miércoles, 19 de marzo de 2014

Historia de la Anestesia: La anestesia general inhalatoria


La enfermedad y el dolor han acompañado de siempre al hombre. El control del dolor ha sido un objetivo constante en la historia de la humanidad. A medida que avanzaba el conocimiento iban apareciendo un número creciente de procedimientos quirúrgicos para corregir un mayor número de padecimientos, pero el dolor que experimentaba el enfermo suponía una barrera muchas veces difícil de superar. Se llamó anestesia al conjunto de técnicas encaminadas al control del dolor en pacientes sometidos a cirugía. El término deriva del vocablo griego a aisthesis, definiéndose como la privación total o parcial de la sensibilidad producida por causas patológicas o provocada con finalidad médica.

Las infecciones y el insoportable dolor que tenían que padecer los pacientes tenía estancado el desarrollo de la cirugía. Se puede decir, sin ninguna duda, que el descubrimiento de la anestesia quirúrgica fue uno de los hallazgos más espectaculares y trascendentales en la historia de la medicina en el siglo XIX, después de la famosa demostración de William Morton, el 16 de Octubre de 1846, en el anfiteatro auditorio del Hospital General de Massachusetts de Boston, compitiendo en importancia con las investigaciones definitivas para controlar la infección desarrolladas por el biólogo francés Louis Pasteur y el cirujano inglés Joseph Lister. La introducción de la anestesia logró hacer avanzar espectacularmente la cirugía, y contribuyó taxativamente a mejorar las expectativas de curación de muchas enfermedades y la mejora del bienestar de la humanidad.

Los primeros remedios contra el dolor

Los remedios contra el dolor, de los que se tiene constancia, han sido variados, desde la utilización de diversos productos recogidos de la naturaleza hasta la aplicación de ciertas modalidades técnicas muy rudimentarias.
Planta adormidera que contiene el opio
Los asirios practicaban un método eficaz, aunque no exento de peligro, consistente en comprimir la arteria carótida a nivel del cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la aparición de un estado comatoso lo cual era aprovechado durante la cirugía. Este método fue muy usado en Italia hasta el siglo XVII. En Babilonia, las civilizaciones ribereñas de los ríos Tigris y Éufrates comenzaron a usar narcóticos vegetales, como la adormidera, la mandrágora y el cannabis indica. El substrato activo de la primera sería el opio y de la tercera el hachís. Los antiguos egipcios utilizaban estos productos naturales con distintos fines. Los indígenas americanos consumían hojas de coca para combatir el dolor. El cáñamo (marihuana) también llegó a ser muy utilizado como analgésico en distintas culturas.

Las bebidas alcohólicas fueron ampliamente utilizadas en la antigüedad para la analgesia durante los procedimientos quirúrgicos. Los habitantes de las riberas del Ganges usaban el vino, que en China mezclaban con hachís. Además, los chinos avanzaron en el terreno de la acupuntura aliviando el dolor con agujas. El opio también se mezclaba con el vino para conseguir un mayor efecto analgésico.

En la medicina clásica greco-romana se concebía la cirugía desde un punto de vista práctico, en donde el cirujano tenía el deber de abstraerse del sufrimiento que el enfermo experimentaba por el dolor. El médico romano Celso afirmaba que el cirujano “debía tener mano firme, no vacilar nunca, siendo tan diestra la izquierda como la derecha, vista aguda y clara, aspecto tranquilo y compasivo, ya que desea curar a quienes trata y, a la vez, no permitir que sus gritos le hagan apresurarse más de lo que requieren las circunstancias, ni cortar menos de lo necesario. No debe permitir que las muestras de dolor del paciente causen la menor mella en él ni en lo que hace”. Durante este período ya comenzaron a utilizarse las llamadas esponjas soporíferas para combatir el dolor, hechas a base de una combinación de opio, mandrágora y beleño.

