lunes, 10 de junio de 2013

10 Meeting de la European Association of Urology, Sección de Urología Oncológica (ESOU). Roma del 18 al 20 de enero de 2013

Los pasados días 18 al 20 de enero de 2013 se celebró en Roma el 10º Meeting Anual de la Sección de Oncología (ESOU) de la Asociación Europea de Urología, con sede en el Sheraton Congress Centre y asistencia de más de 800 congresistas provenientes de unos 50 países distintos. La organización estuvo a cargo del Prof. Maurizio Brausi, responsable de la ESOU, y el Prof. Vincenzo Altieri como presidente de la organización local. En la reunión se abordaron distintos aspectos sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer renal, prostático, vesical, de vías urinarias, testicular y de pene. También se celebró una nueva sesión STEPS, en la que participaron 15 jóvenes urólogos, desarrollándose una Mesa sobre cáncer de próstata dirigida por P. Hammerer, una sobre cáncer de vejiga dirigida por M. Soloway y otra sobre cáncer de riñón dirigida por H. Van Poppel.
 
Sheraton Congress Centre de Roma. Sede del Meeting
Cáncer de próstata

Según el estudio ERSPC, los pacientes sometidos a cribado poblacional tienen mayor supervivencia por cáncer de próstata que el grupo control, pero el sobrediagnóstico sigue siendo un motivo de preocupación. El cribado con PSA consigue reducir la mortalidad cáncer-específica, según estudios de la EORTC, pero a consta de pruebas y tratamientos que, en algunos casos, pueden ser innecesarios. Se postula la ética de la información, poniendo en conocimiento del paciente de los riesgos y beneficios del cribado para cada caso, teniendo en cuenta, además de la edad y PSA, los factores étnicos, historia familiar y valoración del tacto rectal.
 
Se especula que la inflamación crónica de la próstata pueda ser un factor inductor de carcinogénesis. La inflamación ocasiona aumento de la proliferación celular y formación de radicales libres que causan daño celular y genómico. Se ha observado un riesgo aumentado de padecer cáncer de próstata en pacientes con prostatitis crónica.
Para tumores de bajo riesgo se han propuesto todo tipo de tratamientos: prostatectomía radical, radioterapia externa, braquiterapia o terapia focal, cada una con pros y contras, sin que existan ventajas claras de uno sobre otro. Pero existe el riesgo de sobretratamiento con el inconveniente además de los efectos secundarios asociados que pueden afectar a la calidad de vida de muchos pacientes, y para evitar este problema se ha propuesto la vigilancia activa. No obstante, este proceder ha tenido pocos seguidores a pesar de haber mostrado su utilidad en muchos pacientes. La vigilancia activa ha sido rechazada por factores legales, económicos y emocionales (cancerofobia), pero el mayor obstáculo ha sido la falta de criterios que permitan distinguir entre tumores indolentes de los agresivos en el momento de la biopsia. Los nomogramas son poco útiles para establecer un pronóstico. Recientemente se ha propuesto el estudio de factores de expresión genética en células cancerosas que nos ayuden a diferenciar estos tumores. Solamente los pacientes con expresión genética mala, serían los candidatos para un tratamiento invasivo.
En los tumores de alto riesgo se propone radioterapia externa y hormonoterapia como primera opción terapéutica. El problema del tratamiento hormonal son los riesgos cardio-vasculares. Algunos proponen la prostatectomía radical en estos pacientes como un tratamiento de primera opción, debido a que algunos estudios han mostrado una reducción de muerte cáncer-específica respecto a los tratados con radioterapia externa, pero serán precisos más estudios de carácter prospectivo que comparen estas dos modalidades de tratamiento.
Aspecto general de la sala del Meeting
Entre los pacientes sometidos a prostatectomía radical por tumor localizado, un tercio muestran algún factor patológico adverso (márgenes positivos, invasión de cápsula, infiltración de vesículas seminales…). El manejo de estos pacientes es controvertido. Algunos estudios han demostrado beneficios de la radioterapia externa adyuvante, con menor recurrencia bioquímica que los controles, pero no debemos olvidar los efectos secundarios de la irradiación. El mayor problema se plantea con los pacientes con márgenes positivos. Se pueden radiar de inmediato o esperar, con monitorización de PSA, indicando radioterapia externa en el momento de la recidiva bioquímica.
Un 30% del total de los pacientes sometidos a prostatectomía radical o radioterapia externa desarrollarán recurrencia local o a distancia a los 10 años después de la terapia. Un 50-60% los de alto riesgo y un 10% los de bajo riesgo. No obstante, solamente un 15% fallecerán por el cáncer. Se considera recidiva bioquímica con un PSA superior a 0.2 ng/ml después de prostatectomía, y un PSA superior a 2.0 ng/dl por encima del NADIR después de radioterapia. Para el diagnóstico de recidiva, la resonancia magnética endorrectal multiparamétrica parece una técnica más segura que la biopsia transrectal guiada por ultrasonidos. El PET/CT colina es también útil incluso con bajos niveles de PSA. La gammagrafía ósea y el TC/RMN están indicadas cuando PSA superior a 20 ng/dl o velocidad de PSA superior a 20 ng/dl/año. Asimismo el PET/CT colina y TC/RMN son técnicas útiles para la detección de adenopatías. Si existe afectación ganglionar, algunos autores proponen la realización de linfadenectomía de rescate para así evitar los efectos secundarios de la hormonoterapia.
La prostatectomía radical de rescate puede estar indicada después del fallo de la radioterapia. Los pacientes que más se benefician de este procedimiento son aquellos que fueron tratados con LDR radioterapia o tenían enfermedad órgano-confinada. También aquellos que, previamente a la irradiación, mostraban un muy lento PSA-doubling time (más de 12 meses) o que en la biopsia tenían menos del 50% de carga tumoral. Algunos proponen este intento curativo como primera posibilidad antes de la hormonoterapia.

En pacientes sometidos a radioterapia externa o braquiterapia, un 30% tendrán recidiva bioquímica, mayormente por recidiva local que por enfermedad metastásica. Por tanto, la mayoría puede beneficiarse de un tratamiento de rescate con intención curativa, aunque el proceder habitual es ofrecer hormonoterapia. Se puede indicar una prostatectomía radical de rescate o un tratamiento mínimamente invasivo como braquiterapia de rescate, crioterapia total o focal e HIFU. Con estas modalidades de tratamiento se han reportado una supervivencia libre de enfermedad a 5 años superior al 50%. Para estas terapias es preceptivo una biopsia de confirmación de recidiva y demostrar ausencia de enfermedad metastásica. Los resultados son mejores si el PSA previo es menor a 4 ng/dl, y el PSA NADIR post-terapia es  menor de 1 ng/dl. El HIFU tiene mayor riesgo de fístula recto-uretral.

