sábado, 13 de diciembre de 2014

Jaume Raventós Pijoan: Su contribución a la introducción del halotano en la práctica anestésica


La introducción del halotano en el año 1956 marcó un hito en la historia de la anestesia al poner a disposición de los anestesistas un agente más seguro y eficaz que posibilitó la realización de técnicas quirúrgicas de mayor complejidad y a un mayor número de pacientes, con el consiguiente beneficio para millones de sujetos anestesiados. Hasta ese momento, el número de anestésicos inhalatorios era muy reducido estando sólo disponibles el óxido nitroso, éter, cloroformo, tricloroetileno, cloruro de etilo y ciclopropano, cada uno con sus propias limitaciones, y muchos de ellos descubiertos desde hacía ya un siglo. Estos anestésicos tenían muchos inconvenientes, eran inflamables, explosivos, incompatibles con lima-soda, producían náuseas y disritmias, la inducción y la recuperación eran muy lentas y poco placenteras para el paciente. El éter era altamente inflamable, lo que le hacía particularmente peligroso pues ya se iban incorporando muchos equipos eléctricos en los quirófanos. El cloroformo tenía elevada hepatotoxicidad. El óxido nitroso no era inflamable, al igual que el halotano, pero su potencia anestésica era muy inferior. La inducción anestésica se realizaba con thiopental. El uso de relajantes musculares, fundamentalmente la d-tubocurarina, estaban reservados para la cirugía mayor abdominal y torácica.
 
Por tanto, se estaba haciendo muy necesario la incorporación de nuevos agentes anestésicos inhalatorios más seguros y más eficaces. La búsqueda se dirigió hacia los compuestos fluorados ya que desde 1932 se había observado su acción narcotizante con la ventaja de que siendo volátiles eran muy estables, no tóxicos y no inflamables. Durante la II Guerra Mundial se intensificó el estudio de estos compuestos porque eran usados para la producción de combustibles de alto octanaje para aviones y para la purificación del uranio-235. Dentro del Proyecto Manhattan y el Mallinckrodt Co hubo patrocinio de investigaciones para su uso en anestesia pero no tuvieron éxito.
 
La iniciativa de las investigaciones corresponderá a los laboratorios del Imperial Chemical Industries (ICI) en Widnes, cerca de Manchester (Reino Unido), donde se venían estudiando los compuestos fluorocarbonados desde los años 30 para uso industrial como refrigerantes y aerosoles. John Ferguson, jefe de investigación de ICI, había advertido en 1939 que algunos de los agentes agroquímicos fluorados usados para la fumigación de graneros producían adormecimiento en los gorgojos y escarabajos para luego despertarse sin mayores problemas. Con acierto e intuición, Ferguson pensó en la posibilidad de usar estos compuestos con fines anestésicos. Pero no será hasta el año 1951 cuando ICI se decida definitivamente por iniciar estos trabajos de investigación. Entonces, Ferguson propone a Charles W. Suckling, químico del Departamento de Investigación de la División General Química de ICI, para que investigue las posibles aplicaciones anestésicas de los hidrocarburos fluorados. Suckling ya había estado trabajando intensamente con estos compuestos durante la II Guerra Mundial para los fines militares ya referidos y, por tanto, tenía una sobrada experiencia. En un período de dos años consiguió sintetizar varios productos, a partir de parafinas fluoradas, hasta que logró la síntesis del halotano (conocido comercialmente como fluotano). El mismo Suckling hizo los primeros ensayos biológicos en gusanos y moscas con buenos resultados.

Imagen panorámica del complejo industrial químico Imperial Chemical Industries (ICI) en Widnes-Manchester (Reino Unido) donde se llevó a cabo el proceso de investigación y descubrimiento del halotano de 1951 a 1956

Ahora eran necesarios estudios experimentales en animales para evaluar las reales prestaciones anestésicas del halotano y sus posibles efectos secundarios. Para esta fase del estudio fue elegido el español Jaume Raventós, que desde 1939 trabajaba como farmacólogo en el Departamento de Investigaciones Farmacológicas de ICI. Con ensayos en ratones, ratas, perros, gatos y monos consigue establecer las propiedades farmacológicas del halotano, observando un buen perfil para su uso como agente anestésico y con baja toxicidad. Superada la investigación básica, quedaban los ensayos clínicos en pacientes. El encargado para esta tarea fue el British Medical Research Council que estaba formado por un comité de expertos dirigidos por J. H. Burn, profesor de farmacología en la Universidad de Oxford. Para los estudios fueron autorizados Michael Johnstone, anestesista del Royal Infirmary de Manchester, que además actuaba como consejero de ICI, y a Robert Macintosh que comisionó a los anestesistas Roger Bryce-Smith y H. D. O’Brien, del Departamento de Anestesia de Nuffield de la Universidad de Oxford, para realizar la investigación. El estudio dio comienzo en 1956 y pronto se pudieron comprobar las grandes ventajas que ofrecía el halotano frente a los anestésicos inhalatorios conocidos. El halotano era una substancia volátil, de color claro, buen olor, no inflamable ni explosivo con el aire ni con oxígeno, con punto de ebullición bajo, poco soluble en sangre, con un tiempo de inducción y recuperación anestésica rápida, y con una baja toxicidad, con mínimo efecto nauseoso e irritante y buena respuesta respiratoria sin salivación excesiva, tos o laringoespasmo.
El halotano significó un gran avance para la cirugía, especialmente torácica y craneal, porque permitió la realización de intervenciones de mayor complejidad y, al no ser inflamable, hacía posible el uso de la electrocoagulación para la hemostasia con lo que se conseguía acortar los tiempos de intervención, menores complicaciones anestésicas, disminución de pérdidas sanguíneas y recuperación más rápida de los pacientes. El éxito del halotano fue tan relevante que su uso clínico llegará hasta finales de los 80 del pasado siglo, en donde va a ser desplazado por los nuevos agentes anestésicos inhalatorios de mejores prestaciones como el enflurano, isoflurano, sevofluorano y desfluorano. El halotano sigue siendo utilizado, aún hoy en día, en países de menor desarrollo debido a su bajo coste frente a los actuales, y también para cirugía veterinaria. También cabe destacar que la propuesta de estudio sistemático para compuestos químicos con características predefinidas, propuesto por el Departamento de Investigaciones Farmacológicas de ICI para la síntesis del halotano, por su rigurosidad metodológica ha llegado a ser considerado uno de los primeros ejemplos del diseño moderno de investigación para fármacos.

Perfil biográfico de los protagonistas de la investigación
Como ha quedado señalado los máximos protagonistas de la investigación del halotano fueron el químico Charles W. Suckling que consiguió su síntesis, el farmacólogo Jaume Raventós que llevó a cabo los estudios experimentales en animales para caracterizar sus propiedades, y los anestesistas Michael Johnstone, Roger Bryce-Smith y H. D. O’Brien que fueron los encargados de realizar los primeros ensayos clínicos con pacientes.
 
Charles Walter Suckling nació en Londres en 1920. Hizo sus estudios universitarios en la Universidad de Liverpool. Trabajó para ICI en investigación química de 1942 a 1982, llegando a ser director de la División de Pinturas en 1972 y después Jefe General de investigación en 1977 hasta su jubilación en 1982. Fue elegido para el proyecto de síntesis de un anestésico volátil inhalatorio en 1951 mientras se encontraba trabajando para el Laboratorio Central de ICI. En 1953 consiguió la síntesis del halotano publicando el resultado de sus estudios en 1957 (Some chemical and physical factors in the development of fluothane. Br J Anaesth. 1957 Oct;29(10):466-72). Fue nombrado fellow de la Royal Society en 1978. Falleció en 2013.
 

Charles Walter Suckling (1920-2013), químico británico que fue encargado por ICI para investigar nuevos agentes anestésicos consiguiendo sintetizar el halotano en 1953
 
 

Publicación de Charles W. Suckling en la revista British Journal of Anaesthesia en 1957 donde expone sus conclusiones en el proceso de investigación del halotano

Jaume Raventós Pijoan nació en Barcelona en 1905. Hijo de Antoni Raventós Avinyó, cirujano del Hospital San Pablo de Barcelona. Estudia medicina en la Facultad de Medicina de Barcelona licenciándose en 1930. Mientras se encuentra realizando los estudios en la Facultad se interesa por la fisiología y la terapéutica consiguiendo una plaza de alumno interno en el Instituto de Fisiología en 1928 lo que le permite entrar en contacto con el catedrático August Pi Sunyer, al que siempre considerará su maestro. El Instituto de Fisiología fue creado en 1920 por la Mancomunidad de Cataluña, adscrita a la sección de ciencias del Instituto de Estudios Catalanes, y va a conseguir un gran prestigio gracias al impulso de su director, el profesor Pi Sunyer, que consigue crear un grupo homogéneo de proyección internacional.
 