Durante la Edad Media, en Europa, los monjes cultivaban todo tipo de plantas medicinales al lado de los monasterios. El fraile y médico del siglo XIII, Teodorico de Lucca, hacía una mezcla de opio, beleño, mandrágora y mora verde que, a modo de esponja empapada, era aplicada a la nariz del paciente para sedarlo antes de iniciar el procedimiento quirúrgico. El uso de la esponja soporífera acabó siendo restringido por la propia Iglesia en el siglo XV, ya que se le relacionaba con prácticas ocultistas. Entonces, el vino suplió y relegó en el mundo cristiano como analgésico al opio, al contrario que entre los musulmanes en el que se recomendaba de forma insistente la utilización del opio, siendo exaltadas sus virtudes por Avicena. Paracelso, en el siglo XVI, mezcló ácido sulfúrico con alcohol caliente, resultando éter sulfúrico, y pudo comprobar sus propiedades de producir un profundo sueño a las gallinas que se lo aplicaba. No obstante, el alquimista suizo fue incapaz de extraer y analizar las últimas consecuencias de este hallazgo, retrasando el nacimiento de la anestesia para unos tres siglos más tarde.
 
Anestesia general inhalatoria
La anestesia, como verdadera ciencia, realmente se inició con los adelantos que se produjeron con la química en Europa durante el siglo XVIII, especialmente con el descubrimiento de algunos gases en estado puro. En Inglaterra, Joseph Priestley descubrió el oxígeno en 1771 y un año después el óxido nitroso. Joseph Black identificó el hidrógeno en 1751, y el dióxido de carbono en 1782. Igualmente interesante fue el descubrimiento del nitrógeno por Daniel Rutherford en 1772.

Humphry Davy (1778-1829). Químico británico que realizó
los primeros ensayos con el óxido nitroso en 1795


Publicación Researches, chemical and philosophical chiefly concerning nitrous oxide
de Humphry Davy (Londres, 1800)


Efectos del óxido nitroso o gas hilarante (Londres, lámina de 1830)
A raíz de estos descubrimientos se fundó en 1789 el Pneumatic Medical Institution de Clifton en Inglaterra, dirigido por el doctor Thomas Beddoes. En 1799 se hizo cargo de éste Humphry Davy que describió claramente los efectos del óxido nitroso. En 1795, con 17 años de edad, él mismo inhaló este gas notando mareos, relajación muscular, audición más aguda y una gran sensación de alegría que llegaba a provocar la risa (por lo que también se le ha denominado gas hilarante). En 1799 publica el artículo “Researches, chemical and philosophical; chiefly concerning nitrous oxide...and its respiration”, donde sugiere la utilidad del óxido nitroso como agente anestésico al comprobar como mitigaba el dolor experimentado por una afección dental que padecía. No obstante, el uso del gas se circunscribió al mundo del espectáculo, por la hilaridad que provocaba, moda que era apreciada en algunos sectores frívolos de la sociedad, y ello condujo a su desprecio por la clase médica. Más tarde Michael Faraday, alumno de Davy, publicó en 1818, que “si se inhala la mezcla de vapores de éter con aire común se producían efectos similares a los observados por el óxido nitroso”. Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro de la anestesia aunque, como ya le ocurriera a Paracelso, no supieron realmente darse cuenta de la trascendencia del descubrimiento.
Los efectos del opio eran inconstantes, dependiendo del origen de la planta. Friedrich W. Sertürner, farmacéutico de Westfalia (Alemania), dedujo que todos estos productos tenían un substrato común. En 1806, al tratar el opio con amoniaco observó unos cristales blancos, que purificó con ácido sulfúrico y alcohol. Al observar que los residuos producían sueño en los animales lo denominó morfium (morfina) en honor Morfeo, dios griego del sueño. Se administró a sí mismo la morfina, durante una afección dental que padecía, apreciando una considerable disminución del dolor. Sertürner con este descubrimiento abrió un nuevo campo a la investigación, el de los principios activos contenidos en las plantas. A partir de aquí, en poco tiempo, se desentrañaron los misterios del beleño, la mandrágora, la belladona, etc. para dejar de ser consideradas hierbas mágicas y surtir a la medicina de una serie de productos alcaloides como la atropina, la mandragorina, la hyoisciamina o la escopolamina.



