lunes, 10 de junio de 2013

10 Meeting de la European Association of Urology, Sección de Urología Oncológica (ESOU). Roma del 18 al 20 de enero de 2013

Los pasados días 18 al 20 de enero de 2013 se celebró en Roma el 10º Meeting Anual de la Sección de Oncología (ESOU) de la Asociación Europea de Urología, con sede en el Sheraton Congress Centre y asistencia de más de 800 congresistas provenientes de unos 50 países distintos. La organización estuvo a cargo del Prof. Maurizio Brausi, responsable de la ESOU, y el Prof. Vincenzo Altieri como presidente de la organización local. En la reunión se abordaron distintos aspectos sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer renal, prostático, vesical, de vías urinarias, testicular y de pene. También se celebró una nueva sesión STEPS, en la que participaron 15 jóvenes urólogos, desarrollándose una Mesa sobre cáncer de próstata dirigida por P. Hammerer, una sobre cáncer de vejiga dirigida por M. Soloway y otra sobre cáncer de riñón dirigida por H. Van Poppel.
 
Sheraton Congress Centre de Roma. Sede del Meeting
Cáncer de próstata

Según el estudio ERSPC, los pacientes sometidos a cribado poblacional tienen mayor supervivencia por cáncer de próstata que el grupo control, pero el sobrediagnóstico sigue siendo un motivo de preocupación. El cribado con PSA consigue reducir la mortalidad cáncer-específica, según estudios de la EORTC, pero a consta de pruebas y tratamientos que, en algunos casos, pueden ser innecesarios. Se postula la ética de la información, poniendo en conocimiento del paciente de los riesgos y beneficios del cribado para cada caso, teniendo en cuenta, además de la edad y PSA, los factores étnicos, historia familiar y valoración del tacto rectal.
 
Se especula que la inflamación crónica de la próstata pueda ser un factor inductor de carcinogénesis. La inflamación ocasiona aumento de la proliferación celular y formación de radicales libres que causan daño celular y genómico. Se ha observado un riesgo aumentado de padecer cáncer de próstata en pacientes con prostatitis crónica.
Para tumores de bajo riesgo se han propuesto todo tipo de tratamientos: prostatectomía radical, radioterapia externa, braquiterapia o terapia focal, cada una con pros y contras, sin que existan ventajas claras de uno sobre otro. Pero existe el riesgo de sobretratamiento con el inconveniente además de los efectos secundarios asociados que pueden afectar a la calidad de vida de muchos pacientes, y para evitar este problema se ha propuesto la vigilancia activa. No obstante, este proceder ha tenido pocos seguidores a pesar de haber mostrado su utilidad en muchos pacientes. La vigilancia activa ha sido rechazada por factores legales, económicos y emocionales (cancerofobia), pero el mayor obstáculo ha sido la falta de criterios que permitan distinguir entre tumores indolentes de los agresivos en el momento de la biopsia. Los nomogramas son poco útiles para establecer un pronóstico. Recientemente se ha propuesto el estudio de factores de expresión genética en células cancerosas que nos ayuden a diferenciar estos tumores. Solamente los pacientes con expresión genética mala, serían los candidatos para un tratamiento invasivo.
En los tumores de alto riesgo se propone radioterapia externa y hormonoterapia como primera opción terapéutica. El problema del tratamiento hormonal son los riesgos cardio-vasculares. Algunos proponen la prostatectomía radical en estos pacientes como un tratamiento de primera opción, debido a que algunos estudios han mostrado una reducción de muerte cáncer-específica respecto a los tratados con radioterapia externa, pero serán precisos más estudios de carácter prospectivo que comparen estas dos modalidades de tratamiento.
Aspecto general de la sala del Meeting
Entre los pacientes sometidos a prostatectomía radical por tumor localizado, un tercio muestran algún factor patológico adverso (márgenes positivos, invasión de cápsula, infiltración de vesículas seminales…). El manejo de estos pacientes es controvertido. Algunos estudios han demostrado beneficios de la radioterapia externa adyuvante, con menor recurrencia bioquímica que los controles, pero no debemos olvidar los efectos secundarios de la irradiación. El mayor problema se plantea con los pacientes con márgenes positivos. Se pueden radiar de inmediato o esperar, con monitorización de PSA, indicando radioterapia externa en el momento de la recidiva bioquímica.
Un 30% del total de los pacientes sometidos a prostatectomía radical o radioterapia externa desarrollarán recurrencia local o a distancia a los 10 años después de la terapia. Un 50-60% los de alto riesgo y un 10% los de bajo riesgo. No obstante, solamente un 15% fallecerán por el cáncer. Se considera recidiva bioquímica con un PSA superior a 0.2 ng/ml después de prostatectomía, y un PSA superior a 2.0 ng/dl por encima del NADIR después de radioterapia. Para el diagnóstico de recidiva, la resonancia magnética endorrectal multiparamétrica parece una técnica más segura que la biopsia transrectal guiada por ultrasonidos. El PET/CT colina es también útil incluso con bajos niveles de PSA. La gammagrafía ósea y el TC/RMN están indicadas cuando PSA superior a 20 ng/dl o velocidad de PSA superior a 20 ng/dl/año. Asimismo el PET/CT colina y TC/RMN son técnicas útiles para la detección de adenopatías. Si existe afectación ganglionar, algunos autores proponen la realización de linfadenectomía de rescate para así evitar los efectos secundarios de la hormonoterapia.
La prostatectomía radical de rescate puede estar indicada después del fallo de la radioterapia. Los pacientes que más se benefician de este procedimiento son aquellos que fueron tratados con LDR radioterapia o tenían enfermedad órgano-confinada. También aquellos que, previamente a la irradiación, mostraban un muy lento PSA-doubling time (más de 12 meses) o que en la biopsia tenían menos del 50% de carga tumoral. Algunos proponen este intento curativo como primera posibilidad antes de la hormonoterapia.