Se están estudiando varios agentes para el tratamiento de los pacientes con cáncer resistente a la castración. La abiraterona bloquea los enzimas productores de testosterona suprarrenal, en teste y tumor prostático. Con el uso conjunto con prepnisona se consigue una reducción del 26% del riesgo de muerte por tumor, en pacientes con fallo previo con quimioterapia basada en docetaxel. El MDV3100 (enzalutamida), un antagonista de los receptores androgénicos, ha mostrado una reducción del 37% de riesgo de muerte por tumor, con fallo previo de docetaxel. Otros agentes en estudio son el sipuleucel-T, denosumab, cabazitaxel, prevail, TAK-700, tasquinimod, cabozantinib y otros. La heterogenidad celular de este tumor nos obliga a una individualización del tratamiento.
Coliseo Romano. Roma
Cáncer de vejiga
En pacientes con cáncer de vejiga no músculo-invasor de alto riesgo, la cistectomía radical es el tratamiento recomendado cuando falla la terapia endovesical con BCG. Para algunos pacientes este proceder puede ser un sobretratamiento, por lo que se han estado investigando nuevas alternativas menos invasivas. La hipertermia inducida por microondas (MW-TCT) en combinación con mitomycin C puede reducir hasta en un 59% la recurrencia comparado con solamente mitomycin C. El EMDA de mitomycin C también ha sido utilizado, mejorando período libre de enfermedad, tasa de recurrencia, tasa de progresión y mortalidad total y cáncer-específica respecto a solamente BCG. El problema es seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de estos tratamientos.
La vigilancia activa puede estar indicada en pacientes con tumores de vejiga Ta de bajo grado que recidivan, sin necesidad de efectuar RTU, por el bajo riesgo de progresión, evitando así un procedimiento invasivo. Estos pacientes deben ser controlados con cistoscopia y citología de orina cada 3-4 meses durante el primer año. Como alternativa a la RTU se contempla el láser, la coagulación o instilaciones vesicales de citostáticos. Son malos candidatos para vigilancia activa los tumores grandes recurrentes y los pacientes fumadores.
Las instilaciones con BCG pueden inducir toxicidad vesical y sistémica. Para reducir estos efectos adversos se puede optar por BCG a bajas dosis y el uso de terapia antibacteriana (ofloxacino 200 mg, 2 veces después de cada instilación). Las instilaciones en unidades especializadas con personal experimentado reducen estos efectos adversos.
La morbi-mortalidad de la cistectomía radical en pacientes de más de 75 años ha disminuido mucho en la actualidad (con mortalidad muy por debajo del 7,5%), por mejoría de la técnica quirúrgica y anestésica, y de cuidados postoperatorios. La derivación con vejiga ortotópica ha sido indicada en pacientes más jóvenes, sin embargo, hoy en día, supone una opción aceptable para los pacientes más añosos, aunque esta decisión debe ser individualizada teniendo en cuenta la comorbilidad de cada paciente.
En pacientes añosos con cáncer de vejiga músculo-invasor, la combinación de quimioterapia combinada con radioterapia supera a la opción de sólo radioterapia. La combinación de 5-fluoruracilo y mitomycina C con radioterapia convencional suele ser bien tolerado clínicamente (incluso con presencia de insuficiencia renal), con baja necesidad de cistectomía de rescate (solamente en 11% de los casos), y con un 48% de supervivencia a los 5 años. La quimioterapia basada en cisplatino también es útil en estos pacientes.
En cáncer de vejiga músculo-invasor hay evidencia de mejores resultados con quimioterapia neoadyuvante que adyuvante. La neodyuvancia, basada en combinación con cisplatino, estaría indicada en tumores localmente extendidos y con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Con este procedimiento se consigue una mejor supervivencia con presencia de enfermedad micrometastásica, buena respuesta en combinaciones con cisplatino, mejor tolerancia del paciente y preservación de la vejiga. Los inconvenientes son el retraso en realizar una terapia curativa y la posibilidad de recidiva en pacientes con vejiga conservada. En tumores pT2, la cistectomía puede ser un sobretratamiento en muchos pacientes.
Fontana de Trevi. Roma
Cáncer de riñón

