jueves, 27 de marzo de 2014

Historia de la Anestesia: La anestesia intravenosa y regional

Anestesia general intravenosa

Después de los éxitos conseguidos con la introducción de la anestesia general inhalatoria, se comenzaron a ensayar fármacos en administración intravenosa que pudieran complementar y mejorar los resultados que se estaban obteniendo con los gases anestésicos. En 1628 William Harvey, en su publicación Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus, había demostrado que la sangre venosa era conducida hacia las arterias y de ahí a los órganos del cuerpo por el corazón. Esto fue reconocido inmediatamente como demostrativo de que la droga administrada en las venas podía rápidamente alcanzar el cuerpo completo. Las primeras inyecciones de sustancias por esta vía se realizaron en el siglo XVII, con fines experimentales y no terapéuticos. De hecho, en 1657 Christopher Wren inyectó en 1656 vino y cerveza en las venas de un perro, usando una pluma y una vejiga, llevándolo hasta la inconsciencia. Estos ensayos fueron continuados por Robert Boyle y Robert Hooke, que inyectaron opio y azafrán también en perros.
La introducción de la inyección endovenosa en el hombre y su posterior aplicación a la terapéutica se debe fundamentalmente a médicos alemanes como Johann D. Major, quien llamó la atención sobre el método en su Chirurgia Infusoria de 1664; y Johann S. Elsholtz, que en su Clysmatica Nova de 1667 (aunque aparecida dos años antes en alemán) dio a conocer sus experimentos en cadáveres y en seres vivos. Con estos trabajos la nueva técnica demostró su eficacia y se difundió rápidamente.

Charles G. Pravaz (1791-1855). Cirujano francés que popularizó desde 1853
la jeringa con agujas metálicas para administración de fármacos intravenosos

Jeringa de pistón con aguja propuesta en 1853 por Charles G. Pravaz
que fue precursora de las jeringas utilizadas actualmente
Los métodos para la administración de drogas anestésicas han ido dependiendo del paulatino desarrollo tecnológico. En 1843, George Bernard logró introducir soluciones de azúcar en animales. La pluma y la vejiga usadas por Wren no fueron significativamente mejoradas hasta que Alexander Wood, médico de Edimburgo, en 1853 sería el primero en utilizar la aguja hipodérmica para administración de drogas por vía intravenosa. La aguja hipodérmica hueca fue desarrollada por Francis Rynd y la jeringuilla funcional, precursora de las actuales, por Charles G. Pravaz en ese mismo año. La dosificación deseada se conseguía dando vueltas al eje del pistón de la jeringa. Williams Fergusson simplificó el diseño inicial de Pravaz y luego el fabricante Luer la industrializó en forma parecida a las actuales jeringas. Con la incorporación de estos recursos ya se estaba en condiciones de poder iniciar la anestesia intravenosa.

Pierre C. Oré (1828-1890). Cirujano francés primero en utilizar
anestesia intravenosa con hidrato de cloral en 1872

Fedoroff y Kawkow. En 1905 usan hedonal para anestesia
intravenosa en combinación con el cloroformo
No fue hasta 25 años después del descubrimiento de la anestesia inhalatoria, que este tema recibe mayor atención. En 1872 Pierre C. Oré, profesor de Fisiología en Burdeos, consigue la anestesia en animales mediante la administración endovenosa de una solución de hidrato de cloral, informando dos años después a la Academia Francesa de Ciencias el primer uso de este anestésico en el hombre; pero el cloral no resulta ser un agente satisfactorio y el método no consigue generalizarse. La vía endovenosa es actualizada en 1898 por Dresser de Munich con el empleo del hedonal, droga que adquiere cierta popularidad al ser usada frecuentemente en combinación con el cloroformo por Krawkow y Fedoroff hasta fines de 1908. En 1909, Ludwig Burchhardt usa una solución de cloroformo endovenosa y 4 años después Noel y Souttar emplean paraldehído por esta misma vía. La suiza Elisabeth Briendenfield comunica en 1916, por primera vez, el uso de morfina y atropina o escopolamina por vía endovenosa como medicación preanestésica. No obstante, pese al descubrimiento de varios tipos de fármacos de uso intravenoso, los resultados serán discretos hasta la tercera década del pasado siglo.