Jaume Raventós Pijoan (1905-1982), médico farmacólogo español que fue escogido por ICI en 1956 para estudiar las propiedades farmacológicas del halotano en experimentación con animales


Tesis doctoral de Jaume Reventós titulada Acció de la nicotina sobre les fibres simpàtiques pre i postganglionars que fue presentada en la Facultad de Medicina de Barcelona en 1934

Una vez finalizada la carrera, ingresa como médico interno en el Laboratorio de Fisiología de la Facultad. En 1931 ya es profesor adjunto de clases prácticas y, tres años más tarde, de Fisiología Humana en la Universidad Autónoma de Barcelona. Durante su paso por la cátedra del Instituto de Fisiología, Raventós colabora en varios proyectos de investigación dirigidos por los profesores Pi Sunyer y Francesc Domènech Alsina. Más adelante, inicia sus propias líneas de investigación con el estudio de los efectos de la nicotina sobre la conducción nerviosa, que será el tema de su tesis doctoral que presentará en 1934. Por esta época es elegido para el cargo de secretario de la sección de ciencias del Instituto de Estudios Catalanes. En 1936 ya había publicado una quincena de trabajos sobre fisiología experimental, principalmente en el campo de la acción de la nicotina y el shock circulatorio.
En julio de 1935, becado por la Junta para la Ampliación de Estudios y con el objeto de profundizar en sus estudios sobre la acción de los neurotransmisores, se traslada a la Universidad de Edimburgo donde se incorpora al Departamento de Farmacología que dirige el profesor A. J. Clark. Durante su estancia en este Departamento publica en 1937, junto a Bonaventura Benaiges, un trabajo titulado Técnicas prácticas de análisis de orina. El fin de la Guerra Civil en España va a suponer el desmantelamiento definitivo del Instituto de Fisiología con el exilio de la mayoría de sus componentes. En esta situación, Raventós desiste de volver a Barcelona, como tenía planeado para dedicarse a la investigación y a la docencia, y decide quedarse en el Reino Unido. En 1939 se traslada a Manchester para incorporase a trabajar como farmacólogo en el Departamento de Investigaciones Farmacológicas (División de Tinturas) de los laboratorios de ICI, permaneciendo aquí durante toda su vida profesional hasta su jubilación en 1967.
 
Publicación de Jaume Reventós en la revista British Journal of Pharmacology en 1956 donde relata los efectos biológicos y toxicidad observada con el halotano en estudios exprimentales con diversos animales

 


Jaume Reventós realizando un discurso en el Salón del Tinell durante una visita a Barcelona en 1968

Durante sus primeros años de estancia en los laboratorios de ICI se dedica al estudio de las propiedades farmacológicas de diversos anestésicos intravenosos, principalmente de barbitúricos como el evipan. En 1946, junto con H. C. Carrington, consiguen la síntesis de un nuevo barbitúrico, el kemithal, que pronto iba a ser reemplazado por el más efectivo tiobarbital. Poco después, cuando el ICI decide iniciar el proyecto de investigación en la búsqueda de nuevas sustancias anestésicas por vía inhalatoria, Raventós es elegido para realizar los estudios de las propiedades farmacológicos del halotano en experimentación animal que lleva a cabo en 1956. Publica los resultados de estos estudios ese mismo año (The action of Fluothane. A new volatile anaesthetic. Br J Pharmacol 1956; 11:394-410).
Raventós recibió por este trabajo el justo reconocimiento de la comunidad científica internacional. En 1967 es nombrado presidente de la Sociedad Médica de Manchester. En 1981 es nombrado miembro honorario de la Facultad de Anestesiólogos del Royal College of Surgeons de Inglaterra. Desde 1968, la Sociedad Catalana de Anestesiología y Reanimación otorga un premio que lleva su nombre. El propio Raventós agradece este honor expresando su sorpresa por la iniciativa porque considera que su contribución al progreso de la medicina fue “relativamente pequeño”. La Sociedad Catalana de Biología lo llega a considerar como uno de sus más ilustres miembros. También es nombrado miembro honorífico de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares decidiendo fundar un premio que lleva su nombre. Fallece en Manchester en 1982 cuando contaba con 77 años de edad.
Michael Johnstone se licenció en Medicina en 1941 en la Universidad Queens de Belfast, y se especializó en Anestesia en 1953 motivado por la búsqueda de nuevos agentes anestésicos al tener una mala experiencia por los efectos secundarios del cloroformo en una paciente cuando aún era estudiante de medicina. En 1953 se trasladó al Royal Infirmary y St. Mary’s Hospital de Manchester, ejerciendo como anestesista, donde permaneció hasta su jubilación.
 
Michael Johnston, anestesista del Royal Infirmary de Manchester que fue seleccionado por el British Medical Research Council para realizar los primeros ensayos clínicos con halotano en pacientes y que tuvieron lugar durante 1956
 

Publicación de Michael Johnstone en la revista British Journal of Anaesthesia en 1956 donde expone los buenos resultados obtenidos en los primeros 500 pacientes ensayados

En 1956, le ofrecieron la oportunidad de realizar los primeros ensayos clínicos con el halotano, publicando sus experiencias en septiembre de 1956 (The human cardiovascular response to fluothane anaesthesia. Br J Anaesth 1956; 28:392-406), donde refería buenos resultados en los primeros 500 pacientes ensayados. En reconocimiento a sus méritos recibió en 1981 el Pask Certificate of Honour y en 1989 fue nombrado miembro honorario de la Association of Anaesthetists de Gran Bretaña e Irlanda. Falleció en 2007.
Roger Bryce-Smith y H. D. O’Brien eran anestesistas que trabajaban en el Departamento de Anestesia de Nuffield en la Universidad de Oxford cuando en 1956 fueron comisionados por Robert Macintosh para realizar los estudios clínicos con el halotano. O’Brien procedía de Australia y por entonces estaba realizando un programa de formación en aquel departamento. Inicialmente experimentaron con halotano los mismos anestesistas investigadores y con algunos voluntarios para, unas pocas semanas después, iniciar los ensayos con pacientes. Sus buenos resultados son publicados ese mismo año de 1956 (Fluothane; a non-explosive volatile anaesthetic agent. BMJ 1956; 2:969).
 
 
El proceso de investigación con el halotano
Las fases del descubrimiento e investigación del halotano están muy bien documentadas. Desde los años 30 ya se sabía que los compuestos flurorados tenían efectos narcotizantes y eran muy estables, con baja toxicidad y no inflamables. Pronto se pensó en su posible aplicación para la anestesia. Los primeros reportes de la actividad de los fluorocarbonados como anestésicos datan del 1932, donde se había observado que producían convulsiones en ratones. En 1946, Robbins prueba en perros hasta 46 compuestos fluoroalcalinos, que habían sido sintetizados por McBee en la Universidad de Purdue, obteniendo algún resultado con 4 compuestos, uno de estructura muy parecida al halotano. Robbins descubrió que aquellos compuestos con punto de ebullición bajo producían movimientos convulsivos, que la potencia anestésica era mayor cuando se elevaba el punto de ebullición y que la sustitución con bromuro mejoraba el margen de seguridad.

Antes de comenzar el proyecto del halotano, la División General Química de ICI había sintetizado el tricloroetileno para uso anestésico con cierto grado de aceptación en la clínica, pero surgían serios efectos secundarios cuando eran usados aparatos de circuito cerrado para su administración, entre ellas la neuralgia del trigémino. Cuando en 1951 Charles Suckling comienza sus investigaciones para el proyecto NEA (anestésicos no explosivos) de ICI elige las parafinas fluoradas, que ya producía el laboratorio británico como refrigerantes, porque eran estables, no tóxicas, no inflamables y con un punto de ebullición bajo (todas ellas características deseables para un agente anestésico). Observó cómo un alto número de átomos de halógeno en una molécula le hacían menos inflamable y los átomos fluorados conferían puntos de ebullición deseables pero también era necesario al menos un átomo de hidrógeno para hacer al compuesto farmacológicamente activo. La disposición espacial de los átomos era también muy relevante ya que algunos isómeros eran inestables en lima-soda.