En tumores 4 cm, la biopsia percutánea se reserva para casos de pacientes añosos, con comorbilidad significativa, compromiso de la función renal, corta esperanza de vida o riesgo quirúrgico elevado. Si se confirma la malignidad de la lesión se decidirá vigilancia activa o una terapia ablativa. Para los otros tumores se indica nefrectomía parcial, sin necesidad de biopsia. Otras indicaciones de biopsia serían en pacientes con enfermedad metastásica (sin proceder a nefrectomía) para tener confirmación histopatológica. La biopsia se debe evitar cuando se sospecha un posible tumor de urotelio, tumor quístico o angiomiolipoma (por el riesgo de hemorragia).
Los tumores de pequeño tamaño (≤4 cm) son frecuentemente diagnosticados, de forma incidental, por el uso generalizado de exploraciones por imagen. Su historia natural no está bien definida. Tienen un ritmo de crecimiento lento (unos 0,31 cm/año) y limitada tendencia a la progresión. La mayoría cursan de forma asintomática. El tratamiento estándar es la cirugía (tumorectomía) con muy buenos resultados. En pacientes añosos, con riesgo quirúrgico alto y limitada esperanza de vida, y aquellos que rechazan la cirugía, se debe proponer vigilancia activa recurriendo a cirugía si existe un rápido crecimiento.
La cirugía laparoscópica y robótica está indicada para cirugía conservadora del tumor renal con buenos resultados oncológicos, quedando relegada totalmente la cirugía abierta. La cuestión está en elegir el procedimiento que sea menos lesivo para el riñón. La isquemia es un factor nocivo y debe evitarse siempre que sea posible. Cuando sea necesaria la isquemia se debe reducir el tiempo al máximo y, mejor aún, usando hipotermia y fármacos preservadores.  
Presentación de una de las sesiones del Meeting
Cáncer de vías
En pacientes con tumores de urotelio superior, se recomienda la linfadenectomía pues permite mejor estadiaje y mejora la supervivencia. El problema es que no están bien establecidos los límites de la misma, dependiendo de la localización del tumor en el uréter y pelvis-cálices. Es preciso tener un mejor conocimiento anatómico de las vías de drenaje de los vasos linfáticos en el retroperitoneo.
La mayoría de los tumores de urotelio superior son músculo-invasores y más agresivos que los tumores de vejiga. Los tumores superficiales constituyen solamente un tercio de los inicialmente diagnosticados, y tienen una historia natural más favorable que los tumores de vejiga. El desarrollo de las técnicas endoscópicas (URS transuretral o percutánea) ha propiciado el tratamiento mínimamente invasivo de este tipo de tumores, con resultados comparables a la nefroureterectomía. La cirugía laparoscópica consigue los mismos resultados oncológicos que la cirugía abierta. Los pacientes con cirugías conservadoras deben ser sometidos a un estricto programa de seguimiento.
En tumores de uréter, el grado y el estadío son los factores pronósticos más relevantes, y el 70% están localizados en su tramo distal. La cirugía conservadora puede ser contemplada en casos de riñón solitario. El TC y la URS nos permiten decidir la actitud terapéutica. En tumores de uréter distal, la cirugía endoscópica ofrece buenos resultados solamente si son de bajo grado y bajo estadío. Como tratamientos alternativos, en tumores no invasivos, tenemos la ureterectomía segmentaria distal con reimplante directo en vejiga, si el segmento resecado es corto, o mediante una plastia de Boari cuando es largo. En tumores de uréter medio o proximal no músculo-invasores, si el tumor no puede ser abordado endoscópicamente, se procede a ureterectomía segmentaria y ureterorrafia, pero si el segmento resecado es largo se puede recurrir a vejiga psoica con Boari o a sustitución del uréter con ileon, y en los casos más extremos al autotransplante con pielovesicostomía. 
Plaza de San Pedro. Ciudad del Vaticano. Roma
Ca de teste y de pene
La cirugía conservadora está indicada en tumores benignos como quistes epidermoides, tumores de células de Leydig, etc. Pero el problema es poder conocer su naturaleza benigna previamente. La ecografía puede ayudar, pero muchas veces se hace necesaria la biopsia intraoperatoria. También la cirugía conservadora puede ser contemplada en pacientes con cáncer de teste único o bilateral, para preservar síntesis de andrógenos, fertilidad y mejora de la calidad de vida. La ecografía nos puede servir para delimitar la localización y extensión del tumor (la RMN estaría indicada solo en casos de cáncer multilocular). La cirugía conservadora estaría justificada siempre que pueda mantenerse más del 50% del parénquima testicular. La ecografía intraoperatoria puede ser necesaria para guiar esta exéresis parcial. Una vez procedido a excisión, se debe hacer biopsia de márgenes que debe confirmar ausencia de tumor. Con esta técnica, la recurrencia local es baja (un 6,3%), y se consiguen niveles normales de testosterona en suero en un 81%. El seguimiento debe hacerse con ecografía y palpación, recomendando al paciente exámenes de autopalpación.
En las masas residuales en retroperitoneo post-quimioterapia se aconseja linfadenectomía porque la mayoría son teratomas. Se realizará de forma bilateral en masas de gran tamaño o si está localizada en lado contralateral del tumor testicular. En masas pequeñas bien definidas (menores de 5 cm), la linfadenectomía limitada con laparoscopia o robot consigue los mismos resultados oncológicos que la cirugía abierta, reduciendo la morbilidad.
La cirugía del cáncer de pene no solo debe perseguir buenos resultados oncológicos sino también cosméticos y de preservación de la función eréctil. La técnica quirúrgica se ha ido refinando a lo largo del tiempo. Los márgenes de 2 cm exigidos clásicamente no son necesarios para un buen resultado, y actualmente se propone una cirugía con finalidad más cosmética, sin márgenes tan amplios, tal como la glandectomía y glanuloplastia, ablación con láser CO2 y otras. Con técnicas quirúrgicas reparadoras, en pacientes con estadío T1-T2, a los 12 meses de seguimiento la recurrencia fue solo del 6%, se consiguieron resultados cosméticos en 90% y preservación de la función eréctil en 85%.
La linfadenectomía inguinal debe indicarse en pacientes con sospecha de adenopatías. En caso contrario, su indicación es controvertida. Tiene complicaciones en el 30-60% (en 10% edema invalidante). La biopsia del ganglio centinela es actualmente el procedimiento estándar, previa realización de linfoescintigrafía (SPECT-CT scanning) para ponerlo de manifiesto (falsos negativos no superan el 5%). La linfadenectomía debe considerarse curativa, no solamente para estadiaje. No sería efectiva por sí solo si hay afectación extradenopática y/o afectación de  ganglios pélvicos. La supervivencia, con afectación unilateral no extracapsular, es casi del 80%, con afectación bilateral el 70% y con afectación pélvica o crecimiento extracapsular el 35%.

miércoles, 3 de abril de 2013

Real Colegio de Cirugía Médica de Santiago de Compostela (1799-1833). Fracaso del intento renovador de la cirugía en Galicia

Hospital Real de Santiago de Compostela, de estilo plateresco, mandado construir por los Reyes Católicos en 1499
Durante muchos siglos, las enseñanzas de la Cirugía quedaron excluidas de la educación universitaria por la valoración negativa del trabajo manual y de la técnica, catalogadas como tareas de rango inferior, siguiendo los designios de los valores marcados por las culturas clásicas. En consecuencia, la formación de los cirujanos quedó relegada al aprendizaje puramente artesanal. No obstante, esta situación va a cambiar radicalmente en la segunda mitad del siglo XVIII donde van a producirse una serie de acontecimientos, políticos y militares, que harán transformar notablemente los sistemas de enseñanza de la Medicina y Cirugía en Europa, consiguiendo equiparar la profesión de cirujano con la de médico.
 
La necesidad de disponer de cirujanos para la Armada y el Ejército, junto con el magnífico desarrollo que estaba experimentando la técnica quirúrgica, fue el detonante que favoreció el comienzo de la reforma. Las distintas guerras mantenidas por España, en aquella época, precisaron del establecimiento de multitud de hospitales militares de campaña que requerían, a su vez, de abundante personal médico, muchos de ellos sin la debida formación y graduación por la falta de la adecuación de medios y las rigideces del sistema de enseñanza imperante en aquellos momentos en España. El problema surgió cuando, cesadas las hostilidades militares, aquel personal tenía que ser reconvertido a la práctica civil, con la consiguiente complejidad que suponía esta incorporación, sin existir un procedimiento de homologación para el ejercicio profesional.