Somnifen (barbital). Primer barbitúrico utilizado para anestesia
intravenosa en 1924 por Fredet en Francia

Pentothal. Barbitúrico de gran éxito sintetizado en 1934 de acción corta
que se podía usar tanto para inducción como mantenimiento de la anestesia
Ralph M. Waters (1883-1979). Anestesista norteamericano que
Introdujo con éxito el pentothal para anestesia endovenosa en 1934
El salto definitivo se producirá con el descubrimiento de los barbitúricos. El primero fue el barbital (varonal) sintetizado en 1902 por Emil Fisher y Von Mering en Berlín, y posteriormente combinado con el ácido dialilbarbitúrico (dial), formando un nuevo compuesto denominado somnifen. Comienza a ser experimentado en animales por Bardet en 1920, y usado en el hombre desde 1924 por Fredet y por Perlis en 1927. Ese mismo año es introducido el pernocton por el alemán R. Bumm, y en 1929 Weiss experimenta el ácido feniletilbarbitúrico (luminal), al que le sucede el nembutal y el eunarcon. Todas estas drogas fueron desplazadas cuando hizo su aparición el primer barbitúrico de acción ultracorta, el evipan sódico, empleado por primera vez en 1932. En 1934, Ralph M. Waters y John S. Lundy de la Clínica Mayo introducen el tiopental sódico (pentothal), de mejores prestaciones que los primeros y de acción tan corta que hizo pensar que se podría usar tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia, convirtiéndose desde entonces en el agente más comúnmente usado.
Propofol. Hipnótico endovenoso de muy rápida
acción introducido por Kay y Rolly en 1977
Al pentothal le irán sucediendo nuevos agentes anestésicos intravenosos como el ciclopal, librium, feniclidina, brietal, valium, ketamina y otros. En 1977, Kay y Rolly incorporan al arsenal anestesiológico el propofol, también hipnótico endovenoso de muy rápida inducción y recuperación, tanto de la conciencia como de la función mental y que facilita la conducción anestésica de la cirugía ambulatoria o de emergencia.

Strychnos toxifera. Planta de donde se extrae el curare
Con la introducción en 1942 del curare, substancia de acción relajante muscular, por los médicos canadienses Harold R. Griffith y Gladys E. Johnson, comienza un nuevo capítulo en la evolución de la anestesia, que según Cecil Gray, uno de los pioneros de su uso en Gran Bretaña, tuvo la misma importancia para la anestesiología que el concepto de la antisepsia para el desarrollo de la cirugía. Esta substancia era usada desde tiempo inmemorial por las tribus indígenas del Amazonas para cazar animales produciendo su muerte por parálisis. La introducción del curare en Europa se atribuye a Walter Raleigh en 1595; pero quien contribuyó sustancialmente al conocimiento del veneno de las flechas de los indios del Amazonas fue el abate Félix Fontana, quien en 1780 describe lo que él llama efectos irritativos del curare sobre los músculos esqueléticos.

Arthur G. Läwen (1876- 1958). Cirujano alemán que usó curare como relajante muscular en anestesia por primera vez en 1912 aunque sus estudios pasaron desapercibidos

Arthur G. Läwen y Friedrich Trendelenburg. Intervención quirúrgica en el anfiteatro
del Hospital Clínico de la Universidad de Leipzig durante el año 1909
En 1865, Preyer consiguió la primera forma purificada y cristalizada de curare, a la que denominó curarina. La primera administración de curare para anestesia fue realizada en 1912 por Arthur G. Läwen en Leipzig, quien administró curarina a 7 pacientes para facilitar el cierre de la pared abdominal. A pesar de comprobar su efecto beneficioso como relajante muscular durante la anestesia general, Läwen acabó abandonando su uso por dificultades de suministro y, aunque estos estudios fueron publicados, su importancia fue pasada por alto por los historiadores. En 1928, Francis Percival de Caux utilizó también el curare en el Hospital Middlesex de Londres. Su trabajo no fue ampliamente publicitado y, al igual que sucedió con Läwen, esta contribución es frecuentemente olvidada para la historia de la anestesia.