A principios del siglo XIX existía un ambiente propicio para el desarrollo de la anestesia. Por un lado, la química, la biología y la fisiología ofrecían cada día nuevos hallazgos. Por otro, los médicos y los cirujanos de las nuevas generaciones eran más sensibles ante los sufrimientos de los enfermos. Bien es cierto que aún se seguía manteniendo que la práctica de la cirugía precisaba de falta de compasión ante el sufrimiento del paciente. Pero esto era un lastre para el avance de la cirugía.
Algunos cirujanos, como William Cheselden, no conseguían conciliar el sueño el día previo de una operación y procuraba abreviar todo lo que podía el tiempo quirúrgico. John Hunter, conmovido por la brutalidad de las intervenciones sin anestesia, afirmaba que “la operación quirúrgica es una confesión muda de la impotencia del cirujano”. Los ayudantes debían sujetar firmemente a los pacientes, teniendo que soportar impávidos sus desgarradoras lamentaciones. A Alfred Velpeau, el célebre cirujano francés, se le suicidó una joven ante el temor de ser operada. Pero no sólo los médicos famosos rechazaban este estado de cosas. Así, el cirujano inglés Henry H. Hickman sufría ante el desconsuelo de sus pacientes, y no compartía que “el cirujano debe ser insensible” como le enseñaban en Edimburgo mientras presenciaba las operaciones. Influido por el ambiente, en 1824 Hickman experimentó con el gas carbónico en animales (perros y ratas), a los cuales disecó distintas partes del cuerpo sin que dieran muestras de dolor. Al no reproducir estos resultados con seres humanos su hallazgo no fue valorado en toda su dimensión por sus contemporáneos.
  
Crawford W. Long (1815-1878). Médico norteamericano que usó éter con
éxito por primera vez en 1842 pero no publicitó a tiempo sus experiencias
Crawford W. Long, médico rural en Jefferson (Georgia, EEUU), haciendo inhalar éter a un paciente con dos tumores en la nuca, lo operó exitosamente el 30 de marzo de 1842. Publicó su experiencia en diciembre de 1849, después de la publicación de Morton, por lo que perdió la oportunidad de ser reconocido oficialmente como el introductor de la anestésica etérica. Igualmente le pasó a E. R. Smilie, quien en la primavera de 1844 utilizó con éxito una mezcla de opio y éter para el drenaje de un absceso, no publicitando convenientemente sus resultados.

Horace Wells (1815-1848). Dentista norteamericano que introdujo el óxido nitroso para anestesia en 1844, pero fracasó en su demostración pública en el Hospital General de Massachusetts  
J. Riggs extrae un diente a H. Wells bajo anestesia con óxido nitroso
por G. Colton el 11 de diciembre de 1844 (Hartford, EEUU)
Publicación Nitrous oxide gas, ether and other vapors
de Horace Wells (Hartford, 1847)