En este estado de cosas, Pedro Virgili funda el Real Colegio de Cirugía de Cádiz en 1748 destinado a la formación de profesionales para la Armada y que, debido al gran éxito que experimenta, seguirá la fundación de los Reales Colegios de Cirugía de Barcelona en 1760 y el de San Carlos de Madrid en 1787, encargando a Antonio Gimbernat de su organización, y cuya finalidad era preparar cirujanos capacitados para atender las necesidades de la milicia y de la sociedad civil respectivamente. A los Reales Colegios existentes, sigue la creación de otros tres, el de Burgos, Santiago y Salamanca.
Estos acontecimientos producirán un enfrentamiento inmediato con el Protomedicato y las Universidades, hasta entonces únicos responsables de la formación oficial de médicos en España. No obstante, la evolución de los hechos se precipita y se encamina hacia el proyecto de unificación de ambas instituciones, Reales Colegios y Facultades de Medicina, siendo confirmado por una Real Orden de 20 de abril de 1799, bajo la firma del ministro Mariano Luis de Urquijo y sentenciada por el rey Carlos IV, que funda la Facultad Reunida justificándolo “en interés del beneficio de la salud de sus amados vasallos, a los intereses del Real Erario”. Queda anulado el Protomedicato siendo sustituido por una Junta General de Gobierno de la Facultad Reunida, que tiene como primer presidente a José de Masdevall. A partir de entonces, los médicos ya graduados añadirán a sus atribuciones las propias de los cirujanos latinos y éstos recibirían el título de médico. La consecuencia más importante de esta medida fue el inmediato cese de la enseñanza de la Medicina y de la Cirugía en todas las Universidades españolas. A los catedráticos se les dio la opción de jubilarse o su incorporación a alguno de los Reales Colegios ya existentes.
La evidente pérdida de protagonismo de los médicos frente a los cirujanos, siguió de un enconado enfrentamiento que resultó a favor de los primeros, puesto que la reforma emprendida sólo duró dos años. Un Real Decreto firmado por el rey Carlos IV el 13 de marzo de 1801 y una Real Célula del Consejo del 28 de septiembre del mismo año, volvía a restablecer el Protomedicato y a separar los estudios de Medicina y Cirugía en base a los siguientes argumentos “habiendo tocado ya varios inconvenientes en que siga la unión de Facultades que, sin embargo de su íntima conexión tienen una y otra límites bien marcados, no es necesaria ni esperan todos su completa instrucción, y casi para ninguno su execución en todas edades... ha tenido a bien resolver... que en las Universidades se rectifiquen los estudios de Medicina con presencia de los mejores planes: que en todas haya el de Medicina Práctica, Anatomía, Física Experimental, y demás ramos comunes a la Cirugía y Medicina, o bien sea en colegios establecidos a este fin, o bien en cátedras que haya, o se doten en las mismas Universidades: que sólo sean admitidos a exercer una y otra Facultad los que tuviesen en ellas los estudios correspondientes, sufriendo el debido examen en una y otra”.

Pedro Gómez de Bedoya y Paredes. Catedrático de Cirugía y Anatomía de la Universidad de Santiago de Compostela. Acérrimo defensor de la enseñanza de la cirugía en la etapa previa a la creación del Real Colegio de Cirugía Médica de Santiago
A partir de entonces, la supervivencia de los Reales Colegios recién formados fue muy difícil. El de Cádiz, Madrid y Barcelona continuaron con sus enseñanzas y consolidándose, aunque no sin dificultades. Sin embargo, más difícil fue la continuidad en los restantes, el de Salamanca pudo sobrevivir durante solamente cuatro años y el de Burgos se extinguió en 1824 sin catedráticos de plantilla ni alumnos. Por el contrario, el Real Colegio de Cirugía Médica de Santiago constituyó un intento más serio para establecer un importante centro de enseñanza en Galicia, frustrado por la falta de apoyo y medios y mantenido por la constancia de José Francisco Pedralbes y de su íntimo amigo Eusebio Bueno, el otro de sus grandes valedores, cuya muerte prematura debilitó el desarrollo de este proyecto.
La Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago se funda en 1648, comenzando con la dotación de las cátedras de Prima y de Vísperas, llamada posteriormente de Instituciones Médicas, con escasos recursos, a las que se añadió la de Método en 1673. En 1775, coincidiendo con la renovación en España de los estudios médicos durante el período de la Ilustración, se crean las cátedras de Anatomía y Cirugía y de Física Experimental, por iniciativa de Pedro Bedoya y Paredes, pese a lo cual los estudios siguieron funcionado en precario, con escaso número de estudiantes y con una muy variada procedencia de sus profesores, que frecuentemente utilizaban esta Universidad como paso transitorio a otra.
Por otro lado el Hospital Real, desligado de la Universidad, y cuya fundación estaba ligada al fenómeno de las peregrinaciones, funcionaba más como una institución religiosa que asistencial, y que contemplaba el proyecto de creación del Real Colegio como “disforme y monstruoso”, manifestando temer verse invadido por los cirujanos provenientes de la milicia.
En el periodo inmediatamente anterior a la creación de la Facultad Reunida, cabe destacar a cuatro grandes figuras que van a servir de nexo entre la caduca Universidad, el Hospital Real y el nuevo Real Colegio de Cirugía Médica, al cual se incorporan para continuar la docencia. Pedro San Martín ocupó la cátedra de Afectos Internos mientras estuvo vinculado al Colegio y cabe suponer que diera enseñanzas prácticas junto a los enfermos del Hospital Real. Francisco Neira tiene un protagonismo inicial en la constitución del Colegio, al parecer designado vicedirector del mismo, pero se tienen pocas noticias en etapas posteriores. Marcos Marín, una vez iniciado el Colegio, es nombrado catedrático supernumerario y bibliotecario. Por último, Ramón Herrera figura como catedrático de Aforismos de Hipócrates.

Anuncio del pronunciamiento del elogio póstumo para el 5 de junio de 1803 a Pedro San Martín, a cargo del profesor José Francisco Pedralbes
El 18 de octubre de 1799, la Junta Superior Gubernativa de la Facultad Reunida comunica al Hospital Real la decisión de establecer, en él mismo, el nuevo Real Colegio de la Facultad Reunida, comisionando a Francisco Neira, como se ha comentado designándole posiblemente Vicedirector, para conseguir el comienzo del curso en el mes de diciembre siguiente. Solicitaba tres piezas conectadas con el Hospital, el uso de la huerta para las demostraciones de Botánica y que se le permitiera a los estudiantes la asistencia a las salas de Cirugía y Medicina, para hacer observaciones y cuidado de algún enfermo. Entre sus peticiones incluía que “los sepultureros del Hospital llevarían al anfiteatro del Colegio los cadáveres que precisase el catedrático de Anatomía, y de aquél al cementerio, cubiertos y con la decencia de que cuidará el Colegio… en cumplimento de la Real Orden de S. M., por el aumento de la Grandeza de esa Real Casa, por hacerla cada vez más útil al público”.
No obstante, el Administrador del Hospital niega toda su colaboración con la disculpa de una supuesta escasez de espacio para las aulas y de terreno para la instalación del preceptivo Jardín Botánico aduciendo asimismo la falta de interés para impartir enseñanza.