Harold R. Griffith y Gladys E. Johnson. Anestesistas canadienses introductores en 1942 de la d-tubocurarina como agente anestésico miorrelajante. En medio de ambos Lewis H. Weight del laboratorio Squibb que comercializaba el Intocostrin
Intocostrin (d-tubocurarina). Comercializado desde 1942 para uso
como relajante muscular en la anestesia

En 1935, Harold King procede a aislar el alcaloide puro del curare, la d-tubocurarina, extraída de las raíces de un pequeño arbusto, el Chondrodendum Tomentosum. En 1938, Abraham E. Bennett usa por primera vez en el hombre la d-tubocurarina en pacientes psiquiátricos sometidos a electroshock con el fin de disminuir las contracciones y así evitar fracturas y luxaciones. Desde 1942, la d-tubocurarina es comercializada y consigue una gran difusión entre los anestesiólogos gracias a los esfuerzos de Lewis Wright, Pronto se reconocen las ventajas de la relajación farmacológica, y su utilización posibilitó el avance de la cirugía torácica, abdominal, neurológica y cardiovascular; a la vez que brindaba mayor seguridad a las intervenciones en pacientes añosos, al permitir reducir las dosis de anestésicos. Al ser sustituida la d-tubocurarina por relajantes sintéticos libres de los efectos histaminérgicos de ésta, como fueron la gallamina primero y la succinilcolina después, se obtiene mayor seguridad en el uso de la miorrelajación. Hoy en día son de uso común el rocuronio, atracurio, vecuronio y pancuronio. Del estudio de estos nuevos relajantes sintéticos surge que algunos de ellos tienen, además, una acción gangliopléjica. Se abre así el camino para el estudio de nuevos fármacos y con esto la posibilidad de poder controlar la presión arterial intraoperatoria, lo que se conoce como técnica de hipotensión controlada.
 


Anestesia regional
Desde muy antiguo los médicos intentaron lograr la insensibilidad de una parte determinada del cuerpo. Las drogas de acción general eran muy peligrosas y a veces provocaban accidentes mortales. De ahí que se procurara aliviar selectivamente la parte afectada valiéndose de múltiples procedimientos.

Los egipcios comprimían los nervios periféricos, técnica que aún usaba James Moore en el siglo XVIII, actuando sobre el ciático y el crural anterior, en las amputaciones de las extremidades inferiores. La aplicación del frío como anestésico local fue propuesto ya por Avicena en el siglo X. El cirujano Ambroise Paré en el siglo XVI y Tomas Bartholin en el siglo XVII utilizan el enfriamiento o congelación como método anestésico. El frio también fue utilizado por John Hunter y Jean D. Larrey al cambio de siglos XVIII y XIX. En 1852, James Arnott empleaba una mezcla de hielo y sal en la zona que iba a operar. En 1858, Ozanan empleó el frío mediante ácido carbónico licuado. En 1867, Richet introdujo las pulverizaciones con éter con el aparato de Benjamin W. Richardson. Sin embargo, también desde antiguo se había pensado en evitar el dolor introduciendo sustancias en el interior del organismo a través de la piel y directamente en los músculos o la sangre. Los mismos griegos usaban un rudimentario instrumento consistente en una vejiga con una caña. Hacia finales del siglo XV se transformaría en los famosos clústeres o lavativas.
Friedrich W. Sertürner (1783-1841). Farmacéutico alemán que en 1806
aisló la morfina del opio, un potente analgésico que aún hoy es empleado
Friedrich W. Sertürner en 1806 descubre la morfina a partir del opio. Gay Lussac recibió la aparición de la morfina con entusiasmo, alborozado, considerándolo “el medicamento más notable descubierto por el hombre”. En 1853, Alexander Wood, cuya esposa padecía un cáncer incurable, inventó la aguja hipodérmica precisamente para inyectarle morfina para mitigar el dolor. Fue el primer paciente en recibir esta droga por esa vía y en ser la primera en adquirir el hábito de la aguja. El nuevo diseño de jeringas y agujas metálicas propuesto por Charles G. Pravaz en ese mismo año de 1853 hizo posible la administración de dos sustancias singularmente importantes en el campo de la analgesia y de la anestesia: la morfina y la cocaína.
Como anestésico, la morfina no tuvo éxito. Sin embargo, se aplicó rápidamente contra dolores de todo tipo. Muy pronto, incluso, se escapó de las manos de los médicos y fue usada con fines de drogadicción. En 1856, abrió sus puertas en EEUU la primera fábrica de agujas. Desde ese momento, la morfina desplazó definitivamente al opio como analgésico en el mundo occidental. Era una droga consumida por gente pudiente, particularmente burgueses, intelectuales y profesionales sanitarios. En la guerra civil americana (1861-1865) fue empleada masivamente y junto al éter alivió el sufrimiento de los heridos, pero a la vez apareció bien pronto el Army Disease, es decir, la drogodependencia. Se dice que esta contienda creó más de millón y medio de morfinómanos. La guerra franco-prusiana de 1870 crearía idéntico problema en Europa. El abuso del consumo de morfina planteó serios problemas para desintoxicar a los morfinómanos. Había grandes personalidades adictas como el canciller alemán Von Bismark; y también William S. Halsted, célebre cirujano del Hospital Johns Hopkins de Baltimore. El neurólogo Westphol llegó a cortarse las venas por su gran adicción. El emperador Maximiliano y el músico Wagner también estuvieron afectados.
Erythroxylum coca. Planta de donde se extrae la cocaína
El otro producto que irrumpió, gracias a la aguja y a la jeringa, fue la cocaína y también se empleó para los mismos usos que la morfina, aunque prevaleció como anestésico sobre las propiedades analgésicas. La cocaína se encuentra en la coca, un arbusto de la especie Erythroxylum Coca del cual conocen unas 120 variedades, y consumida asiduamente por los aborígenes amerindios. La primera descripción de sus efectos se debe al religioso español Tomás Ortiz, en 1499.