Cartel anunciante de exhibición pública con gas hilarante por Gardner Colton
Los medios técnicos estaban ya disponibles. Sólo faltaba para el desarrollo de la anestesia moderna alguien que tuviera la suficiente claridad de ideas para observar los efectos de estas sustancias y que los aplicara para el alivio del dolor. Horace Wells, un dentista de Hartford (Connecticut, EEUU), se merece el honor de ser uno de los pilares de la anestesia. El 10 de diciembre de 1844, mientras presenciaba una exhibición pública con óxido nitroso, a cargo del químico feriante Gardner Q. Colton, para demostrar sus efectos hilarantes, observó como uno de los asistentes que había inhalado el gas, y que al mismo tiempo se había producido una herida por una caída accidental, no sentía dolor alguno. Intrigado y buscando paliar el dolor de los pacientes de su consulta, al día siguiente inhaló el gas con la ayuda de Colton y se dejó extraer un diente por su colega John Riggs sin notar dolor alguno. Asombrado con los resultados publicó inmediatamente el caso. Hasta enero de 1845 lo emplea en unos quince pacientes sometidos a una extracción dentaria con buenos resultados, a excepción de dos que no logró conseguir una anestesia total. No obstante, la demostración pública en el Hospital General de Massachusetts de Boston, el 15 de enero de 1845, resulta un auténtico fracaso, por la indebida aplicación del producto, tachándosele de farsante y con la consiguiente desconsideración por parte de la clase médica.

William T. G. Morton (1819-1868). Dentista norteamericano que primero
demuestra públicamente los buenos resultados con anestesia etérea


John C. Warren (1778–1856). Cirujano norteamericano
que participa en las primeras anestesias etéreas con éxito


Hospital General de Massachusetts de Boston donde se realizan
las primeras anestesias con éter (grabado de 1821)


Primera operación con anestesia etérea realizada por W. Morton y J. Warren
el 16 de octubre de 1846 en el MGH de Boston a un paciente
con tumor submaxilar (daguerrotipo de Southworth&Hawes)


Aparato inhalador de éter diseñado por W. Morton para las primeras anestesias


Pintura de W. Prosperi que inmortaliza la primera cirugía con anestesia etérea
en el MGH de Boston el 16 de octubre de 1846 por W. Morton y J. Warren
 Este fracaso dejó las puertas abiertas a su colega William T. G. Morton, otrora colaborador de Wells, que empieza a investigar con éter en perros, con colaboradores amigos y consigo mismo. Más tarde aplicó el método a un paciente, que hizo inhalar éter, para una extracción dentaria sin que sintiera dolor. De aquí en adelante se dedicó a diseñar un pequeño aparato consistente en una esfera de vidrio con fieltro en su interior y dos orificios: uno superior a través del cual se introducía el éter y uno inferior del cual salía la boquilla que iba a la boca del paciente. Cuando ya estuvo listo, le solicitó autorización al profesor John C. Warren para realizar una demostración en el anfiteatro de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston. Se fijó la fecha para el 16 de octubre de 1846. El paciente, que tenía un enorme tumor de la glándula submaxilar, fue sometido a inhalación del éter sulfúrico por el aparato diseñado por Morton, procediendo a continuación Warren a realizar la incisión y exéresis del tumor. Fue grande la sorpresa por todos al ver que el paciente no se defendió durante la cirugía y que se pudiera terminar el acto quirúrgico sin que hubiera indicios de dolor.

Publicación Remarks on the comparative value of ether and chloroform
de William Morton (Boston, 1850)
Patente de anestesia etérea a favor de W. Morton y C. Jackson
(Oficina de Patentes de EEUU, 17 de noviembre de 1847)

La idea de la utilización de este gas, como instrumento para paliar el dolor, la obtuvo con probabilidad de un profesor de química de la Facultad de Medicina de Boston, Charles T. Jackson, que acabó acusando de plagio a Morton. Jackson reclamaba la patente del descubrimiento, pues alegaba que había sido él quien sugirió a Morton el uso del éter como anestésico. De cualquier forma, no se le puede negar a Morton la demostración con éxito del gas y su posterior publicación y difusión a nivel mundial, que fue muy rápida, teniendo en Estados Unidos y en Europa un éxito fulgurante. La Academia de Medicina de Francia, reconociendo el mérito de ambos investigadores, concedió el Premio Monthyon compartido entre Jackson y Morton.