Edicto de lectura de una tesis doctoral presentada por José Areán el 25 de junio de 1821, y defendida por el profesor Ramón Herrera
A pesar de que, ya en 1769, Pedro Bedoya realizara en el Hospital Real, por primera vez, las primeras autopsias con carácter docente, la negativa de esta Institución se radicalizará a partir del intento de instalarse el Real Colegio en el Hospital argumentando que “puede también añadirse lo que sucedería si las anatomías por el Colegio se ejecutasen dentro de esta Real Casa en su actual estado, ya por falta de proporción que para esto debiera haber, evitando lo que trasciende de semejantes operaciones, o ya por la impresión que haría en la gente vulgar del pueblo y aldeana, pues según la condición de ella, llegando a saber que se despedazaban (como ellos dirían) los cadáveres, desertarían de las enfermerías los enfermos que en ellas hubiese y sería raro los que concurriesen, de modo que por horror que concebirían se dejarían de morir en su miseria sin socorro ni remedio, eligiendo esto antes que venir a curarse en el Hospital de Santiago, contribuyendo a ello sus mismas familias, y no podrían oírse sus clamores de las de algunos que concurriesen y falleciesen, para que sus cadáveres se expusiesen y se les diese públicamente sepultura en el cementerio o su capilla con la misa y oficio que se acostumbra”. No obstante, si esta práctica se realiza fuera del recinto hospitalario, el Administrador podría “proporcionar que en esta hospitalidad se le suministrasen algunos cadáveres, observándose en lo posible la precaución de que no fuesen del pueblo o tuviesen familia que los reclamase, de modo que no se siguiese la nota que en el concepto de tales gentes desacreditaría esta hospitalidad”.
La imprescindible secularización de esta institución hospitalaria se enfrentará entre dos concepciones distintas: los cargos de gobierno, partidarios de mantener el status quo del Hospital, y el personal facultativo, ferviente defensor de esta transformación. Los argumentos contra la incorporación del Colegio en el Hospital también estarían fundamentados en que “ciertamente no sería fácil observarse lo dispuesto por las referidas constituciones y mandatos con la confusión que resultaría de la mezcla del Colegio y concurrencia de estudiantes y profesores y más que se agregarían… ni los médicos y cirujanos titulares de las casas harán sus deberes según la obligación que han contraído a su ingreso de guardar las constituciones y providencias dadas para este gobierno, mayormente si fueren al mismo tiempo individuos del Colegio que les ocupará indistintamente”.
A pesar de todas estas dificultades, y ateniéndose a las normativas aprobadas, el 9 de diciembre de 1799, a las 3 de la tarde, tuvo lugar la sesión inaugural del primer curso lectivo del Real Colegio de Cirugía Médica de Santiago, en una sala de la Casa Guixáldez, situada en la plazuela de Feixóo, presidiendo el acto Pedro San Martín.
Las resistencias del Administrador del Hospital se verán, en parte, doblegadas por la intermediación del arzobispo Felipe Fernández Vallejo, que le comunica que recibió una R. O. del 17 de mayo de 1800 disponiendo que tome posesión de los locales necesarios para el Colegio, que ya venía funcionando de forma provisional. El día 5 de junio de ese año, acude el arzobispo, acompañado por el Vicedirector del Colegio, Francisco Neira, para tomar posesión de los locales precisos para aulas, la huerta y parte de los aposentos del Administrador. Tras numerosos acontecimientos, atrancos y maniobras dilatorias auspiciadas por el Administrador, el 30 de septiembre de 1801, ya desparecida la Facultad Reunida y reducido el Real Colegio de Cirugía Médica a solamente de Cirugía, se vuelve a comunicar oficialmente al Hospital que la ocupación “quiere S. M. disponga V. S. que inmediatamente se lleve efecto”, comisionando al actual Vicedirector Pedro San Martín para que “tome la posesión de las referidas piezas a fin de dar parte a S. M. de estar cumplida su voluntad”. Efectivamente, se consigue tomar posesión de las llaves para dar comienzo la enseñanza, pero esta situación queda lejos de ser satisfactoria, ya que su funcionamiento se limitó a la enseñanza teórica, sin ser posible la utilización de las salas del Hospital para las enseñanzas clínicas.
La oposición permanente a que se mantuvieran las actividades del Colegio dentro del Hospital, modificando la ubicación de los locales fijados, impidiendo las prácticas con los enfermos hospitalizados y otras medidas disuasorias, conseguirá que, mediante la R. O. del 26 de julio de 1805, se traslade el Colegio al exterior, habilitando dos casas próximas, propiedad del Hospital, en la calle de San Francisco, no sin dificultades por la oposición al desalojo de los moradores de las mismas. En estas dependencias se desarrollaría la docencia, sin interrupción, hasta prácticamente el cierre definitivo del Colegio en 1833.
Desde el primer momento, siguiendo el programa establecido para Cádiz, Barcelona y Madrid, se pretendió orientar la docencia hacia aspectos eminentemente prácticos, manteniendo el rigor y una continua actualización de los conocimientos. Los planes de estudios, con una duración de cinco años, comprendían un total de diez asignaturas: Anatomía; Fisiología e Higiene; Vendajes; Patología y Terapéutica; Tumores, Heridas, Cirugía Forense y Úlceras; Partos, Enfermedades de las Mujeres, de los Niños, Venéreas, Oídos, Ojos y Boca; Enfermedades de los Huesos; Operaciones y Heridas por Armas de Fuego; Botánica, Química, Materia Médica, Arte de Recetar y Clínica y, finalmente, Medicina Teórico-Práctica y Clínica.
La ampliación en el número de asignaturas que implicaban estos planes de estudios, unido a la permanente escasez de profesorado, hizo que Bueno y Pedralbes tuvieran que multiplicar sus actividades docentes para cubrir todas las necesidades.
La enseñanza se basaba fundamentalmente en la recogida de apuntes por parte del alumnado, a pesar de la recomendación oficial de seguir determinados libros de texto, que fueran comunes a todos los Reales Colegios, Estos manuales en su mayoría eran realizados por su profesorado y gozaban de una excelente aceptación por su calidad docente. La lengua utilizada para la enseñanza era el castellano, a diferencia de las facultades universitarias que entonces seguían usando el latín. El sentido práctico que se quería dar al nuevo método docente se vio continuamente frustrado por la falta de colaboración del Hospital Real, único entorno en el que podían ofrecerse las prácticas médicas y quirúrgicas necesarias para satisfacer todas las necesidades docentes. 