Fórmula estructural del halotano: 1,1,1-trifluoruro-2-bromo-2-cloroetano (CF3-CHBrCl)
Después de dos años de investigaciones, en enero de 1953 queda disponible el 1,1,1-trifluoruro-2-bromo-2-cloroetano (CF3-CHBrCl), llamado halotano, que según señala el propio Suckling “en los estudios iniciales en conejos, perros y monos observamos que el (haltono) proporcionaba una inducción suave y rápida para la anestesia quirúrgica”. Ahora se requerían hacer estudios biológicos usando modelos animales, y es en esta fase donde Jaume Raventós colabora de forma esencial y del que Colin Suckling (hijo de Charles) llega a considerar como “un investigador comprometido y ejemplar” y mostrando siempre “su bien conocido vigor y entusiasmo”. Se acabó concluyendo que el halotano era un compuesto volátil, no inflamable, altamente potente, con índice terapéutico alto, sin efectos secundarios graves en órganos vitales como hígado y cardiovascular, y con una inducción y recuperación anestésica rápida y tranquila. También observaron que el halotano se afectaba por la luz ambiental pero podía ser protegido envasándolo en botellas de color ambarino y añadiéndole timol al 0.01% para reducir su degradación por la luz.
Los ensayos clínicos fueron conducidos por los anestesistas Johnstone, Bryce-Smith y O’Brien que reportaron buenos resultados. Después del primer ensayo en un paciente realizado por Michael Johnstone, Jaume Raventós hace un informe el 20 de enero de 1956 donde comenta que “el fluotano ha sido utilizado por primera vez en humanos esta mañana en el Royal Infirmary de Manchester con resultados enteramente satisfactorios…La inducción se hizo con pentotal y la anestesia fue mantenida con una mezcla de óxido nitroso y oxígeno suplementada con fluotano al 2%. No hubo salivación ni alteraciones cardíacas. La caída de tensión sanguínea no fue severa…el sangrado capilar era escaso”. Johnstone también destacó la ausencia de efectos cardiovasculares adversos pero, sin embargo, el paciente al día siguiente desarrolló una ictericia.


Envase comercial del halotano (fluotano) de color ambarino para protegerlo de la degradación por la luz

El halotano ofrecía muchas ventajas para el procedimiento anestésico, la inducción era rápida y sin complicaciones, la relajación del masetereo se producía pronto, la intubación era posible muy rápidamente después de 7 a 8 minutos, la recuperación era también muy rápida y no había salivación ni náuseas y vómitos excesivos. Su más clara ventaja era que podía ser usada en procedimientos quirúrgicos complejos que precisaban de hemostasia por electrocoagulación ya que no era inflamable. Solamente este hecho significó un progreso quirúrgico significativo. El halotano tenía una gran potencia de acción, la anestesia podía ser inducida con una concentración del 2 a 4% y el mantenimiento al 1%. No obstante, también había algunos inconvenientes. A veces se producían escalofríos muy vigorosos. La frecuencia respiratoria era severamente deprimida, incluso al 1%, pero la estimulación quirúrgica revertía este efecto, lo que mostraba las discretas propiedades analgésicas del halotano comparado con el éter. Las arritmias eran infrecuentes aunque podían producirse bradicardias e hipotensión. La relajación muscular no era suficiente para la cirugía mayor necesitándose de relajantes suplementarios para tales procedimientos. En las laparatomías el peristaltismo persistía, incluso con anestesia profunda, al contrario de lo que sucedía con otros anestésicos.
A medida que fue extendiéndose el uso con el halotano se fueron observando nuevos efectos secundarios. En cirugía obstétrica producía relajación de la musculatura uterina con resultado de hemorragia, motivo por el cual fue contraindicado desde el principio. Con la administración de d-tubocurarina se producía una intensa bradicardia y también hipotensión. Con la adrenalina a grandes dosis se producían arritmias, especialmente cuando el paciente estaba hipóxico o hipercápnico. Algunos pacientes desarrollaban ictericia en el postoperatorio y su causa fue debatida durante muchos años. En experimentación animal no fueron observadas alteraciones en la función renal. El problema sin duda más serio era el desarrollo de una hepatitis severa que, aunque muy infrecuente (1:10.000), tenía una mortalidad del 30-70% de los casos. Otro inconveniente añadido era que el halotano tenía un coste mayor que los anestésicos existentes y eso limitaba mucho su aceptación.
 

Michael Johnstone, Charles Suckling y Jaume Raventós (de izquierda a derecha) durante el acto de entrega del prestigioso premio John Scott de la ciudad de Filadelfia que les fue otorgado conjuntamente a los dos últimos en 1973

De cualquier manera el halotano supuso un gran avance para la anestesia, se llegaron a mejorar los equipos anestésicos, permitió el uso de diatermia y facilitó que fueran realizadas intervenciones quirúrgicas más complejas. Su introducción coincide en un momento de esplendor en la investigación farmacéutica donde también fueron descubiertos otros importantes medicamentos como las sulfamidas, ampicilina, methotrexato o 5-fluoruracilo. El éxito comercial alcanzado por ICI con el halotano, a lo también contribuyó el descubrimiento de los betabloqueantes, hizo que el laboratorio británico crease la División Farmacéutica en 1957 para iniciar su comercialización a gran escala. La buena penetración del halotano convirtió a ICI durante unos 25 años en el líder mundial en la provisión de anestésicos inhalatorios. Fue empleado de forma masiva en anestesia hasta mediados de los años 80 en que su uso fue declinando por la aparición de nuevos agentes anestésicos fluorados de mayor eficacia y seguridad.
La investigación del halotano fue un proceso secuencial de rigor científico incuestionable. El español Jaume Raventós tuvo un papel fundamental en la fase de estudio experimental para determinar sus propiedades farmacológicas. Su buen entendimiento con Charles Suckling fue determinante para el desarrollo del estudio como el mismo Colin Suckling destaca al señalar que “la estrecha colaboración y sintonía entre mi padre y Jaume Raventós fue clave para el éxito de la investigación”. Por su trabajo los dos científicos fueron galardonados con el premio John Scott de la ciudad de Filadelfia en 1973, un premio que está dirigido a aquellos que han proporcionado avances útiles para la ciencia. Entre otros galardonados por este prestigioso premio figuran científicos tan ilustres como Madame Curie, Guglielmo Marconi, Orville Wright, Alexander Fleming o Frank Whittle.
 
 

jueves, 20 de noviembre de 2014

Fidel Pagés Miravé: Introductor mundial de la anestesia epidural

La contribución de autores españoles al desarrollo histórico de la Anestesia ha sido lamentablemente muy discreta. Las aportaciones más sobresalientes corresponden a José Goyanes Capdevila, Jaume Raventós Pijoan y Fidel Pagés Miravé. Goyanes propuso la anestesia regional por la novedosa vía intraarterial y cuyas conclusiones finales expuso en el año 1932 durante las sesiones del IX Congreso Internacional de Cirugía celebrado en Madrid. Raventós consiguió aislar el tialbarbital, un barbitúrico de acción ultracorta, y en 1956 da a conocer el fluothano, un nuevo gas halogenado para uso anestésico. Pero posiblemente la aportación de Pagés, que fue el primero en abordar el espacio epidural con fines anestésicos, sea la que tenga mayor relevancia por su utilidad clínica, continuando todavía hoy en plena vigencia. También debe ser considerada la contribución del urólogo Alberto Suárez de Mendoza que en 1898 propuso administrar una mezcla de oxígeno y cloroformo, aplicado mediante un aparato diseñado por él mismo, para así reducir las dosis de cloroformo y mejorar la oxigenación de la sangre.
 
Fidel Pagés fue el introductor mundial de la anestesia epidural, que él denominaría anestesia metamérica en su artículo publicado en el mes de marzo de 1921 en la Revista Española de Cirugía. Años más tarde, en 1931, el cirujano italiano Achille Mario Dogliotti Ferrara, profesor de Cirugía en la Universidad de Modena (Italia), dio a conocer internacionalmente sus experiencias sobre la anestesia epidural, a la que llamó anestesia peridural segmentaria, presentándola como original ignorando el trabajo de Pagés publicado diez años antes, y del que siempre manifestó desconocer. Así, el procedimiento se difundió por todo el mundo con rapidez y pronto pasó a ser conocido como método de Dogliotti. El propio autor comunicó la nueva técnica en el curso del IX Congreso de la Sociedad Internacional de Cirugía celebrado en Madrid los días 15 a 18 de marzo de 1932, sin que ninguno de los asistentes interviniera para reivindicar el protagonismo inicial de Pagés. Una vez finalizado el evento, Dogliotti incluso se desplazó a Barcelona y Sevilla lugares en los que, al igual que en Madrid, hizo diversas demostraciones prácticas del método.
 
Fidel Pagés Miravé (1886-1923). Cirujano militar español que fue el introductor mundial de la anestesia epidural publicando sus primeras experiencias en la Revista Española de Cirugía en marzo de 1921
 
La primera publicación de Dogliotti sobre el tema apareció en el Bolletino e Memorie della Societá Piemontese di Chirurgia llevando por título Un promettente metodo di anestesia tronculare in studio: la rachianestesia peridurale segmentaria, que hace referencia a una presentación realizada el día 18 de abril de 1931 en dicha Sociedad. Dogliotti publica un segundo trabajo ese mismo año en una revista alemana. Su discípulo, el urólogo G. Giordanengo, publica en el Journal d’Urologie el artículo Anesthèsie segmentaire extra-durale, también en 1931. En una posterior publicación en el American Journal of Surgery de abril de 1933, Dogliotti consigue hacer conocida su técnica a nivel internacional. Será a partir de estas publicaciones cuando cirujanos de varias nacionalidades, entre ellos españoles, comenzarán a utilizar la técnica y difundirla definitivamente por todo el mundo.
El trabajo de Dogliotti fue rápidamente reconocido, asumiendo todos los méritos de la paternidad de la nueva técnica, quedando Pagés relegado a un injusto olvido. Probablemente su temprano fallecimiento, víctima de un accidente de automóvil cuando solo contaba con 37 años de edad, y una insuficiente difusión de sus escritos entre sus contemporáneos hayan contribuido decisivamente a este olvido y falta de reconocimiento. La deficiente difusión no debemos imputarla exclusivamente a Pagés sino también a un cierto menosprecio que existía hacia la producción científica generada en España, no alcanzando suficiente divulgación los trabajos publicados en revistas españolas. Sin embargo, no deja de ser sorprendente como la publicación de una nueva técnica anestésica tan relevante no consigue despertar la debida atención, primero entre sus coetáneos y después por los historiadores de la medicina. Más sorprendente aún es comprobar como en revistas o publicaciones específicas sobre anestesia se haya tardado tanto en reconocer la relevancia histórica de los trabajos de Pagés.
 