En pacientes sometidos a radioterapia externa o braquiterapia, un 30% tendrán recidiva bioquímica, mayormente por recidiva local que por enfermedad metastásica. Por tanto, la mayoría puede beneficiarse de un tratamiento de rescate con intención curativa, aunque el proceder habitual es ofrecer hormonoterapia. Se puede indicar una prostatectomía radical de rescate o un tratamiento mínimamente invasivo como braquiterapia de rescate, crioterapia total o focal e HIFU. Con estas modalidades de tratamiento se han reportado una supervivencia libre de enfermedad a 5 años superior al 50%. Para estas terapias es preceptivo una biopsia de confirmación de recidiva y demostrar ausencia de enfermedad metastásica. Los resultados son mejores si el PSA previo es menor a 4 ng/dl, y el PSA NADIR post-terapia es  menor de 1 ng/dl. El HIFU tiene mayor riesgo de fístula recto-uretral.

Se están estudiando varios agentes para el tratamiento de los pacientes con cáncer resistente a la castración. La abiraterona bloquea los enzimas productores de testosterona suprarrenal, en teste y tumor prostático. Con el uso conjunto con prepnisona se consigue una reducción del 26% del riesgo de muerte por tumor, en pacientes con fallo previo con quimioterapia basada en docetaxel. El MDV3100 (enzalutamida), un antagonista de los receptores androgénicos, ha mostrado una reducción del 37% de riesgo de muerte por tumor, con fallo previo de docetaxel. Otros agentes en estudio son el sipuleucel-T, denosumab, cabazitaxel, prevail, TAK-700, tasquinimod, cabozantinib y otros. La heterogenidad celular de este tumor nos obliga a una individualización del tratamiento.
Coliseo Romano. Roma
Cáncer de vejiga
En pacientes con cáncer de vejiga no músculo-invasor de alto riesgo, la cistectomía radical es el tratamiento recomendado cuando falla la terapia endovesical con BCG. Para algunos pacientes este proceder puede ser un sobretratamiento, por lo que se han estado investigando nuevas alternativas menos invasivas. La hipertermia inducida por microondas (MW-TCT) en combinación con mitomycin C puede reducir hasta en un 59% la recurrencia comparado con solamente mitomycin C. El EMDA de mitomycin C también ha sido utilizado, mejorando período libre de enfermedad, tasa de recurrencia, tasa de progresión y mortalidad total y cáncer-específica respecto a solamente BCG. El problema es seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de estos tratamientos.
La vigilancia activa puede estar indicada en pacientes con tumores de vejiga Ta de bajo grado que recidivan, sin necesidad de efectuar RTU, por el bajo riesgo de progresión, evitando así un procedimiento invasivo. Estos pacientes deben ser controlados con cistoscopia y citología de orina cada 3-4 meses durante el primer año. Como alternativa a la RTU se contempla el láser, la coagulación o instilaciones vesicales de citostáticos. Son malos candidatos para vigilancia activa los tumores grandes recurrentes y los pacientes fumadores.
Las instilaciones con BCG pueden inducir toxicidad vesical y sistémica. Para reducir estos efectos adversos se puede optar por BCG a bajas dosis y el uso de terapia antibacteriana (ofloxacino 200 mg, 2 veces después de cada instilación). Las instilaciones en unidades especializadas con personal experimentado reducen estos efectos adversos.
La morbi-mortalidad de la cistectomía radical en pacientes de más de 75 años ha disminuido mucho en la actualidad (con mortalidad muy por debajo del 7,5%), por mejoría de la técnica quirúrgica y anestésica, y de cuidados postoperatorios. La derivación con vejiga ortotópica ha sido indicada en pacientes más jóvenes, sin embargo, hoy en día, supone una opción aceptable para los pacientes más añosos, aunque esta decisión debe ser individualizada teniendo en cuenta la comorbilidad de cada paciente.
En pacientes añosos con cáncer de vejiga músculo-invasor, la combinación de quimioterapia combinada con radioterapia supera a la opción de sólo radioterapia. La combinación de 5-fluoruracilo y mitomycina C con radioterapia convencional suele ser bien tolerado clínicamente (incluso con presencia de insuficiencia renal), con baja necesidad de cistectomía de rescate (solamente en 11% de los casos), y con un 48% de supervivencia a los 5 años. La quimioterapia basada en cisplatino también es útil en estos pacientes.
En cáncer de vejiga músculo-invasor hay evidencia de mejores resultados con quimioterapia neoadyuvante que adyuvante. La neodyuvancia, basada en combinación con cisplatino, estaría indicada en tumores localmente extendidos y con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Con este procedimiento se consigue una mejor supervivencia con presencia de enfermedad micrometastásica, buena respuesta en combinaciones con cisplatino, mejor tolerancia del paciente y preservación de la vejiga. Los inconvenientes son el retraso en realizar una terapia curativa y la posibilidad de recidiva en pacientes con vejiga conservada. En tumores pT2, la cistectomía puede ser un sobretratamiento en muchos pacientes.
Fontana de Trevi. Roma
Cáncer de riñón