Alzado principal del Hospital Real de Santiago de Compostela

El impulso y carácter innovador del método de enseñanza que Bueno y Pedralbes se empeñaron en desarrollar seguramente se debió ver plagada de dificultades por la falta absoluta de medios, y además teniendo en cuenta el carácter conservador que los estudios de Medicina habían tenido hasta entonces, dificultades quizás mayores en una ciudad como Santiago, de reducidas dimensiones y, en cierta manera, apartada de los centros más cosmopolitas e influyentes.
Tanto Bueno como Pedralbes se manifestaron plenamente favorables a incorporar, en los planes de estudio de Medicina, las nuevas ciencias experimentales, manteniendo intacto, en este sentido, el espíritu reformista que se le quería dar a la enseñanza de la Medicina con la creación de los Reales Colegios. Con frecuencia, Bueno hace referencia a esta cuestión es sus discursos y en sus escritos. Con motivo del discurso inaugural de 1800 afirma que “el estudio de la Historia Natural es tan necesario al médico que sin él no se puede llamar tal el profesor que está encargado de la salud de los hombres”. En el discurso de 1804 dice que “sin el estudio de la Historia Natural no se puede dar un paso científico en la Medicina”. En 1812, vuelve a insistir en que “el estudio de la naturaleza es tan necesario al profesor del Arte de Curar que sin él no puede llamarse físico, ni médico, ni cirujano, ni nada, y que más será un empírico o charlatán”. También Pedralbes, aunque menos explícito, defiende esta postura al afirmar que “el estudio médico supone y estriba en el de la naturaleza, sin cuya precisa circunstancia fluctuaría siempre el profesor entre la obscuridad e incertidumbre del yerro y del azar”.
Se debe entender que al preconizar, Bueno y Pedralbes, estos principios, lo hacen bajo una concepción global sobre las necesidades de la docencia y la práctica médica del momento. La defensa de una enseñanza práctica y relacionada con las nuevas ciencias formaba parte de una alternativa interesada en la integración de los estudios médicos y quirúrgicos en un enfoque práctico, luchando contra los teoricismos y especulaciones dominantes en los ámbitos universitarios tradicionales. Son conscientes de las dificultades que implica un proyecto de estas características. A tal efecto Bueno, en su discurso de 1800, dice “sé que algunos espíritus apocados aun de aquellos que bajo la tutela de Apolo militan, llevados o bien del entusiasmo, o de falta de conocimiento de esta materia, se atreven a calumniar este recomendable estudio de la Historia Natural, imaginándose que de nada aprovecha en la práctica del arte de curar”.
El Colegio de Santiago, como también el de Burgos y Salamanca, estaban condenados al fracaso por la escasa dotación económica, la falta de apoyo institucional y de no disponer de un hospital de referencia para las prácticas, muy al contrario de lo que sucedía en los Colegios de Cádiz, Barcelona y Madrid, donde Virgili y Gimbernat contaban con los medios suficientes para desarrollar adecuadamente los planes de docencia establecidos.
El completo programa de asignaturas propuestas precisaba de personal docente suficiente y preparado. Como ya queda dicho, en el mermado profesorado con que contó el Colegio, dos profesores sobresalen marcadamente por sus labores de administración, programación y actividades docentes, que fueron José Francisco Pedralbes y Eusebio Bueno. Los dos de edades parecidas, de sólida formación académica, uno en la Facultad de Medicina de Cervera y otro en el Colegio de San Carlos de Madrid respectivamente, se entendieron a la perfección para llevar a cabo el difícil proyecto de hacer funcionar un Colegio que, pese a sus dificultades y su cierre definitivo 34 años después de su constitución, no deja de ser reconocida la extraordinaria labor desarrollada por estos personajes y su gran capacidad y calidad docente.


Firma autógrafa de José Francisco Vendrell de Pedralbes y Estaper del Mas (1776-1850). Profesor, Bibliotecario y Secretario del Real Colegio de Cirugía Médica de Santiago
José Francisco Vendrell de Pedralbes y Estaper del Mas, de condición noble, nace en Barcelona en 1776. Consigue la licenciatura en Medicina en la Universidad de Cervera el 26 de febrero de 1799 y el doctorado el 4 de marzo de ese mismo año. Con gran espíritu ilustrado, decide ampliar sus conocimientos en otros ámbitos. Estudia Botánica y Química, y en 1800 consigue el grado de licenciado en Cirugía Médica en el Real Colegio de Barcelona y también el grado de doctor en 1802. El 22 de octubre de 1800 fue designado para combatir la epidemia de Sevilla, y el día 1 de noviembre, del mismo año, fue nombrado médico de número del Ejército, con destino en Extremadura.
Aunque intentó iniciar su carrera docente en el Colegio de Barcelona, no lo consiguió, siendo nombrado el 15 noviembre de 1800 por S. M. catedrático substituto y bibliotecario del Real Colegio de Santiago, ya iniciado el segundo curso académico, del que será secretario a partir de 1804. Fue profesor de las cátedras de Fisiología e Higiene, de Medicina Legal y Forense y de Medicina Teórico-Práctica. Con frecuencia se encargaba de impartir docencia en todas aquellas materias que estaban desasistidas de profesorado. En 1815 oposita a una cátedra de Clínica en Madrid con la oración “De rabia spontanea in homine et de eius curatione”, sin conseguirla. Fue socio corresponsal de la Real Academia Médica de Madrid y, por R. O. de 11 de septiembre de 1816, se le nombró médico de cámara, en premio a sus méritos. Asimismo, el deán del cabildo de la catedral de Santiago, lo eligió como médico titular el 25 de febrero de 1817.
De convicciones liberales y comprometido con la sociedad y política de su tiempo, fue concejal en el Ayuntamiento de Santiago y diputado a Cortes durante el trienio liberal. Como miembro de la Junta Local de Sanidad de Santiago elaboró un reglamento de “Policía médica” y fue encargado por esta institución para atender a los pobres del hospicio. El 20 de diciembre de 1805, el capitán general le pidió que atendiera la epidemia de Rianxo y, en 1806, fue nombrado examinador de practicantes en el Hospital. También participó como médico en el Real Colegio Militar de Santiago desde abril de 1812 a julio de 1815. La Real Junta Superior de Medicina, el 24 de mayo de 1817, lo nombra examinador en la subdelegación de Medicina de Santiago. Alcanzó un gran prestigio a nivel nacional que le valió para figurar como asesor y para formar parte de la comisión nacional del “Proyecto de Código Sanitario”, que tenía como objetivo dictar normas en materia de administración sanitaria.