John Snow (1813-1858). Médico británico considerado
como el primer especialista en Anestesia de la historia
Mascarilla diseñada por J. Snow para inhalación de gases anestésicos
Libro On chloroform and other anaesthetics and their action and administration
de John Snow (Londres, 1858)
John Snow, médico de Edimburgo, puede ser considerado como el primer anestesiólogo del mundo por su dedicación exclusiva a la práctica de la nueva especialidad. A éste se le atribuye el haber descrito los signos clínicos de la profundidad anestésica, datos que plasmó en su monografía On the inhalation of the vapour of ether publicada en 1847. Posteriormente, en 1858 publica su libro On chloroform and other anaesthetics and their action and administration, el cual se convierte en uno de los más relevantes de la época referente a la anestesia y en un clásico de la bibliografía anestesiológica. A lo largo de los años siguientes la cirugía avanzó considerablemente gracias al recurso de la anestesia. Theodor Billroth fue el primer cirujano que intervino con abdomen abierto usando anestesia general, y llegó a convertir a Viena en la capital de la cirugía mundial.

James Y. Simpson (1811- 1870). Ginecólogo escocés que realiza la primera
 anestesia con cloroformo en Edimburgo el 1/2 de noviembre de 1847
Publicación Account of a new anaesthetic agent as substitute for sulphuric ether in surgery and midwifery de James Simpson (Edimburgo, 1847)
Como pasaba el tiempo, se veía la necesidad de buscar otros anestésicos que fueran más seguros y con menos efectos colaterales. La destilación de alcohol, mezclado con cloruro de calcio, desarrollada de forma independiente por Samuel Guthrie, Eugène Soubeiran y Justus von Liebig en 1831, originó el descubrimiento del cloroformo. La introducción de este gas como anestésico fue muy rápida utilizándose, por primera vez, durante un parto el 1 ó 2 de noviembre de 1847 en Edimburgo por el ginecólogo James Y. Simpson, bajo la sugerencia del químico David Waldie. Más tarde presentó un informe favorable a la Sociedad Médico-Quirúrgica de Edimburgo con la administración del cloroformo a 50 pacientes, que fue publicado el día 15 de ese mismo mes con el título Account of a new anaesthetic agent as substitute for sulphuric ether in surgery and midwifery. De paso, Simpson tuvo que luchar contra conservadores y religiosos que estaban a favor del dolor durante el parto como un mandato celestial.
Este gas tenía ciertas ventajas sobre el éter, con olor más agradable y menos efectos secundarios. Tras la euforia por el descubrimiento de los gases anestésicos vino la alarma de las complicaciones. A medida que se fueron empleando, el relato de accidentes mortales puso en evidencia que el nuevo descubrimiento no estaba exento de riesgos y peligros fundamentalmente por su cardio y hepatotoxicidad. Los médicos ingleses inicialmente se inclinaron por el cloroformo aduciendo que era más seguro que el éter. Los primeros casos de muerte reportados por John Snow en 1847, y dos años más tarde por Disray, pusieron en alerta sobre el uso del nuevo anestésico. Sin embargo, la reina Victoria aceptó el uso del cloroformo el 7 de abril de 1853 para el parto de su octavo hijo, siendo atendida por el obstetra James Clark y actuando como anestesista John Snow. Por entonces, seguía la polémica de orden religioso sobre si era lícito o no suprimir los dolores del parto. La reina, ajena a la discusión, permite repetir la misma técnica con motivo del nacimiento de un nuevo hijo en 1857.

A consecuencia de la alta morbimortalidad que se observaba con la administración del cloroformo, se constituyó una comisión en 1864 con el fin de investigar sus efectos y toxicidad. Esto conllevó a que los médicos se inclinaran nuevamente por el éter, olvidando el cloroformo.