En tumores 4 cm, la biopsia percutánea se reserva para casos de pacientes añosos, con comorbilidad significativa, compromiso de la función renal, corta esperanza de vida o riesgo quirúrgico elevado. Si se confirma la malignidad de la lesión se decidirá vigilancia activa o una terapia ablativa. Para los otros tumores se indica nefrectomía parcial, sin necesidad de biopsia. Otras indicaciones de biopsia serían en pacientes con enfermedad metastásica (sin proceder a nefrectomía) para tener confirmación histopatológica. La biopsia se debe evitar cuando se sospecha un posible tumor de urotelio, tumor quístico o angiomiolipoma (por el riesgo de hemorragia).
Los tumores de pequeño tamaño (≤4 cm) son frecuentemente diagnosticados, de forma incidental, por el uso generalizado de exploraciones por imagen. Su historia natural no está bien definida. Tienen un ritmo de crecimiento lento (unos 0,31 cm/año) y limitada tendencia a la progresión. La mayoría cursan de forma asintomática. El tratamiento estándar es la cirugía (tumorectomía) con muy buenos resultados. En pacientes añosos, con riesgo quirúrgico alto y limitada esperanza de vida, y aquellos que rechazan la cirugía, se debe proponer vigilancia activa recurriendo a cirugía si existe un rápido crecimiento.
La cirugía laparoscópica y robótica está indicada para cirugía conservadora del tumor renal con buenos resultados oncológicos, quedando relegada totalmente la cirugía abierta. La cuestión está en elegir el procedimiento que sea menos lesivo para el riñón. La isquemia es un factor nocivo y debe evitarse siempre que sea posible. Cuando sea necesaria la isquemia se debe reducir el tiempo al máximo y, mejor aún, usando hipotermia y fármacos preservadores.  
Presentación de una de las sesiones del Meeting
Cáncer de vías
En pacientes con tumores de urotelio superior, se recomienda la linfadenectomía pues permite mejor estadiaje y mejora la supervivencia. El problema es que no están bien establecidos los límites de la misma, dependiendo de la localización del tumor en el uréter y pelvis-cálices. Es preciso tener un mejor conocimiento anatómico de las vías de drenaje de los vasos linfáticos en el retroperitoneo.
La mayoría de los tumores de urotelio superior son músculo-invasores y más agresivos que los tumores de vejiga. Los tumores superficiales constituyen solamente un tercio de los inicialmente diagnosticados, y tienen una historia natural más favorable que los tumores de vejiga. El desarrollo de las técnicas endoscópicas (URS transuretral o percutánea) ha propiciado el tratamiento mínimamente invasivo de este tipo de tumores, con resultados comparables a la nefroureterectomía. La cirugía laparoscópica consigue los mismos resultados oncológicos que la cirugía abierta. Los pacientes con cirugías conservadoras deben ser sometidos a un estricto programa de seguimiento.
En tumores de uréter, el grado y el estadío son los factores pronósticos más relevantes, y el 70% están localizados en su tramo distal. La cirugía conservadora puede ser contemplada en casos de riñón solitario. El TC y la URS nos permiten decidir la actitud terapéutica. En tumores de uréter distal, la cirugía endoscópica ofrece buenos resultados solamente si son de bajo grado y bajo estadío. Como tratamientos alternativos, en tumores no invasivos, tenemos la ureterectomía segmentaria distal con reimplante directo en vejiga, si el segmento resecado es corto, o mediante una plastia de Boari cuando es largo. En tumores de uréter medio o proximal no músculo-invasores, si el tumor no puede ser abordado endoscópicamente, se procede a ureterectomía segmentaria y ureterorrafia, pero si el segmento resecado es largo se puede recurrir a vejiga psoica con Boari o a sustitución del uréter con ileon, y en los casos más extremos al autotransplante con pielovesicostomía. 