Carátula del anuncio de un discurso pronunciado por el profesor Pedralbes en 1820
Se compenetró perfectamente con Bueno en las tareas de organización docente, con quien colaboró a la difusión de la vacuna antivariólica. De talante liberal, con visos de enciclopedismo, en sus múltiples escritos y en el contenido de su importante biblioteca, se refleja su extraordinaria capacidad intelectual. En 1841 relaciona, en su recuento curricular, unas 65 referencias suyas, entre memorias, disertaciones, libros, tratados, cartillas, proyectos o inscripciones. También cabe destacar las censuras realizadas a diez memorias, de distinta temática, presentadas por los profesores del Colegio.
Dentro de su función docente, escribió numerosos tratados y libros sobre distintos aspectos como “Curso de Fisiología”, “Tratado de Medicina Legal”, “Curso elemental de Medicina Teórico-Práctica”, “Medicina Práctica Clínica”, “Terapéutica” (en latín, 1821), “Cartilla o método para lactar y criar los expósitos del Gran Hospital Nacional de Santiago” (1821) y “Diseño de un plan de instituciones médicas para la completa enseñanza de la Medicina” (1826). También escribió un “Tratado de Zoología”, iniciado en 1804 y acabado en 1821.
Una vez extinguido el Real Colegio de Santiago, en el año 1833, se jubiló, pero sería designado vicepresidente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Galicia y Asturias, trasladada ese mismo año desde Santiago a A Coruña, después de su reciente creación dos años antes, permaneciendo en este cargo hasta 1836. En esta institución lee el discurso inaugural del curso de 1833 que dio por título “La emulación”. En A Coruña fue responsable de la Sanidad Marítima, y fue nombrado juez de algún acto académico del Consulado del Mar, institución que gozaba de gran prestigio en la ciudad. Asimismo se dedica también a múltiples actividades como epidemiólogo, urbanista, higienista, etc. en el más puro ámbito del intelectual ilustrado que se imponía entonces. Falleció en el año de 1850, legando parte de su biblioteca y la documentación administrativa del Colegio de Santiago, junto con documentos personales y de Eusebio Bueno, a la Real Academia de Medicina de Cataluña, donde permanecen depositados en su archivo.

Firma autógrafa de Eusebio Bueno Martínez (1774-1814). Profesor del Real Colegio de Cirugía Médica de Santiago. Manuscrito del discurso inaugural pronunciado por Bueno el 2 de enero de 1800 titulado “Introducción a la cátedra de Historia Natural”
Eusebio Bueno Martínez, hijo del cirujano Agustín Bueno, fue el otro gran valedor del Real Colegio. Nació en Madrid el 21 de junio de 1774. Parece que tuvo un accidente, a temprana edad, de graves consecuencias que le repercutió el resto de su vida, limitando sus actividades. Según nos transmite Pedralbes en su elogio fúnebre “una infeliz caída que en la primera edad desgració su figura, torciéndole el espinazo, maleándole el pecho, y quitándole con esto la dulce esperanza de longevidad. Pero en desquite de la corta y penosa duración de su vida orgánica o nutritiva, reunió muchísimas aptitudes para la vida exterior y sublime, que es la mental y de relaciones”.
Comenzó haciendo estudios en establecimientos extrauniversitarios, auténticos difusores de las nuevas ciencias. Así estudió Matemáticas y Mecánica, durante tres años, en el Colegio de San Isidro y dedicó otros tres años al estudio de Arquitectura en la Academia de San Fernando. También estudió Química, Mineralogía, Física Experimental, Botánica e Historia Natural, llegando a ser propuesto substituto de una cátedra de Química. Siguió los cursos, como colegial interno, del Real Colegio de San Carlos de Madrid. Tras obtener la licenciatura en Medicina, con las máximas calificaciones en todas las asignaturas, se doctoró en 1798, habiendo recogido, en apuntes manuscritos, las lecciones recibidas entre 1794 y 1798 de quienes fueron sus maestros, José Ribes, Raimundo Sarrais, Eugenio de la Peña y Rafael Costa.
En diciembre de 1798, un año antes de la inauguración del Real Colegio de Santiago, Eusebio Bueno opositó, al parecer sin éxito, a una cátedra de Materia Médica en Madrid. El 9 de diciembre de 1799, tomó posesión de la cátedra de Botánica en el Colegio. En 1804 se le encomendó también la docencia de las ciencias experimentales que tienen aplicación con la Medicina, lo que suponía una auténtica novedad. El mismo Bueno se encarga de destacar, en el discurso inaugural del curso 1804-5, que “al erigir esta Escuela, S. M. puso a mi cuidado el estudio de la Botánica dedicada a la Medicina; después, por no haber venido el profesor de Química, esta Junta en su sección 1ª me honró con esta asignatura, extendiendo mis conocimientos a la Física General y Mineralogía, todos en su relación con la Medicina”. De esta manera, puede considerarse a Bueno, sin duda alguna, como el introductor, en la enseñanza superior en Galicia, de la Química, Física y Mineralogía, consiguiendo el objetivo que años antes se había propuesto el profesor Francisco Neira.
Se conserva abundante documentación de los contenidos de las materias que impartía. Sus manuscritos incluyen abundantes notas sobre Botánica, Química y Física Experimental (imanes, electricidad, fluidos elásticos, calor, termómetros, botella de Leyden, descomposición del aire, galvanismo, etc.). El interés de Bueno por la naturaleza se pone de manifiesto por sus actividades experimentales, midiendo, durante tres años, tres veces al día, diferentes factores meteorológicos, confeccionado un herbario y una colección de mineralogía o haciendo diversos ensayos químicos. Bueno introdujo la vacuna antivariólica en Galicia en 1801, después de recibir una partida de pus vacinal desde Madrid, que le fue remitida por Rafael Costa, catedrático del Colegio de San Carlos de Madrid y antiguo profesor suyo. Las primeras vacunaciones en Galicia fueron realizadas en agosto de 1801.