Achille M. Dogliotti Ferrara (1897-1966). Profesor de Cirugía en la Universidad de Modena (Italia) que en 1931 publica la técnica de anestesia epidural como original y pionera en el mundo ignorando el trabajo de Pagés publicado diez años antes y del que siempre manifestó desconocer
 
Pero en realidad, la anestesia epidural comienza cuando Pagés en 1921 publica su célebre artículo Anestesia metamérica en donde comenta que "en el mes de noviembre del pasado año, al practicar una raquianestesia, tuve la idea de detener la cánula en pleno conducto raquídeo, antes de atravesar la duramadre, y me propuse bloquear las raíces fuera del espacio meníngeo y antes de atravesar los agujeros de conjunción, puesto que la punta de la aguja había atravesado el ligamento amarillo correspondiente...hice la disolución de...375 mg de novocaína en 25 c.c. de suero fisiológico, procediendo a inyectarlo entre las vértebras lumbares 2ª. y 3ª...El resultado de este intento nos animó a seguir estudiando este método, al que en clínica denominamos de anestesia metamérica...por la posibilidad que nos proporciona de privar de sensibilidad a un segmento del cuerpo, dejando con ella a las porciones que están por encima y por debajo del segmento medular de donde proceden las raíces bloqueadas".
Pagés describe en esta publicación, por primera vez en el mundo, una nueva técnica anestésica regional consistente en el abordaje del espacio epidural por punción lumbar con fines de uso práctico e inmediato para intervenciones quirúrgicas. No obstante, se debe reconocer el mérito de Dogliotti de dar a conocer la técnica en distintos foros y revistas internacionales consiguiendo su difusión universal. Un factor que sin duda le ayudó sobremanera a aumentar esta difusión fue la temprana publicación de sus trabajos al idioma inglés y en una revista norteamericana. Los estudios de Pagés, sin embargo, no serán traducidos a ese idioma y publicados hasta el año 1961 y al francés en 1975.

En España, el reconocimiento a su aportación irá llegando paulatinamente tras su trágico fallecimiento. Los homenajes y discursos se producen de forma inmediata al óbito, como el afectuoso artículo que le dedica su colega y amigo Mariano Gómez Ulla, publicado en El Telegrama del Rif el 25 de septiembre de 1923. Al año siguiente se le rinde un homenaje en el Hospital Militar de Urgencia del Buen Suceso de Madrid, con la presencia de la Reina María Cristina, siendo colocada una placa en su memoria en el quirófano. En el Hospital Docker de Melilla es homenajeado y pasa a denominarse Hospital Militar Pagés en el año 1926, en honor del cirujano que prestó sus servicios en aquel centro durante las guerras contra las cabilas insurgentes. En 1957, la asamblea general de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación crea el premio Pagés de temas libres para cualquier aspecto experimental o clínico relacionados con anestesia y reanimación. A partir de entonces irán apareciendo recordatorios sobre la figura en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación hasta que de forma definitiva, en la década de los noventa, la obra científica de Pagés será completamente reconocida. Además el Ministerio de Defensa español creó en 2007 el premio a la investigación en Sanidad Militar “Fidel Pagés Miravé”.
 
Perfil biográfico
Fidel Pagés Miravé nace en Huesca el 26 de enero de 1886. Sus primeros estudios los cursa en el Instituto de Huesca, alcanzando el grado de Bachiller en 1901. En ese mismo año inicia los estudios de Medicina en la Universidad de Zaragoza obteniendo la titulación en 1908. Las calificaciones obtenidas son muy altas y acaba recibiendo el premio extraordinario de la licenciatura. En la Facultad de Medicina tuvo como profesor a Ricardo Lozano Monzón, que sería un gran defensor en España de la anestesia regional por raquicocainización, y muy probablemente pudiera haber ejercido alguna influencia sobre Pagés. Durante sus años de estudiante de Medicina aprovecha para seguir cursos de lengua francesa y alemana, idiomas que llega a tener gran dominio. En 1912 consigue el grado de Doctor en Medicina tras la defensa de su tesis doctoral titulada Patogenia de las bradicardias.
 

Acta de Grado del Doctorado en Medicina de Fidel Pagés que consigue en 1912 en la Universidad Central de Madrid por la presentación de su tesis doctoral Patogenia de las bradicardias
 
Recién terminada la licenciatura de Medicina prepara las oposiciones al Cuerpo de Sanidad Militar, en el que ingresa en 1908 con el número tres de su promoción, siendo destinado al siguiente año al Hospital Militar de Carabanchel con el grado de médico segundo. En este primer destino permanece breve tiempo siendo trasladado al Hospital Militar de Melilla, donde comienza a ejercer como ayudante de cirugía, por lo que recibe sus primeras experiencias en la atención de soldados heridos en combate, y posteriormente se le comisiona a la sección de tropas de la Compañía de Sanidad por necesidades del servicio. Como recompensa a estas labores se le concede la cruz de primera clase del mérito militar con distintivo rojo y pensionalidad.

A principios de 1910 es destinado de nuevo al Hospital Militar de Carabanchel, pero el agravamiento del conflicto en el norte de África frente a las cabilas rifeñas va a provocar el inmediato retorno de Pagés con destino al Regimiento de Infantería de San Fernando con sede en las proximidades de Melilla. Su función en el segundo batallón de este Regimiento es asistencial, efectuando las primeras curas de los heridos en el frente y realizando las medidas propias de la medicina preventiva militar. Vuelve a cambiar de destino incorporándose a la Compañía de Sanidad como instructor de reclutas a principios de 1911. Obtiene el grado de médico primero en ese mismo año.
 
Fidel Pagés con la enfermera británica Alexandra Wolf y sanitarias de la Orden de Madres del Buen Consejo atendiendo a un herido de guerra durante su primer traslado al Hospital Militar de Melilla en 1909 donde ejerce como ayudante de cirugía

La mejora de la situación del ejército español permitirá el regreso de Pagés a la península en agosto de 1911, siendo destinado al Primer Batallón del Regimiento de Infantería Almansa nº 18 con sede en Tarragona donde sólo permanece unos meses para incorporarse a su nuevo destino en el Colegio de Huérfanos de María Cristina en Toledo. En 1912 es agregado al Ministerio de la Guerra y se le comisiona al servicio de eventualidades de la Primera Región Militar en agosto del mismo año. Allí permanece hasta el 28 de marzo de 1913, en la que se le destina al Regimiento de Zapadores-Minadores de Madrid, de donde es comisionado en varias ocasiones a la zona de reclutamiento de Ciudad Real.

En 1914 se incorpora al Batallón del Regimiento de Infantería de Menorca en Mahón, pasando al año siguiente al Hospital Militar de Alicante por permuta. Regresa a Madrid para ser destinado al Gabinete Militar del Ministerio de la Guerra el 19 de mayo de 1915. En este mismo año obtiene el número uno en la oposición para cirujano de la Beneficencia realizando su labor quirúrgica en el Hospital General, en donde adquiere experiencia en el tratamiento de las heridas por asta de toro, lo que le convierte en uno de los primeros cirujanos ejercientes en las plazas de toros.
 
Actividad en un quirófano de campaña del ejército español en Tetuán durante 1913 en el curso del conflicto bélico surgido en el Protectorado Español de Marruecos

En 1916 pasa al Estado Mayor del Ejército donde se pide su colaboración para la elaboración del plan de reorganización del Ejército. Su permanencia continuada en Madrid le permitirá alcanzar un cierto prestigio como cirujano que tendrá como colofón el nombramiento de médico personal de la Reina María Cristina, a la que unirá una estrecha amistad. Al año siguiente, y debido a su conocimiento del idioma alemán, se le comisiona como delegado del embajador de España en Viena para inspeccionar los campamentos de prisioneros durante la Gran Guerra. Además Pagés asiste como cirujano en que en el Hospital Militar nº 2 de la capital austriaca donde realiza un elevado número de intervenciones, lo que acrecienta su experiencia en la atención de heridos de guerra. De regreso a Madrid reanuda sus actividades en el Hospital General y comienza a relacionarse con las primeras figuras de la cirugía de la época como Tomás Rodríguez de Mata, Víctor Manuel Nogueras, Manuel Bastos Ansard o, de forma especial, con Mariano Gómez Ulla.