Plaza de San Pedro. Ciudad del Vaticano. Roma
Ca de teste y de pene
La cirugía conservadora está indicada en tumores benignos como quistes epidermoides, tumores de células de Leydig, etc. Pero el problema es poder conocer su naturaleza benigna previamente. La ecografía puede ayudar, pero muchas veces se hace necesaria la biopsia intraoperatoria. También la cirugía conservadora puede ser contemplada en pacientes con cáncer de teste único o bilateral, para preservar síntesis de andrógenos, fertilidad y mejora de la calidad de vida. La ecografía nos puede servir para delimitar la localización y extensión del tumor (la RMN estaría indicada solo en casos de cáncer multilocular). La cirugía conservadora estaría justificada siempre que pueda mantenerse más del 50% del parénquima testicular. La ecografía intraoperatoria puede ser necesaria para guiar esta exéresis parcial. Una vez procedido a excisión, se debe hacer biopsia de márgenes que debe confirmar ausencia de tumor. Con esta técnica, la recurrencia local es baja (un 6,3%), y se consiguen niveles normales de testosterona en suero en un 81%. El seguimiento debe hacerse con ecografía y palpación, recomendando al paciente exámenes de autopalpación.
En las masas residuales en retroperitoneo post-quimioterapia se aconseja linfadenectomía porque la mayoría son teratomas. Se realizará de forma bilateral en masas de gran tamaño o si está localizada en lado contralateral del tumor testicular. En masas pequeñas bien definidas (menores de 5 cm), la linfadenectomía limitada con laparoscopia o robot consigue los mismos resultados oncológicos que la cirugía abierta, reduciendo la morbilidad.
La cirugía del cáncer de pene no solo debe perseguir buenos resultados oncológicos sino también cosméticos y de preservación de la función eréctil. La técnica quirúrgica se ha ido refinando a lo largo del tiempo. Los márgenes de 2 cm exigidos clásicamente no son necesarios para un buen resultado, y actualmente se propone una cirugía con finalidad más cosmética, sin márgenes tan amplios, tal como la glandectomía y glanuloplastia, ablación con láser CO2 y otras. Con técnicas quirúrgicas reparadoras, en pacientes con estadío T1-T2, a los 12 meses de seguimiento la recurrencia fue solo del 6%, se consiguieron resultados cosméticos en 90% y preservación de la función eréctil en 85%.
La linfadenectomía inguinal debe indicarse en pacientes con sospecha de adenopatías. En caso contrario, su indicación es controvertida. Tiene complicaciones en el 30-60% (en 10% edema invalidante). La biopsia del ganglio centinela es actualmente el procedimiento estándar, previa realización de linfoescintigrafía (SPECT-CT scanning) para ponerlo de manifiesto (falsos negativos no superan el 5%). La linfadenectomía debe considerarse curativa, no solamente para estadiaje. No sería efectiva por sí solo si hay afectación extradenopática y/o afectación de  ganglios pélvicos. La supervivencia, con afectación unilateral no extracapsular, es casi del 80%, con afectación bilateral el 70% y con afectación pélvica o crecimiento extracapsular el 35%.