Albert F. Niemann (1834-1861). Químico alemán que
en 1859 aisló la cocaína de las hojas de coca

Publicación Über coca (Viena, 1885) de Sigmund Freud que ensalza
las virtudes curativas de la cocaína en varios procesos
En 1859, el químico Albert F. Niemann aisló el alcaloide activo de las hojas de coca, al que llamó cocaína. Wöhler ya había descrito que la cocaína producía embotamiento de los nervios gustativos y una completa insensibilidad. El francés Fauvel comenzó a usarla para curar procesos laríngeos en figuras del bel canto. Luego se usó en la soldadesca para favorecer su combatividad. En 1885 Sigmund Freud publica su trabajo Über coca donde ensalza las propiedades curativa de la cocaína, recomendándola para combatir el morfinismo, contra los trastornos gástricos, contra el asma y como afrodisíaco. El mismo Freud acabó convirtiéndose en un consumidor habitual. En 1909 había en EEUU hasta 69 bebidas que tenían coca en su composición, entre ellas la Coca Cola que ese año sustituyó este producto por cafeína.
Carl Koller (1857-1944) Oftalmólogo austriaco que utilizó con éxito
infiltraciones de cocaína para intervenciones oculares en 1884

Heinrich F. Braun (1862–1934). Cirujano alemán que en 1905 añadió adrenalina a la
solución de cocaína para retardar su reabsorción y prolongar el tiempo de anestesia

Publicación Die lokalanästhesie ihre wissenschaftlichen grundlagen und praktische
anwendung (Leipzig, 1913) de Heinrich Braun sobre técnicas de anestesia local
Carl Köller comunicó el 15 de septiembre de 1884, en un Congreso de Oftalmología celebrado Heidelberg, sus conclusiones sobre el empleo de la cocaína como anestésico para intervenciones oculares, experimentando en conejos y con él mismo. En noviembre de ese mismo año, William S. Halsted, en Nueva York, practica el primer bloqueo regional mediante una solución de cocaína al 4 % inyectada en la región del nervio dentario inferior para la extracción de un molar. El austríaco Anton Wöfler y el francés Paul Réclus proponen una reducción de la dosis de cocaína al 0,5% para evitar efectos secundarios. El alemán Carl L. Schleich comunica al Congreso de Cirujanos Alemanes, celebrado en Berlín en el año 1892, sus observaciones sobre la anestesia local infiltrativa a concentraciones menores de cocaína, del 0,1% y 0,2%, que fue acogida inicialmente con escepticismo pero no impidió que la técnica pudiera difundirse con rapidez posteriormente. En 1905, Heinrich F. Braun perfecciona el método de Schleich recomendando añadir adrenalina a la solución de cocaína que, por su acción vasoconstrictora, retarda la reabsorción de la solución anestésica. Las experiencias de Braun demostraron efectivamente que la anestesia local es tanto más activa cuanto más lentamente se absorbe el anestésico, a la vez que los fenómenos secundarios aumentaban proporcionalmente a la cantidad absorbida de cocaína.