En 1919 se le concede la medalla de segunda clase de la Cruz Roja. En 1920 es destinado como cirujano al Hospital Militar de Carabanchel donde se le encarga la formación de una Junta que prepare un cuadro de lesiones e inutilidades de los combatientes. Este cuadro sería el embrión del actual Cuadro de exclusiones del Ejército. Más tarde se le concede la cruz de primera clase del Mérito Militar con distintivo blanco por su labor durante los cuatro años que permaneció en el disuelto Gabinete Militar y Estado Mayor Central. Por aquellas fechas consigue el nombramiento como profesor de enfermeras militares del Hospital de Urgencias.
 
Evacuación de heridos en la región de Dar Azugaj (Rif) en 1921 durante los enfrentamientos entre tropas españolas contra las cabilas insurgentes

En el verano de 1921, la sublevación de los rifeños encabezados por Abd el-Krim ocasionará un duro revés a las tropas españolas en Annual, con la muerte de miles de soldados. El desastroso incidente motiva la movilización de Pagés que es destinado como cirujano jefe de equipo al segundo grupo del Hospital Docker de Melilla. Con motivo de los combates en Nador, Tizza, Atlaten y Segangan se producen una ingente cantidad de heridos lo que provoca un incesante trabajo en los quirófanos. Con la pacificación parcial del Protectorado, Pagés regresa a Madrid ejerciendo en el Hospital Militar de Urgencia del Buen Suceso y en el Hospital General como cirujano. En agosto de 1922 asciende al empleo de comandante y, durante eses mismo año, recibe numerosos homenajes en reconocimiento a su labor en la guerra africana.

En paralelo a su carrera miliar, Pagés también desarrolla una actividad científica más que notable que se refleja en distintas publicaciones a revistas médicas. La mayor aportación de Pagés será en el campo de la anestesia aunque el resto de sus contribuciones, sin llegar a ser tan innovadoras y relevantes, tienen también cierta notoriedad, en particular a lo referente en el manejo de heridas de guerra. En agosto de 1912 publica su primer artículo en la Revista de Sanidad Militar que lleva por título La lucha en campaña contra de las enfermedades infecciosas, donde pone de relieve la importancia de las medidas profilácticas para evitar la contaminación de las enfermedades contagiosas en grandes colectivos con especial insistencia en el medio militar y en períodos bélicos. A finales de 1913 sale publicado en la misma revista un trabajo de Vicent Czerney titulado El tratamiento incruento de los tumores que se encarga de traducir desde el alemán. En 1918 es nombrado secretario de la redacción de la Revista de Sanidad Militar, en la que publica en septiembre de ese mismo año el artículo La teoría y la práctica del injerto óseo.

En 1919 funda, junto a Tomás Rodríguez de Mata, la Revista Española de Cirugía. Desde entonces sus trabajos serán publicados en esta revista y algunos de ellos serán reproducidos posteriormente en la Revista de Sanidad Militar. El primer número de la Revista Española de Cirugía aparece en enero de 1919 donde se incluye un trabajo de Pagés titulado Sobre un caso de estrangulación retrógrada de epiplón. En este primer número, Pagés también realiza comentarios y críticas de trabajos de otros autores. En el mes de mayo publica Contribución al estudio de la cirugía plástica de la mejilla, en donde destaca la importancia del procedimiento anestésico al comentar que «el anestesiador debe preservar las mismas medidas de asepsia que el resto del personal quirúrgico…poniéndose blusa, guantes y gorro». En el número de agosto publica un nuevo artículo titulado Tratamiento de las fracturas del olecranon por el enclavijamiento y la extensión continua. En este mismo número siguen incluyéndose comentarios suyos de artículos de otras revistas.
 
Portada de la Revista Española de Cirugía fundada y dirigida por Fidel Pagés en 1919 junto a Tomás Rodríguez de Mata en donde publicará la mayoría de sus trabajos
 
En mayo de 1920 publica Sobre algunos casos de utilización de las fascias en cirugía. En el número de marzo de 1921 saldrá publicado el que será su más importante artículo: Anestesia metamérica. En este trabajo, Pagés comunica por primera vez en el mundo un nuevo método de anestesia regional por abordaje del espacio epidural. La descripción que realiza de la técnica, sus indicaciones, contraindicaciones y complicaciones es tan completa que sigue teniendo plena vigencia en la actualidad. Un nuevo artículo Sobre la existencia de un espacio paravertebral hipersonoro en los pneumotórax de tensión es publicado en el número de diciembre de 1921. En enero de 1922 publica La gastroenterostomía con collar epiplóico. Pero será a finales de 1922 cuando sale publicado uno de sus mejores artículos, Heridas abdominales de guerra, mi experiencia personal, donde compendia toda su experiencia como cirujano en el conflicto bélico africano defendiendo la postura intervencionista contra la abstencionista en heridas abdominales. En 1923 publica Drenaje transcerebral y, más tarde, Aspectos quirúrgico del estreñimiento, éste último a título póstumo.
Su final trágico se consuma con ocasión de un desplazamiento a Cestona (Guipúzcoa) para pasar unos días de vacaciones junto a su familia. El 24 de agosto de 1923 parte desde Madrid en su vehículo en dirección a Cestona y decide regresar el 21 de septiembre. A 15 kilómetros de Burgos, en el término municipal de Quintanapalla, el vehículo sufre un accidente colisionando contra un árbol, lo que ocasiona la muerte instantánea de Pagés y heridas menores en su hija Ascensión y un acompañante.
 
Entorno histórico general y médico
La vida de Fidel Pagés transcurre durante un período histórico convulso para España. Sus estudios de bachillerato coinciden con el desastre del 98 y la pérdida de las últimas colonias de ultramar, origen de la profunda decadencia en que cae la sociedad española. En sus años de Universidad se va a producir el agotamiento de la restauración canovista, la inestabilidad política y social, la pérdida de influencia y prestigio de España en el ámbito internacional, el fin de la regencia de María Cristina, la mayoría de edad de Alfonso XIII, el surgimiento del sentimiento regionalista, el auge de las doctrinas socializantes y las revueltas sociales que provocaban una encendida reacción de los sectores más conservadores de la población.

Cuando en 1909 accede a su primer destino en el Hospital Militar de Carabanchel, se produce el incidente de la muerte de unos obreros de la Compañía Minera del Rif a manos de los cabileños que fue el desencadenante de un conflicto bélico de grandes dimensiones y que llegó a costar unas mil quinientas bajas al ejército español, y que además fue el detonante de disturbios y protestas callejeras en España contra la guerra. A partir del inicio de las hostilidades, y hasta su fallecimiento en 1923, la vida de Pagés va a estar condicionada por su participación en los continuos choques armados en el Norte de África, en las minas del Riff, la guerra del Kert, el desastre de Annual y la sublevación de los rifeños liderados por Abd el-Krim.
 
Fidel Pagés (segundo por la izquierda) junto con otros oficiales médicos durante su última estancia en el Hospital Militar Docker de Melilla en 1921

Pero en lo científico, Pagés nace en un período de espléndido desarrollo de la cirugía, en donde se difunde y perfecciona la anestesia, son propuestas nuevas técnicas operatorias, se consolida la antisepsia y comienza a introducirse la cirugía restauradora y funcional. El abordaje de la cavidad torácica y craneana se suman a la abdominal como espacio de la actividad del cirujano. La anestesia por inhalación ya era una práctica común en todos los hospitales del mundo después de que fuera introducido el éter por William Morton en 1846, el cloroformo por James Simpson en 1847 y el óxido nitroso por Gardner Colton en 1863.

En las primeras décadas del siglo XX continúan los avances en la anestesia. Así, Von Hacker en 1895 introduce el cloruro de etilo como anestésico en la práctica diaria. Dresser en 1898 inaugura la etapa de la anestesia intravenosa con el hedonal. En 1902 se incorporan los circuitos cerrados que permitían recuperar el gas anestésico y eliminar el anhídrido carbónico mediante el uso de cal sodada. En 1907 Ombredanne propone su inhalador de éter, que tuvo una gran aceptación en la clínica. En 1910 McKeesson perfecciona su válvula mezcladora de gases anestésicos, y también Boothby y Cotton abren las puertas para los modernos aparatos de flujo continuo al introducir los flujómetros de agua y, dos años más tarde, el uso de válvulas reductoras de presión. En esta década comenzó la llamada anestesia balanceada por George Crile, consistente en una combinación de agentes anestésicos por vía inhalatoria e intravenosa. Otro avance significativo fue la introducción de la premedicación anestésica. Durante la I Guerra Mundial se desarrolla la técnica de administración continua de óxido nitroso-oxígeno, con el agregado de bajas concentraciones de éter, la que dio resultados satisfactorios para los heridos en shock. Por otra parte, se impulsó el nuevo recurso de la administración endovenosa de fluidoterapia.
 
