como primera línea de tratamiento dejando a la BCG como segunda línea.
La cistectomía radical es el tratamiento de elección para los tumores músculoinvasivos. Existen alternativas de conservación en pacientes con alto riesgo quirúrgico o con tumores pequeños. La ausencia de tumor residual (pT0) en un 10% en piezas de cistectomía muestran la posibilidad curativa de la RTU en algunos casos de tumores infiltrativos. Se ha propuesto RTU extensa y QT sistémica como una opción conservadora para tumores pequeños, mostrando en estudios supervivencias similares a cistectomía. La adición de RT a cistectomía mejora los resultados de supervivencia, aunque con RT sola hay menor supervivencia respecto a cistectomía. Estudios recientes muestran ventaja de combinar RT y QT (Fluoruracilo+MMC sistémicos) respecto a RT sola, sin que supongan mayores efectos adversos. El riesgo de recidiva local se consigue reducir en un 32%, con una supervivencia a 5 años del 48% con RT+QT comparada con el 35% de RT sola. Mejores resultados pueden esperarse con nuevos agentes quimioterápicos. Aunque se abre la posibilidad de un manejo conservador, quedan pendientes de establecer los criterios por los cuales pueden beneficiarse algunos pacientes.
 
Calle Karlova. Ciudad Vieja. Praga
La cistectomía radical y neovejiga ortotópica en mujeres con tumores vesicales músculoinvasivos ha mostrado a largo plazo seguridad oncológica y eficacia funcional, tanto con enfermedad órgano-confinada como localmente avanzada. La preservación de la inervación mejora la posibilidad de continencia y función sexual. La principal contraindicación para su realización es la existencia de margen positivo en uretra. Otras posibles contraindicaciones son: IR severa (Ccr inferior a 60 ml/min), radioterapia previa a altas dosis, estenosis de uretra complejas, incontinencia severa de origen esfinteriano, esperanza de vida corta y afecciones psiquiátricas que dificultarían la posibilidad de autocateterismos (si fueran precisos por retención crónica de orina). La posibilidad de recidiva en uretra a los 5 años es inferior a 1%. La supervivencia a 5 años, en tumores órgano-confinados está entre 63 y 75% y en localmente avanzados sin adenopatías en un 71%. La continencia diurna se mantiene en un 82-96% de los pacientes y la nocturna en un 57-72%.
El patrón oro del tratamiento de pacientes con tumores músculoinvasivos es la cistectomía radical con linfadenectomía pélvica. Los avances técnicos para la cirugía y cuidados postoperatorios han conseguido reducir drásticamente la morbimortalidad. La derivación con vejiga ortotópica y conservación de los plexos nerviosos es el método elegido en pacientes seleccionados. Sus ventajas son claras: efecto estético y mejor continencia diurna. Sus inconvenientes son que la continencia nocturna solo se consigue en el 70% (en las mejores estadísticas) y la función eréctil solo se conserva en menos de un 50% de los pacientes. Para mejorar estos resultados se han propuesto algunas modificaciones técnicas, entre ellas la preservación de la cápsula prostática. Con esta técnica se mejora la función eréctil y continencia, tanto diurna como nocturna. Sin embargo, la conservación de la próstata supone alguna limitación oncológica. En primer lugar, el carcinoma urotelial es observado hasta el 33-48% de los especímenes de cistoprostatectomía. Otro problema es el carcinoma prostático concomitante, que es observado por encima del 50% de las muestras después de cirugía. Estos hechos delimitan mucho la selección de pacientes a los cuales se puede conservar la próstata, y aún no han sido bien definidos los criterios a seguir.
 
Monumento a Jan Hus en la Plaza de la Ciudad Vieja. Praga
Cáncer de riñón
Los tumores renales tienen aspectos macroscópicos y por imagen que pueden predecir su histopatología. El adenocarcinoma de células claras bien diferenciado suele ser redondeado o esférico y delimitado, no homogéneo, con áreas de alto contenido de contraste en TC, por vascularización patológica, o de bajo contenido de contraste, por necrosis hemorrágica. Los que son pobremente diferenciados, al contrario, no están bien delimitados, presentando cambios necróticos y tumores satélites. El carcinoma cromófobo es homogéneo al TC, redondeado o esférico. El aspecto macroscópico es similar a al carcinoma granular y al oncocitoma. El carcinoma papilar tipo 1 tiene forma característicamente redondeada, frecuentemente con una pseudocápsula, a veces con extensión extrarrenal y tienen una gran fragilidad. En ecografía aparecen como un quiste con contenido hiperdenso. En TC/RMN son redondeados y homogéneos. El oncocitoma aparece en TC de forma redondeada, homogénea y con un área central hiperdensa. El angiomiolipoma aparece típicamente de características hiperecogénicas en ecografía e hipodenso en TC, debido al abundante tejido graso.

La clasificación del grado celular de Fuhrman se aplica solamente al adenocarcinoma de células claras, pero debería ser utilizada para todos los subtipos histológicos. La clasificación de Fuhrman se basa en el grado nuclear (forma y tamaño) y el nucleolo (presencia o ausencia). En la actualidad se propone dividirlo en 2 categorías: bajo grado (grado 1 y 2 antiguo) y alto grado (grado 3 y 4 antiguo). En los carcinomas de células claras, un grado superior a 2 se correlaciona claramente con menor supervivencia en tumores estadío 1. En el carcinoma papilar, la supervivencia está asociada sólo al grado nucleolar. En el carcinoma cromófobo es más difícil de definir los grados, y muchos patólogos suelen evitar su gradación, aunque debería hacerse cuando están presentes áreas anaplásticas o sarcomatoides. En el carcinoma mucinoso tubular y fusiforme es un nuevo subtipo aparecido en la clasificación de la OMS de 2004 que tampoco está gradado, como sucede también con el oncocitoma.
 