Gardner Q. Colton (1814-1898). Químico norteamericano que extendió
el uso de óxido nitroso en la anestesia desde 1863
Instituto Cooper de New York donde G. Colton hacía
sesiones públicas con gas hilarante (óxido nitroso)
Publicación A true history of the discovery of anesthesia
de Gardner Colton (Nueva York, 1896)
Tras el fracaso de Wells en Boston, el óxido nitroso prácticamente cayó en el olvido. Así permaneció hasta 1863 en que el incansable Gardner Colton llevó a cabo en New Haven (Connecticut) una de sus habituales demostraciones con el gas. Una dama allí presente le solicita que le administre óxido nitroso para una extracción dental, a lo que Colton acepta. R. C. Dunham, el dentista que practicó la extracción, quedó tan impresionado por los buenos resultados que comienza a usarlo en su propia práctica. Un año después se asocian con H. J. Smith y los tres fundan la Colton Dental Association en Nueva York. Según revelan las crónicas, en tres semanas extrajeron sin dolor tres mil novecientas veintinueve piezas. En 1877, Colton pudo presentar una estadística de 92.000 pacientes anestesiados con este gas sin ningún accidente mortal, con lo cual en muy poco tiempo el óxido nitroso se convierte en el anestésico de elección para odontología en los Estados Unidos.
La noticia llega a Gran Bretaña, donde el odontólogo Rymer realiza algunas experiencias en el National Dental Hospital pero, aunque los resultados fueron estimulantes, tuvieron poca difusión y la introducción del gas quedó diferida. Una de las dificultades que encontró Rymer fue la de no obtener suficiente suministro de gas. Este problema quedó solucionado por A. W. Sprague de Boston, quien diseña un sistema para producir óxido nitroso calentando nitrato de amonio y, haciendo pasar el gas por frascos lavadores, es almacenado en un pequeño gasómetro para ser usado directamente o almacenado dentro de vejigas para usarlo fuera del consultorio. Este aparato, si bien resultaba costoso, era de fácil manejo y daba buenos resultados.



El extendido uso del óxido nitroso hacia 1868 lleva a la necesidad de contar con algún método simple para su distribución. Los cilindros de aire comprimido ya eran usados desde principios de 1833 por el Cuerpo de Bomberos de Viena; y en 1856 la Medical Pneumatic Apparatus de Londres ya ofrecía óxido nitroso y otros gases en cilindros, pero sin alcanzar gran difusión. La principal dificultad radicaba en alcanzar dentro del cilindro la presión suficiente para conseguir la licuefacción del gas. El uso del gasómetro de Sprague fue abandonado en 1869 al ser sustituido por cilindros. El gas en forma líquida comienza a estar disponible en el mercado estadounidense a partir de 1873.

 
A principios de 1869, Edmund W. Andrews, de Chicago, describe el uso de una mezcla de óxido nitroso y oxígeno. En esta misma época Coleman introduce el uso económico del óxido nitroso por reinhalación, haciendo pasar el aire exhalado a través de cal apagada, este fue el primer uso de la absorción del anhídrido carbónico en anestesia.
 

Regulador portátil para la secuencia óxido nitroso-éter
diseñado por Joseph T. Clover en 1857
Una de las causas contribuyentes a la extensión del uso del óxido nitroso fue el desarrollo de máquinas prácticas para su administración. Joseph T. Clover diseña en 1857 un regulador portátil de éter, ideado ex profeso para la secuencia óxido nitroso-éter, el cual, con algunas modificaciones, es usado durante más de 50 años.
A principio del siglo XX el desarrollo de la aparatología anestesiológica tenía su centro en los Estados Unidos, principalmente durante los primeros 20 años. En 1910 McKeesson perfecciona su válvula mezcladora, y Boothby y Cotton abren las puertas para los modernos aparatos de flujo continuo al introducir los flujómetros de agua. Estos eran algo incómodos y fueron mejorados por J. T. Gwathmey. En 1912 los mismos Boothby y Cotton introducen el uso de válvulas reductoras de presión dentro de la práctica anestesiológica. De esta misma época son los aparatos de Heindbrink y Foregger.