Instalaciones del Hospital Militar Docker de Melilla en una vista aérea tomada en el año de 1924

Los avances con la anestesia regional van a ser también considerables. En 1898, August Bier y Theodore Tuffier introducen de forma independiente la anestesia raquídea intradural administrando cocaína. En 1901, Jean Sicard y el urólogo Fernand Cathelin realizan las primeras experiencias con la anestesia epidural por inyección del agente anestésico a través del hiatus sacral. En 1905, Heinrich Braun perfecciona el método de Schleich recomendando añadir adrenalina a la solución de cocaína que, por su acción vasoconstrictora, consigue retardar la reabsorción de la solución anestésica prolongando el tiempo de acción. El descubrimiento de otras sustancias de síntesis disminuyó considerablemente los efectos adversos que ocasionaba la cocaína. Ernest Fourneau sintetizó la estovaína en 1904, de menos toxicidad y mayor potencia que la cocaína, pero más importante aún fue la síntesis de novocaína, obtenida por Alfred Einhorn en 1905. Todo ello permitió que durante esta década se desarrollaran múltiples técnicas de anestesia regional.
 
Acto de homenaje a Fidel Pagés en 1924 con colocación de una placa en los quirófanos del Hospital Militar de Urgencia del Buen Suceso de Madrid con la asistencia de la Reina María Cristina y el general Milán del Bosch en representación de S. M. El Rey
 
Los avances de la técnica anestésica exigían de la especialización con conocimientos profundos de fisiología y farmacología. El narcotizador pasa a ser anestesista y la anestesia, que antes se consideraba un apéndice de la cirugía, se convierte en una más especialidad médica que, con el tiempo, va adquiriendo más protagonismo dentro de los hospitales acabando por instalarse servicios específicos de anestesiología.
En España se fueron adoptando con rapidez los avances que se iban sucediendo en la técnica anestésica. Francisco Rusca realiza la primera raquianestesia en 1900 pero, después de una buena aceptación inicial, se irá limitando pronto su uso debido a la toxicidad observada con la cocaína. La introducción de la estovaína y sobre todo la novocaína, menos tóxicas e igualmente eficaces que la cocaína, harán de nuevo resurgir la anestesia lumbar intradural. A partir de 1914 se destacan tres grupos en España con el empleo de la raquianestesia, el de José Mª Bartrina en Barcelona, el de Vicente Sagarra en Valladolid y el de Mariano Gómez Ulla en Madrid. La anestesia epidural a través del hiato sacro fue primeramente ensayada con éxito por Salvador Gil Vernet en 1917.
 
Placa colocada en los quirófanos del Hospital Militar Docker de Melilla que desde 1926 pasa a denominarse Hospital Militar Pagés en honor del ilustre cirujano
 
Fidel Pagés se muestra inquieto y comprometido con los nuevos avances que se producen en la cirugía y la anestesia, los adopta con entusiasmo y los pone en práctica inmediatamente. En la técnica quirúrgica incorpora los nuevos principios de asepsia, hemostasia y cirugía restauradora. Está especialmente atento a las novedades que se producen en la anestesia regional, de la cual se muestra firme defensor, pero no conforme con todas las aportaciones que se producen se atreve a experimentar un nuevo método consistente en la administración de los agentes anestésicos en el espacio epidural. El éxito de su propuesta le servirá para entrar con justicia en la historia universal de la anestesia.
 
Introductor de la anestesia epidural
El especial interés de Fidel Pagés por la práctica anestésica se advierte por sus comentarios a publicaciones realizadas por otros autores, la consideración que hace de la técnica anestésica en sus propios artículos sobre cirugía y traumatología y, de forma concluyente, con la aportación personal que hace de un nuevo procedimiento anestésico: la anestesia epidural.
Desde la fundación de la Revista Española de Cirugía son publicados comentarios que hace de artículos de distintos autores como La anestesia raquidiana alta y baja por la novocaína de Pol Coryllos, La raquianestesia general con novocaína por vía lumbar de V. Riche, el famoso trabajo La raquianestesia general de Johonesco, Principales métodos que se practican en Estados Unidos para obtener la anestesia de Manuel Altuna, Ventajas de la anestesia local en las operaciones de tiroides de J.R. Eastman, Estudio crítico de los procedimientos de anestesia utilizados en cirugía gástrica de A. Roussel y Nueva técnica para la raquianestesia de M. Fornesco.
 
Carátula del trabajo Anestesia metamerica de Fidel Pagés publicado en la Revista Española de Cirugía en marzo de 1921 donde se describe por primera vez una nueva técnica anestésica regional consistente en la inyección de agentes anestésicos en el espacio epidural

En cuatro artículos de su propia autoría insiste en la trascendencia de elegir el método anestésico adecuado para cada tipo de intervención. En Contribución al estudio de la cirugía plástica de la mejilla analiza los procedimientos distintos de anestesia para esta técnica quirúrgica y resalta la necesidad de una cuidadosa asepsia expresando textualmente que «el anestesiador se esteriliza como el resto del personal, poniéndose blusa, guantes y gorro esterilizado, y, en realidad, aun cuando sea una práctica poco seguida, en materia de asepsia no cabe la palabra exageración». En su artículo Sobre un caso de estrangulación retrógrada de epiplón sigue mostrando su preferencia por la raquianestesia respecto a la anestesia por inhalación como ya se manifestaba en el anterior trabajo. En su destacado artículo Heridas abdominales de guerra da muestras de su interés y conocimiento sobre la indicación anestésica en pacientes con hemorragia o grandes heridas, inclinándose abiertamente por la raquianestesia dorsolumbar. De igual forma, en su póstumo trabajo Aspecto quirúrgico del estreñimiento insiste en la elección de esta anestesia para intervenciones abdominales por la miorresolución que produce.

Pero su aportación central a la anestesia será la presentación de una nueva y original técnica, la anestesia epidural, que publicará en la Revista Española de Cirugía en 1921 con el título de Anestesia metamérica. En este artículo, Pagés sienta, por primera vez en la historia, las bases para abordar el espacio epidural por vía dorsolumbar con fines anestésicos. Aunque Pagés denomina metamérica a esta nueva técnica, en su artículo utiliza también el término epidural, peridural o extradural para definirla. El trabajo está perfectamente sistematizado en seis apartados, indicando minuciosamente la vía de abordaje, describiendo las estructuras anatómicas que intervienen, la forma paulatina de instalación de la anestesia, las complicaciones surgidas y los errores cometidos para finalizar con un pormenorizado estudio de su propia casuística.
Pagés demuestra un perfecto conocimiento de las aportaciones más novedosas que se estaban produciendo en el campo de la anestesia, incluyendo en el trabajo una discusión detallada de los autores y técnicas más relevantes como las referidas por Reclus, Sicard, Cathelin y Tuffier en sus vanos intentos de aprovechar la vía sacra como lugar de penetración de los agentes anestésicos en el espacio epidural para practicar intervenciones abdominales. También hace alusión a los estudios de Kappis sobre cadáveres, en los que comprueba cómo soluciones coloreadas inyectadas en el espacio paravertebral difundían al espacio epidural a través del agujero de conjunción. Menciona los artículos de Bleeck y Strauss, quienes alertan de graves complicaciones de las anestesias extradurales altas. También manifiesta un amplio conocimiento de los recientes avances en anestesia intrarraquídea, haciendo alusión a los trabajos de Johonesco, Le Filliatre, Braun, Hirschel y Allen. De la misma forma cita a Sellheim, como precursor de la vía epidural paravertebral en 1905 y los estudios sobre el mismo método de Laewen, Kappis, Finsterer, Wilms y Pauchet.
 
Esquema original de la publicación Anestesia metamérica de Fidel Pagés que muestra la exacta colocación de la aguja de punción en el canal espinal
 
Pero los inconvenientes y limitaciones que presentan tanto la vía paravertebral como la vía caudal en la práctica anestésica despiertan en Pagés el interés para buscar otra técnica que comporte más seguridad, confort al paciente y facilite el acto operatorio. Se decide por experimentar inyectando los agentes anestésicos en el espacio peridural «después de haber practicado muchos centenares de raquianestesias y algunas anestesias radiculares paravertebrales, es cuando nos hemos decidido a alcanzar los pares raquídeos a su paso por el espacio epidural, a la altura necesaria para insensibilizar los nervios que se distribuyen por la región operatoria», siendo plenamente consciente de que este método no tiene precedentes «así como tampoco en algunas de las obras últimamente aparecidas sobre anestesia se menciona ningún procedimiento que sea parecido al metamérico, por todo lo cual habré de limitarme a describir el que nosotros ponemos en práctica para lograr la anestesia de que nos ocupamos».
Fue en noviembre de 1920 cuando Pagés inició sus experiencias. Él mismo cuenta como cuando estaba practicando una raquianestesia tuvo la idea de detener la aguja antes de atravesar la duramadre, después de haber perforado el ligamento amarillo, y bloquear las raíces nerviosas fuera del espacio meníngeo antes de atravesar los agujeros de conjunción. Después de depositar el anestésico, relata cómo se fue instalando una zona de hipoestesia que se iba acentuando progresivamente por la zona infraumbilical y cara anteroexterna de los miembros inferiores, dejando indemne el periné, escroto y planta de los pies. A los veinte minutos inició el acto quirúrgico practicando una cura radical de hernia inguinal que discurrió con éxito y así «el resultado de este intento nos animó a seguir estudiando este método, al que en la clínica denominamos anestesia metamérica, por la posibilidad que nos proporciona de privar de sensibilidad a un segmento del cuerpo, dejando con ella a las porciones que están por encima y por debajo del segmento medular de donde proceden las raíces bloqueadas». Pagés muestra un total convencimiento de la utilidad clínica de la técnica llegando a afirmar que «el bloqueo de las raíces nerviosas con sustancias anestésicas, en el espacio epidural, es susceptible de producir analgesia, utilizable en intervenciones quirúrgicas».