Un momento del desarrollo del Meeting en el Hilton Prague
El diagnóstico de tumores renales pequeños incidentales ha aumentado significativamente en los últimos años debido al uso frecuente de exploraciones por imágenes. Con frecuencia esto ocurre en pacientes añosos. La historia natural de estos tumores aún no ha sido completamente establecida porque muchos son intervenidos en el momento del diagnóstico. En algunos estudios se ha observado que, con seguimiento sólo, estos tumores muestran tasas de crecimiento variables con una media de 0.31 cm/año. Aunque deben ser realizados más estudios, estos tumores parecen tener un comportamiento favorable con bajas tasas de crecimiento y limitada tendencia a la progresión.

El tratamiento estándar de los tumores localizados es la cirugía, con resultados excelentes, pero es posible que actualmente se estén sobretratando muchos casos de tumores de pequeño tamaño, sobre todo en pacientes añosos o con baja expectativa de vida. En estos pacientes, y aquellos que rechazan la cirugía, es razonable proponer una vigilancia activa, con cirugía diferida para aquellos que muestren rápido crecimiento. Esto no sería aplicable a pacientes jóvenes y con tumores mayores a 4 cm. La biopsia percutánea por aguja puede ser propuesta para así posibilitar una mejor selección de pacientes para manejo conservador.
 
Casas Danzantes. Praga
Cáncer de testículo

El estadío I es la presentación más frecuente tanto en tumores seminomatosos como no-seminomatosos. La supervivencia a corto plazo es del 100% con terapia adecuada. En caso de recidiva, la administración de QT supone riesgo de enfermedad cardiovascular y cáncer secundario. Esto ha hecho que se prefiera la RT. La vigilancia, para este estadío, evita sobretratamientos en el 85% de pacientes con seminoma y en el 75% con no-seminoma. La identificación de factores de riesgo para recidiva nos serviría para seleccionar aquellos que precisan terapia adyuvante. En los tumores no-seminomatosos existe riesgo alto cuando se observa invasión linfovascular en el tumor primario (50% de riesgo de recidiva). Un ciclo de BEP ha sido la opción preferida para estos pacientes, reduciendo el riesgo de recidiva en un 90%. En tumores seminomatosos, los factores de riesgo reconocidos son la infiltración de la rete testis y un tamaño del tumor primario encima de 4 cm. En este caso, la terapia adyuvante preferible es el carboplatino que consigue reducir el riesgo de recidiva en un 60-70% y con una buena tolerancia.

La base de la cirugía de rescate post-QT de tumores testiculares es la exéresis del tumor residual que contiene teratoma maduro en un 30-40% y cáncer vital en un 10-20% de los pacientes. El tamaño y los hallazgos en el PET son predictores fiables de tumor viable en pacientes con seminoma avanzado. En este caso, la cirugía está indicada solamente si la masa residual es superior a 3 cm y con positividad de FDG-PET practicado a las 4-6 semanas de finalizada la QT. En caso de tumores no-seminomatosos no existen factores predictores tan fiables, y por tanto debería ser practicada cirugía en todos aquellos pacientes con masas residuales, independientemente de su tamaño, dentro de las 4-6 semanas de finalizada la QT. Dependiendo del tamaño del tumor residual, se elegirá el tipo de abordaje quirúrgico. La incisión media abdominal es la preferida para la mayoría de los casos, aunque algunos precisarán de abordajes especiales. Se consideran casos complejos para la cirugía aquellos que reciben más tratamientos que QT, cuando ya se ha realizado cirugías previas o cuando falla la QT manteniéndose los marcadores elevados. Además son casos complejos aquellos con tumores residuales de gran tamaño, presencia de metástasis retrocural, invasión del duodeno, envolvimiento circular del tumor en los grandes vasos y trombosis tumoral extensa en vena cava inferior. En centros especializados, la mayoría de estos tumores pueden ser completamente resecados, siguiendo la técnica descrita por Donohue, con aceptables tasas de morbilidad y supervivencia. En estos casos, existe una alta probabilidad de requerir nefrectomías (3.1%), resección de uréter (0.6%), de duodeno (2.3%) y colon, de vena cava o aorta y cirugía vascular reconstructiva (7.5%). Paradójicamente, la presencia de fibrosis/necrosis se relaciona más con complicaciones quirúrgicas que cuando existe teratoma o tumor viable. Las masas residuales de tumores seminotamatosos plantean más dificultades de resección que las de tumores no-seminomatosos. Un 8% de los pacientes con tumores no-seminomatosos presentan masas residuales en retroperitoneo y mediastino posterior. El área retrocural es uno de los sitios más frecuentes de recurrencia local (19%), posiblemente por cirugía previa subóptima. El abordaje transdiafragmático es el recomendado para acceder al mediastino posterior y, en combinación con una esternolaparatomía, se puede acceder al mediastino anterior o masas pulmonares. La presencia de trombo tumoral en cava retrohepático o supradiafragmático supone un gran desafío quirúrgico. La técnica es similar a la seguida para la trombectomía en tumores renales.