Aparato anestésico con válvulas reductoras de presión
propuesto por Cotton y Boothby en 1912
Este desarrollo despierta el interés de Boyle en Gran Bretaña, quien diseña su primer aparato en 1917, el cual, sometido a una continua serie de modificaciones, se convierte en el más popular en las Islas Británicas. En 1928, aparece el aparato de Magill que tiene como avance la incorporación de los flowmeter secos de Gorman. Éstos fueron sustituidos en 1937 por los rotámetros, cuyo valor en anestesiología fue destacado por Magill primero y más tarde por Salt, del Departamento de Anestesia de Nuffield.

No satisfechos con los anestésicos hasta ese momento disponibles, muchos investigadores se dieron a la tarea de encontrar nuevos agentes. Fue así como se introdujo el cloruro de etilo, primero en la práctica odontológica y luego en los hospitales. Otro gas que se utilizó por poco tiempo fue el acetileno, sustancia propuesta para su utilización en medicina por los médicos alemanes Kronig y Gauss. Sin embargo, ninguno de estos gases pudo superar las ventajas del óxido nitroso y del éter.
Arnoluckhardt, en Chicago, utiliza el etileno en animales y más adelante en humanos con la ayuda de J. B. Carter, y ya para 1922 habían logrado emplearlo con éxito en más de 106 casos de procedimientos quirúrgicos en el Hospital Presbiteriano. El éxito obtenido con el etileno, y tal vez movidos por un sentimiento de rivalidad, motivó a Henderson, Lucas y Brown para encontrar un anestésico superior de mejores prestaciones; de esta forma se introduce un gas, que ya era conocido desde el año 1882, y es el ciclopropano. Tuvieron que transcurrir muchos años hasta que en 1930 se reconoció su eficacia y seguridad.

El descubrimiento del éter divinílico por Chncey D. Leake, profesor de farmacología en la Universidad de California; le llevó a emplearse en la práctica anestesiológica en el año 1931. Ocho años más tarde se descubrió un nuevo éter, el propiletileno, por Krantz, Drake, Carr y Forman de la Universidad de Maryland. En 1940 fue utilizado en 25 pacientes con buenos resultados.
A pesar de los nuevos hallazgos, no fue posible destronar al éter y al óxido nitroso del sitio que ya con justa razón se habían merecido y siguieron utilizándose con asiduidad. En la actualidad, el éter y el cloroformo ya no son empleados; sin embargo, el óxido nitroso sigue suministrándose en las salas de cirugía mezclándose con los modernos gases anestésicos.


Hospital Bellevue de Nueva York.
Famosa escuela de Anestesia a comienzos del siglo XX
El período comprendido entre 1880 y 1920 señala el apogeo de la cirugía, el abordaje de la cavidad torácica y craneana se suman a la abdominal como espacio de la actividad del cirujano. La consecuencia, que este avance supone, exigía de especialistas más expertos y hábiles con conocimientos profundos de fisiología y farmacología. El narcotizador pasa a ser anestesista, y la anestesia, que antes se consideraba un apéndice de la cirugía, se convierte en una más especialidad médica que, con el tiempo, va adquiriendo más protagonismo dentro de los hospitales. Se instalan servicios específicos de anestesiología, se fundan institutos para la enseñanza de la especialidad, tales como el Nuffield Department of Anaesthetics de la Universidad de Oxford y las escuelas de anestesia del Bellevue Hospital de Nueva York, de la Clínica Mayo en Rochester y del Hospital General de Boston. Se agrupan los anestesiólogos en sociedades nacionales y regionales que, en la década de los años 50, se convierten en internacionales.
Otro de los progresos alcanzados en este período fue el de comenzar a premedicar a los pacientes. La I Guerra Mundial demostró la necesidad de los planos superficiales de anestesia para los heridos en shock. Se desarrolla así la técnica consistente en la administración continua de óxido nitroso-oxígeno, con el agregado de bajas concentraciones de éter, la que dio resultados satisfactorios; por otra parte, impulsó el reciente recurso de la administración de líquidos endovenosos, sobre todo el de soluciones salinas, las que ya habían sido utilizadas en el año 1832 por Thomas Latta con gran éxito en el tratamiento del cólera.