August K. Bier (1861-1949). Cirujano alemán que en 1898 inició la anestesia
raquídea empleando solución de cocaína al 0,5% para punción lumbar

August K. Bier practicando una raquianestesia lumbar en 1925
El desarrollo ulterior de producir anestesia por bloqueo de los nervios sensitivos regionales, propuesto por Halsted, y los trabajos previos de James L. Corning en 1885 proponiendo la inyección de cocaína en la región lumbar, condujo al alemán August K. Bier a la idea de la anestesia lumbar o raquídea, practicando el 16 de agosto de 1898 su primera experiencia en un paciente mediante la inyección de 3 ml de una solución de cocaína al 0,5% por punción lumbar, consiguiendo éxito. Después de practicar la misma técnica en seis pacientes más, y a fin de demostrar la inocuidad del método, decide ensayar consigo mismo. Si bien queda anestesiado, experimentó una intensa cefalea y mareos, lo que actualmente se conoce como la cefalea postpunción por pérdida de líquido cefalorraquídeo.
Casi al mismo tiempo que Bier, el francés Theodore Tuffier había desarrollado el mismo método de anestesia lumbar. A comienzos de 1920, Louis G. Labat practica y difunde los principios de la raquianestesia en Europa y EEUU. Después de una experiencia de 14 años con la anestesia raquídea, con buenos resultados y ninguna muerte, acaba concluyendo que “la introducción de la anestesia espinal para operaciones por debajo del diafragma, es absolutamente segura a condición de que todos los detalles de técnica sean observados escrupulosamente”.
Nils Löfgren y Bengt Lundqvist. Químicos suecos que sintetizaron la lidocaína en 1943


Torsten Gordh (1907-2010). Anestesista sueco que
introdujo en clínica la lidocaína para anestesia local en 1948
El descubrimiento de otras sustancias de síntesis disminuyó considerablemente muchos de los riesgos que ocasionaba el uso de cocaína. Ernest Fourneau introdujo la estovaína en 1904, de menos toxicidad y mayor potencia que la cocaína. Más importante aún fue la novocaína, obtenida por Alfred Einhorn en 1905, que consiguió mantenerse largo tiempo hasta que fue desplazada por la lidocaína, sintetizada por Nils Löfgren y Bengt Lundqvist en el año 1943 e introducida en la práctica clínica por el anestesista sueco Torsten Gordh cuatro años después. De estas investigaciones básicas sobre la lidocaína surgen otros derivados tales como la tetracaína, mepivacaína, ropivacaína, prilocaína y la bupivacaína, esta última sintetizada por Ekenstam en 1957 de uso corriente en la actualidad.
Fernand Cathelin (1873–1945). Urólogo francés que en 1901
realizó la primera anestesia por infiltración epidural en el hiatus sacral

Fidel Pagés (1886-1923). Cirujano español que propone una eficaz y novedosa
técnica de anestesia epidural lumbar y torácica en 1921

Esquema original de la técnica de punción epidural de Fidel Pagés
donde muestra la introducción de la aguja hasta el canal espinal
A finales de los años 20, se desplaza el interés por la raquianestesia a otras técnicas de anestesia regional. Pitkin, de Nueva Jersey, revive el interés por la anestesia espinal y establece las normas definitivas para su uso correcto. Fue el primero en usar la efedrina como preventivo de la hipotensión causada por el bloqueo nervioso e hizo demostraciones de su técnica en EEUU y Europa. El neurólogo James L. Corning utilizó por primera vez, en 1885, un anestésico local en un paciente inyectándolo para provocar bloqueo de los ganglios espinales a fin de obtener anestesia quirúrgica localizada, pero no tiene continuidad en su aplicación. El primer éxito con anestesia epidural se debe simultáneamente a Jean A. Sicard y Fernand Cathelin en 1901, que inyectaron un agente anestésico en el hiatus sacral. El primer informe sobre el uso de anestesia epidural o peridural en obstetricia lo hace, en Alemania, von Stockel en el año 1909 usando una dosis única de novocaína en 141 partos normales, obteniendo algún grado de anestesia en el 80 % de los casos. En 1921, el cirujano español Fidel Pagés desarrolla un nuevo método de anestesia epidural introduciendo la aguja en el canal espinal a nivel lumbar o torácico, y posteriormente publica su experiencia con 43 pacientes. El cirujano italiano Achille M. Dogliotti publica este mismo método de anestesia peridural lumbar en 1931, sin mencionar el trabajo previo de Pagés, y difunde sus experiencias en revistas médicas prestigiosas, con lo consigue ser reconocido injustamente como pionero de esta técnica a nivel mundial.
El desarrollo continuo de las técnicas de anestesia local ha procurado un método seguro y eficaz para evitar el dolor en pequeñas intervenciones quirúrgicas, desarrollando nuevas expectativas en la especialidad anestésica, como las unidades de tratamiento del dolor, tanto crónico como agudo, que están teniendo un crecimiento exponencial en la actualidad.