La descripción anatómica de los límites del espacio epidural que hace Pagés en su trabajo resulta tan exacta que tiene perfecta validez aún hoy en día. Describe dos posibles vías de abordaje del espacio epidural, por punción lateral y la central. Siguiendo una u otra vía, señala dos procedimientos distintos para inyectar anestésico en el espacio epidural. El primero consistiría en practicar una punción aracnoidea y retirar la cánula hasta que dejara de rezumar líquido cefalorraquídeo, y el segundo, por el que Pagés se inclina abiertamente, dependería de la sensación táctil percibida cuando se está atravesando el ligamento amarillo, momento en el que debe detenerse la aguja de punción. Como solución anestésica usa la novocaína suprarrenina recomendando una concentración al 2%. El efecto anestésico se instaura de modo progresivo «al poco tiempo de inyectar, a los cinco minutos, empieza a aparecer una zona de hipoestesia en un segmento del cuerpo correspondiente a las raíces bañadas por la mezcla anestésica; esta zona es bilateral, pero al principio algo más extensa en la mitad del cuerpo correspondiente al lado de la inyección. La motilidad permanece en un principio inalterada, así como las reacciones vasomotoras. La sensibilidad se va haciendo más obtusa a medida que pasa el tiempo, y se extiende en el lado no inyectado hasta alcanzar los límites del otro. Desaparece, en primer término, la sensibilidad al dolor, y casi paralelamente la térmica; de modo que al cabo de quince minutos, y a veces antes (diez minutos, y menos en algunos enfermos), la anestesia es completa en las metámeras inervadas por las raíces que sufrieron el bloqueo. La sensibilidad táctil persiste casi siempre, aún con analgesia absoluta, siendo este uno de los hechos más curiosos tanto de la raquianestesia como de la que describimos».
 
Esquema original del trabajo Anestesia metamérica de Fidel Pagés que muestra comparadamente los espacios de abordaje para la anestesia epidural respecto a la intradural y el bloqueo paravertebral

De una casuística personal de 43 anestesias metaméricas realizadas, solamente refiere dos intentos fallidos aunque considera que seguramente fueron por defectos técnicos. Las complicaciones inmediatas observadas fueron náuseas y vómitos por efecto de depresión tensional transitoria, lipotimia como consecuencia del desplazamiento del líquido cefalorraquídeo en dirección ascendente y trastornos neurológicos por inyección subaracnoidea masiva accidental. Entre las complicaciones tardías refiere cefalalgias en el 6,9% de los casos, que correctamente atribuye a la pérdida de líquido cefaloraquídeo; y la raquialgia. Resulta curioso ver como el porcentaje de aparición de cefaleas coincide literalmente con publicaciones actuales. Señala como mayor inconveniente de la técnica el tiempo que la anestesia tarda en instaurarse, unos 15 minutos para ser completa, pero rehúye de cualquier comparación con la anestesia general afirmando con prudencia que «siempre existirán cirujanos que prefieran ver dormido a su enfermo, aún para la práctica de las más sencillas intervenciones».

En comparación a otras técnicas de anestesia regional, Pagés considera más limitada la anestesia paravertebral por su menor campo de aplicación, su mayor toxicidad, precisar de altas dosis de anestésico y por mayor complejidad técnica. La anestesia aracnoidea según el método de Johonesco y Le Filliatre la juzga excesivamente peligrosa por la posibilidad de graves crisis hipotensivas y de colapso. La anestesia lumbar intradural considera que está mejor indicada para intervenciones supraumbilicales mientras que para las infraumbilicales no tiene primacía sobre la anestesia epidural. Concluye afirmando que la anestesia epidural está indicada «siempre que haya que operar en zonas inervadas por nervios raquídeos…con ventajas sobre la aracnoidea y paravertebral». Las contraindicaciones de la técnica las reduce a los niños, por su incapacidad para diferenciar la sensación táctil de la dolorosa, y la a existencia de un proceso séptico en el área de punción. Al final del trabajo, Pagés se muestra cauto a la hora de llegar a las conclusiones finales diciendo «los resultados, para ser los primeros, me parecen lo suficientemente aceptables para justificar ulteriores investigaciones». Su precoz fallecimiento, dos años y dos meses después de la publicación del artículo, impidió que pudiera continuar con la investigación.

http://www.rtve.es/alacarta/videos/con-ciencia/ciencia-pagues-mirave/2240547.shtml


 
Reconocimiento de su autoría
Como ya hemos comentado, correspondió a Achille Dogliotti el reconocimiento de ser el introductor de la anestesia epidural quedando ignorados los trabajos que Fidel Pagés había realizado diez años antes. Pero esta injusta situación empieza a cambiar cuando Alberto Gutiérrez, cirujano argentino del Hospital Español de Buenos Aires, publica en El Día Médico de Buenos Aires del 1 de agosto de 1932 unos comentarios en alusión al trabajo que Fidel Pagés publicara en la Revista Española de Cirugía manifestando que «recuerdo que llegó a mis manos por aquel entonces, un ejemplar de dicha revista y que dicha técnica despertó mi curiosidad. El ejemplar lo extravié y aunque tiempo después hube de buscarlo, fracasé en mi intento. En el curso de este año tuve la oportunidad de leer en el número 3 del Journal d’Urologie, un trabajo de Giordanengo, de la Clínica del profesor Uffreduzzi, de Turín, titulado Anestesia segmentaria extradural, en el que se le adjudica el procedimiento al profesor Dogliotti, encargado de las anestesias, en el Instituto de Patología Quirúrgica bajo la dirección del profesor Uffreduzzi. Al leerlo, vino a mi memoria el trabajo de Pagés y me impuse la obligación de buscarlo. Tuve suerte en mi búsqueda, pues después de mucho revolver, conseguí encontrar el ejemplar en la Biblioteca de la Facultad de Medicina y por ese, luego el que yo tenía extraviado. En honor a la verdad, la anestesia segmentaria extradural o metamérica, le corresponde a Pagés. Dogliotti recién se ocupó de ella en un artículo aparecido en el Zentrallblatt für Chirurgie del año 1931, así como en el Congreso Italiano de Cirugía realizado en Bari, en el transcurso del ya citado año y en la Sociedad Piamontesa de Cirugía. Dogliotti, en ninguna de dichas publicaciones hace mención alguna del trabajo de Pagés. Quiero pensar que no conocía su trabajo, si bien hay una grandísima similitud entre ambas publicaciones».
 
En una comunicación de la sesión del 15 de octubre de 1932 en el IV Congreso Argentino de Cirugía de Buenos Aires, Gutiérrez comenta que «si nosotros empleamos al comienzo la solución al 1 por ciento, fue siguiendo a Giordanengo, quien no ha mucho tiempo, publicó un artículo sobre dicha anestesia, atribuyéndosela equivocadamente a su compañero de clínica Dogliotti...Convencidos de la insuficiencia de la dosis anestésica empleada, permutamos dicha solución por otra al 2 por ciento y los resultados se modificaron favorablemente. Deseamos hacer notar que ya Pagés en su trabajo del año 1921, hacía ver que la solución de novocaína al 1 ó 1 y medio por ciento eran insuficientes y que había que recurrir a la antes mencionada del dos por ciento». En su trabajo más conocido Anestesia metamérica peridural, publicado en la Revista de Cirugía de Buenos Aires en diciembre de 1932, Gutiérrez hace un reconocimiento explícito en favor de Pagés como pionero de la anestesia epidural. La traducción del artículo al inglés y su posterior difusión en Estados Unidos significará un fuerte espaldarazo para los méritos de Pagés.
 