Ivan Magill (1888-1986). Anestesista irlandés introductor
del tubo endotraqueal para soporte anestésico en 1920
Aparato diseñado por Ivan Magill en 1920
para mantenimiento del paciente con intubación endotraqueal
Otro progreso notable se produce con la publicación de Stanley Rowbotham e Ivan Magill, titulada Anestesia en la cirugía plástica máxilofacial, aparecido en 1920; donde proponen la introducción de una sonda endotraqueal como técnica auxiliar sistemática de la narcosis por inhalación. Este método constituye una nueva evolución en la aplicación de la técnica inhalatoria; y se puede afirmar que es el más importante avance en la técnica anestesiológica desde su inicio. Este método resulta ser un medio altamente eficaz para mantener libre la vía de aire, a la vez que previene la posibilidad de espasmo laríngeo, el que se presentaba muy frecuentemente como fenómeno de la narcosis y a la vez, mediante la intubación, ya no era necesario mantener elevado el maxilar inferior del paciente para evitar la caída de la lengua; de tal modo que el anestesista podía apartarse de la cabeza del enfermo y dejar su sitio al cirujano, lo que es una gran ventaja para la cirugía de cabeza y cuello, lo cual indujo a perfeccionar este método. En los países anglosajones, la intubación endotraqueal es rápidamente adoptada, y se le asignó tanta importancia como a la inyección endovenosa.


Aparato ideado por Dennis Jackson en 1915
para la reinhalación de gases (técnica to and fro)
Una derivación de la técnica endotraqueal, y también uno de los grandes progresos de la anestesia moderna, lo constituyó la introducción en 1923, por Ralph Waters, de la técnica de la reinhalación. Ya en 1915, Dennis Jackson, describe un aparato de anestesia en el cual emplea la reinhalación con absorción del anhídrido carbónico contenido en el circuito respiratorio, intercalando entre el tubo y la bolsa de anestesia un filtro de cal sodada, a través del cual pasan los gases respiratorios de ida y vuelta, lo que determina la denominación de To and Fro. Esta técnica posibilitó el uso de agentes gaseosos tales como el ciclopropano. La acción sobre el sistema nervioso central de este gas fue observada por Lucas y Henderson en 1923, y fue usado clínicamente por vez primera en 1933 por Waters y Rovenstine en EEUU, alcanzando rápida difusión debido a su potente acción.

Emery A. Rovenstine (1895-1960). Anestesista norteamericano
introductor del ciclopropano en 1933
M. Johnstone, C. W. Suckling y J. Raventos. Introductores del halotano en 1956
Sin embargo, debe destacarse la aparición del halotano, sintetizado por Suckling en 1951, preparado y estudiado por Raventos en 1956, es farmacológicamente una reminiscencia del cloroformo, y una vez introducido en la práctica clínica por Johnstone, Bryce-Smith y O’Brien, alcanzó amplia y rápida difusión. En 1960 Van Poznac y Artusio estudian el metoxiflurano, cuya característica principal es su gran solubilidad en los lípidos, lo que le otorga un alto poder anestésico. Los más recientes anestésicos inhalatorios son el isoflurano, sintetizado en 1963 y lanzado en EEUU en 1972 y en Inglaterra en 1978; el sevoflurano sintetizado por Reagan alrededor de 1970 y el desfluorano, estos últimos gases de uso diario en la actualidad en cualquier sala de cirugía. Estos gases, junto a las modernas técnicas quirúrgicas, la asepsia, los antibióticos, la monitorización de los pacientes y la alta tecnología de los medios utilizados en el quirófano han permitido un desarrollo espectacular de los procedimientos quirúrgicos.

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