 
La monitorización durante la anestesia

Una parte importante del procedimiento anestésico es la monitorización. El control de las funciones fisiológicas del paciente se remonta desde los tiempos más antiguos de la medicina. Los anestesiólogos, desde la época de John Snow, han venido empleando un monitoreo simple contando y registrando la frecuencia del pulso y la respiración. Después que Riva Rocci introduce el esfigmomanómetro en 1896 para medir la presión arterial y Nikolai Korotkof en 1905 aplica el método auscultatorio, es entonces cuando Elmer Mckesson en 1907 propone la vigilancia de la tensión arterial de forma rutinaria durante la anestesia. El neurocirujano Cushing introduce la ficha de anestesia, insistiendo a la vez en el uso del estetoscopio precordial.
Por muchísimo tiempo, la información que proporcionaban estos métodos simples parecieron suficientes, pero el desarrollo cada vez más complejo de nuevas técnicas exige al anestesiólogo un mayor y a la vez más preciso control de las funciones fisiológicas de los pacientes. Hoy en día es impensable someter a un paciente a una intervención quirúrgica sin contar con pulsioxímetros, capnógrafos, analizadores de gases, cardiovisoscopios, estimuladores de nervios periféricos y monitores de actividad cerebral como el índice biespectral.

Ambiente actual en un quirófano con modernos
sistemas de asistencia para la anestesia
Otro punto de interés es la informática y la introducción de los microprocesadores. A mediados de la década de los setenta del siglo pasado, aparecen los primeros trabajos acerca de su uso en anestesia. Los ordenadores se han convertido en algo tan importante que hoy día no se comprendería la técnica anestésica sin su aplicación. Así observamos el desarrollo de sofisticados instrumentos de diagnóstico como el registro invasivo y continuo de las constantes hemodinámicas con curvas de tendencias en el tiempo, detectores de arritmias, de cambios de ST y T en el registro electrocardiográfico, gasto cardiaco, fracción de eyección ventricular, ecocardiografía intraoperatoria, etc. La informática nos permite correlacionar rápidamente todos los datos clínicos que nos brinda el paciente durante el acto anestésico.
La industria de electromedicina cada día pone a disposición de los anestesiólogos equipos de anestesia más complejos, provistos de ventiladores pulmonares con mayores capacidades, y monitores cada vez más avanzados lo que, unidos a las eficaces drogas y agentes anestésicos actuales, permiten reducir considerablemente la morbimortalidad de causa anestésica.
Imagen actual de una Unidad de Reanimación
para cuidados anestésicos postoperatorios
Actualmente, el anestesiólogo tiene como una de sus más importantes tareas el control y estabilidad del paciente, de tal manera que asegure su actividad celular normal, que es el resultado de procesos bioquímicos sometidos a la influencia de la actividad enzimática, la que está en estrecha relación con el mantenimiento constante de los gases, volumen sanguíneo y el pH dentro de restringidos límites, lo cual requiere de parte del anestesiólogo el mantener un balance gaseoso, hídrico y ácido-base correcto tanto durante el acto operatorio como en el postoperatorio inmediato. Todo esto demuestra la evolución que ha sufrido la anestesia hasta llegar al anestesiólogo actual. Desde ese simple narcotizador, ayudante del cirujano, hasta este especialista, verdadero clínico, que dentro del equipo quirúrgico ha adquirido y tiene tanta jerarquía como el cirujano mismo.

Progresivamente el anestesiólogo fue extendiendo sus funciones más allá del reducido ámbito del quirófano. Comienza con el contacto personal con el paciente en la consulta preanestésica, indagando sobre el estado clínico del mismo, antecedentes personales médico-quirúrgicos, hábitos tóxicos, historia de alergias, estudio de la función cardio-respiratoria, hepática y renal, procedimientos anestésicos previos, etc.; a fin de valorar el grado de riesgo y planificar la conducta anestésica. Por otra parte, el obligado control postoperatorio inmediato lleva a la creación de las unidades de reanimación, a cargo del anestesiólogo, que ha supuesto una ampliación notable en el quehacer del anestesista actual.

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