Alberto Gutiérrez (1892-1945). Cirujano argentino del Hospital Español de Buenos Aires que fue el primer defensor de la primacía de la técnica para Pagés en una publicación de El Día Médico de Buenos Aires el 1 de agosto de 1932
 
Mientras tanto, en España estaba aún por llegar el merecido reconocimiento. Los primeros cirujanos españoles en practicar la técnica fueron el urólogo José M. Martínez Sagarra y el cirujano José M. Rementería Aberásturi, a finales de 1931, pero en sus publicaciones se echa en falta una referencia para Pagés. En 1932 Tomás Rodríguez de Mata publica Acerca de la anestesia peridural de Dogliotti en Actas de la Sociedad de Cirugía de Madrid donde aprovecha en reclamar, por primera vez en España, la paternidad del método para Pagés, reclamación que también hace suya la Sociedad de Cirugía en nombre de Mariano Gómez Ulla. En 1933 Rafael Aiguabella y Bustillo publicó Anestesia extradural, que tiene el mérito de ser uno de los primeros estudios de investigación del espacio epidural in vivo utilizando el lipiodol, un agente de contraste radiológico.
 
Tomas Rodríguez de Mata (1887-1967). Cirujano del Hospital General de Madrid cofundador con Pagés de la Revista Española de Cirugía que fue el primero en España en reclamar la paternidad del método para el cirujano aragonés en 1932

El cirujano Jaime Pi Figueras sintiéndose atraído por la exposición de Dogliotti durante el IX Congreso Internacional de Cirugía de Madrid puso inmediatamente en práctica la técnica anestésica descrita por el italiano, refiriendo sus experiencias en Annals de l`Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en 1932 y luego en la Revista de Cirugía de Barcelona en 1932 y 1935. Pi presenta una casuística más amplia en la Riunione Interrregionale della Società Italiana di Anestesia e di Analgesia celebrada en Turín el 15 abril de 1935, en donde reivindica la primacía de Pagés para la anestesia epidural ante la propia presencia de Dogliotti. Con anterioridad, el urólogo Vicente Compañ Arnau ya había defendido la autoría de Pagés durante las sesiones de la Sociète Française d’Uologie du Sud-est celebradas en abril de 1935 señalando que «podemos considerar al Dr. Dogliotti como un renovador del método de Pagés y en atención a sus trabajos propusimos en la sesión de abril de 1935, de la Sociedad Francesa del Sudeste habida en Montpellier, la justa reivindicación de la paternidad del método para Pagés y con la asociación de su divulgador, Doctor Dogliotti. Debe, pues, denominarse este método de anestesia metamérica o epidural, método de Pagés-Dogliotti». El también urólogo Luis M. Oller Sobregrau publica en 1934 sendos trabajos sobre sus experiencias con la anestesia extradural en cirugía urológica. Un año después, en compañía de Pi Figueras, publica La anestesia peridural segmentaria de Pagés-Dogliotti: Resultados de 201 casos en la Revista de Cirugía de Barcelona. En 1941 publica, junto a Compañ, Investigación de la azotemia post-operatoria en cirugía renal utilizando diferentes tipos de anestesia: general (éter) y extradural de Pagés-Dogliotti en la revista Medicina Española, donde queda totalmente reconocido el mérito de Pagés.
 
Vicente Compañ Arnau (1881-1976). Urólogo del Hospital San Pablo de Barcelona que defendió públicamente la autoría de la anestesia epidural para Pagés durante las sesiones de la Sociète Française d’Uologie du Sud-est celebradas en Montpellier en abril de 1935
 
Con el tiempo irán llegando los reconocimientos de nuevos autores españoles y extranjeros como M. J. Miguel, Carlos Hervás, John J. Bonica, Alfred Lee, Hans Killian, Philip Bromage o Pierre Morisot. Miguel en una editorial de la Revista Española de Anestesiología del año 1957 llegaría a afirmar que «como españoles nos sentimos orgullosos de esta gesta (de Pagés); como amantes de la verdad es nuestro deber exponer cuánto hay de cierto en este asunto». Hervás llega a aseverar que «en 1931, el cirujano Achile Mario Dogliotti dio a conocer su técnica de anestesia epidural que dominó “peridual segmentaria”. La presentó como original, aunque en realidad reproducía la descrita por Pagés en su trabajo; trabajo que desconocía Dogliotti». Morisot considera el trabajo de Pagés como “el primero en el que no sólo el principio de la anestesia peridural, sino también sus aplicaciones prácticas, están codificadas perfectamente. En tal aspecto, Pagés puede ser considerado como el verdadero promotor del método…Un trabajo que aún hoy nos parece comparable en más de un aspecto a los mejores que se han escrito sobre el tema y puede afirmarse que en él está todo descrito, las bases anatómicas, las características de la analgesia y la parálisis motora; la técnica; los signos y las complicaciones y contraindicaciones». Lee también reconoce la paternidad de Pagés, pero le acusa de ser incapaz de difundir el método haciendo recaer este mérito a Dogliotti. También Bonica hace un reconocimiento de la primacía de Pagés ya que «en 1921, Fidel Pagés, cirujano militar español, propuso el bloqueo segmentario lumbar peridural, que él llamó anestesia metamérica, con fines quirúrgicos». Bromage le da el papel de mediador en la historia del acceso al espacio epidural entre los partidarios de abordarlo por la vía caudal o paravertebral diciendo que «esta problemática se prolongó hasta 1921, fecha en que Fidel Pagés volvió a despertar el interés por la punción lumbar media y a resaltar la facilidad de su acceso y la amplitud de posibilidades que ofrecía en comparación con la caudal. Como el método de Pagés para identificar el espacio fue primeramente táctil, requería mucha destreza por parte del cirujano para sentir cómo la aguja atravesaba el ligamento amarillo y penetra en el espacio epidural».
 
Jaime Pi Figueras (1900-1991). Cirujano del Hospital San Pablo de Barcelona que también reivindicó la autoría para Pagés durante las sesiones de la Riunione Interrregionale della Società Italiana di Anestesia e di Analgesia celebrada en Turín el 15 abril de 1935 ante la misma presencia de Dogliotti

Fidel Pagés debe ser considerado como el introductor a nivel mundial de una nueva técnica anestésica consistente en la administración de los agentes anestésicos en el espacio epidural con finalidad de aplicación práctica inmediata en intervenciones quirúrgicas. En su famoso trabajo Anestesia metamérica, publicado en marzo de 1921, hace una descripción cuidadosa, metódica y amplia del método, aportando los resultados de su casuística personal y demostrando un exhaustivo conocimiento de la bibliografía médica respecto a esta cuestión. Su prematuro y desafortunado fallecimiento impidió continuar estas experiencias iniciales e imposibilitó una adecuada difusión a nivel mundial.

Hay pocas dudas de que los trabajos de investigación de Pagés se adelantan claramente en el tiempo a los de Dogliotti. Tan convencido estaba Pagés que nadie hasta entonces había abordado el espacio epidural a nivel lumbar que él mismo manifiesta que «pocos datos históricos hemos encontrado que nos permita filiar la anestesia metamérica con un antiguo abolengo científico que para ello deseáramos». Tampoco hay dudas de que Pagés es perfectamente consciente de la aplicación práctica inmediata de la técnica que propone cuando afirma que «el bloqueo de las raíces nerviosas con sustancias anestésicas en el espacio epidural, es susceptible de producir analgesia, utilizables en intervenciones quirúrgicas». Tampoco puede considerarse que su aportación fuera casual sino, más bien al contrario, es fruto de su experiencia y conocimientos anatómico-fisiológicos decidiendo comenzar la experimentación «después de haber practicado muchos centenares de raquianestesia y algunas anestesias radiculares paravertebrales, es cuando nos hemos decidido a alcanzar los pares raquídeos a su paso por el espacio epidural, a la altura necesaria para insensibilizar los nervios que se distribuyen por la región operatoria». Además, con un rigor científico incuestionable, considera que sus ensayos iniciales deben ser confirmados y mejorados en investigaciones futuras.
 
Noticia del fallecimiento de Fidel Pagés en accidente de tráfico publicado en la prensa general de Madrid el día 26 de septiembre de 1923

En ningún momento existe simultaneidad de los estudios de Pagés y Dogliotti. Pagés inicia los ensayos en noviembre de 1920 y los publica en marzo de 1921, por el contrario Dogliotti iniciará sus trabajos en 1927, siete años después de haberlos iniciado Pagés, seis después de su publicación y cuatro después de su fallecimiento, y su primera publicación será una década después del trabajo publicado por Pagés. Pero lo que resulta indiscutible es que el reconocimiento lo alcanza el cirujano italiano, pasando a ser conocida la técnica como el método de Dogliotti. En realidad, el trabajo de Dogliotti aporta pocas novedades respecto al inicial de Pagés, solamente podemos reconocerle su aportación para localizar el espacio epidural. Mientras que Pagés lo basaba en la habilidad del cirujano para colocar correctamente la aguja en el espacio peridural por sensación táctil, Dogliotti propone el método del mandril líquido en la jeringa para registrar la menor resistencia por la presión negativa que existe en el espacio extradural, método más objetivo y de aplicación más universal.

Se debe hacer justo agradecimiento al cirujano argentino Alberto Gutiérrez quien, en un acto de grandeza y generosidad, a partir de sus publicaciones en 1932 consiguió que empezara a ser reconocida a nivel mundial la verdadera autoría de la anestesia epidural para Pagés.