Disertación de Eusebio Bueno sobre la introducción de la vacuna antivariólica en Galicia en la Junta Literaria de Real Colegio de Cirugía Médica de Santiago el 14 de noviembre de 1802
Fue también cirujano titular del Hospital Real, por cuyo motivo también asumió la enseñanza de la Cirugía. Le dedicó mucho interés al aspecto práctico de esta materia pues como decía “los hospitales son las escuelas prácticas donde así los profesores como los practicantes deben estudiar en el libro abierto de la naturaleza, las enfermedades que afligen a la humanidad desvalida; así es que en ellos se forman los médicos y los cirujanos, pero para conseguirlo se necesita que las Administraciones descarguen su jurisdicción en los profesores”. Está documentado también un extenso informe que presentó a “la Real Junta del Grande y Real Hospital de Santiago” sobre la provisión de material de curas y vendajes y su modo de empleo. Murió en Santiago el 18 de marzo de 1814, a punto de cumplir 40 años. Este mismo año de su muerte, proyectó el establecimiento de una Escuela de Agricultura, sancionada por la Sociedad Económica de Amigos del País de Santiago.
El resto de profesorado se componía, como queda dicho, de aquellos profesores provenientes de la Universidad, cesantes por la nueva ley de la Facultad Reunida, y que fueron Pedro San Martín, Francisco Neira, Marcos Marín y Ramón Herrera. Con la constitución del Colegio se incorporan además, de acuerdo a la documentación disponible, los profesores Ramón Angelet y Camprubí, Juan Camiña, Domingo Ribes, José Ridecós, Benito Rodríguez, Bruno Roig y Pedro Castelló y Ginestá.
Ramón Angelet, graduado “de nueve exámenes” en el Real Colegio de Cirugía de Barcelona en 1790, seis años después ejerce profesionalmente en dicha ciudad. En 1801, ya en el Real Colegio de Santiago, Pedralbes censura una memoria suya sobre “La simplificación y curación de las fístulas” en 1801. Como disector anatómico, seguramente impartía la docencia en Anatomía alternándose con Ridecós.
Juan Camiña había estudiado Botánica y Física Experimental en Madrid siendo substituto de esta última disciplina en la Universidad de Santiago en 1807. En diciembre de 1804 había presentado una memoria sobre “Una fiebre nerviosa productora de un aborto”, censurada por Pedralbes.
Domingo Ribes, cuya presencia en el Colegio está documentada entre 1807 y 1813, presentó una memoria en 1807 sobre “Grado de probabilidad del gallismo o craneología del Dr. Gall”, censurada por Pedralbes. Falleció en 1818.
José Ridecós, natural de Sant Hilari Sacalm (Girona), estudió en el Real Colegio de Barcelona en 1775, doctorándose el 21 de octubre de 1796. Ya en Santiago, en 1802 lee el discurso inaugural y al año siguiente, como catedrático de Anatomía, escribe una memoria sobre “Las arterias y la circulación de la sangre”. Fallece el 29 de abril de 1812.
Benito Rodríguez, documentado a partir de 1801, tuvo a su cargo la enseñanza de la asignatura de Partos, Enfermedades de las Mujeres y de los Niños. Posiblemente también se encargó de las materias de Venéreas, Oídos, Ojos y Boca. De 1801 existe una censura de Bueno a una memoria sobre “Oftalmia simpática”, a la que siguieron otras sobre “La naturaleza del miasma contagiante de la fiebre amarilla” en 1805 y sobre “Algunas enfermedades de las mujeres” en 1806, ambas censuradas por Pedralbes. La importancia de este profesor radica en ser el iniciador en Santiago de la enseñanza pura de la Pediatría, hasta entonces considerada como un simple apéndice de la Obstetricia, conservándose unos apuntes de sus clases que fueron tomados por el entonces alumno Juan Filgueiras entre los años 1805 y 1806, bajo el título de “Fisiología y Patología de los Niños”. Es posible que Benito Rodríguez sufriera destierro por las órdenes dictadas por el rey Fernando VII, por el hecho de su “traslado” a Canarias, donde fallece el 26 de diciembre de 1816.
Bruno Roig, nacido en Barcelona donde se graduó como cirujano latino en 1774, consiguiendo el doctorado en 1798 y de cuyo Real Colegio fue substituto interino. En 1818 se le cita como vicedirector del Colegio de Santiago y cirujano honorario de Cámara.
Pero Castelló y Ginestá, nacido en Guissona en 1771, aunque fue nombrado catedrático en el Colegio de Santiago, no llegó a comenzar el curso académico al conseguir también la cátedra en el Colegio de Barcelona. Posteriormente fue catedrático en el Colegio de San Carlos de Madrid. Al haber logrado la curación de un ataque de gota al rey Fernando VII, que sus médicos no habían podido controlar, le hace ganar el favor real pasando de disidente encarcelado a ser el cirujano personal del Rey. Desde esta posición favorable, consigue introducir reglamentos y leyes que permiten la reforma de los estudios de la Medicina, con la creación de la Real Junta Superior Gubernativa de Medicina y Cirugía en 1827, donde se adopta un modelo unitario completo de las enseñanzas de Medicina y Cirugía. Falleció en 1850.
El Real Colegio de Santiago pasó por continuas penurias económicas que limitaron considerablemente su expansión y adecuada dotación de medios. Las estrecheces económicas llegaron a afectar a los propios sueldos del profesorado que, según se refiere en la documentación disponible, con frecuencia hubo retrasos en el pago puntual de las mensualidades. Estos sueldos eran de 18.000 rs./v. anuales para el vicedirector y catedrático, 12.000 para los catedráticos de número, 9.000 para los supernumerarios, 3.000 para el portero y 1.000 para el amanuense, con unos descuentos de 6 ms. diarios para el montepío.

Carátula del anuncio del discurso inaugural de Pedralbes leído el 19 de octubre de 1819, dedicado a su hijo José Leandro
Respecto a la documentación disponible de los discursos inaugurales, al comienzo de cada curso académico, es de suponer que el primero fue el leído por Pedro San Martín en 1799. En 1800, el discurso fue leído por Eusebio Bueno “para la apertura de la Chímica” y trató sobre la “Introducción a la cátedra de Historia Natural”. En 1802 fue leído por José Ridecós en una dependencia del Hospital Real. En 1804, la lectura corrió a cargo nuevamente de Eusebio Bueno con el tema “La relación íntima y recíproca de la naturaleza entre sí y con el hombre sano y enfermo”. En 1818, José Francisco Pedralbes lee el discurso “Análisis de la razón humana”, que formaba parte de un capítulo de su “Tratado de Zoología”. Son también discursos inaugurales de Pedralbes el de 1816 sobre “Cualidades del joven que quiere ser médico”, y el de 1819 titulado “Influjo de las costumbres en el estudio y práctica de la Medicina” que está dedicado a su hijo José Leandro, alumno del Colegio.
Se tiene escasa información sobre el número y procedencia de los alumnos que acudían al Colegio. De los datos disponibles, se comprueba que estaban inscritos 28 alumnos en 1802, 29 en 1806 y 27 en 1807. En los datos que aportan los documentos conservados de “Cuentas generales” desde 1802 hasta 1821, donde constan número de expedición de títulos, certificaciones, etc., se puede entresacar de que era muy escaso el número de alumnos que cada año ingresaban en el Colegio.
La creación de los Colegios de Cirugía en España fue el resultado de una alternativa institucional diferenciada en la política científica del Antiguo Régimen que, impulsado por el reformismo ilustrado, debían permitir una docencia con sentido práctico y moderno contra una Universidad anacrónica, aristotélica y gremialista que se oponía a toda renovación científica. Los Colegios pretendían formar profesionales competentes frente a la escasa formación que ofrecían las Facultades de Medicina tradicionales.


Relación de las calificaciones obtenidas por los alumnos matriculados en el Real Colegio de Santiago por los exámenes efectuados los días 27, 28 y 30 de septiembre de 1802
En el período previo a la constitución de los Colegios, era muy preocupante la deficiente calidad de los procedimientos quirúrgicos que se ejecutaban, en que predominaban los cirujanos romancistas, sin estudios, limitados al aprendizaje artesanal y la práctica empírica de su actividad, y los cirujanos latinos, formados en el seno de la Universidad, pero muy especulativos y sin experiencia. Esta situación tenía que cambiar radicalmente, asegurando la adecuada formación de los estudios de Cirugía en centros oficiales, con planes de docencia contrastados, buen profesorado y libros de texto, así como la posibilidad de que los alumnos pudieran realizar prácticas bajo la supervisión de sus profesores.
No obstante, el destino fue bien distinto en cada uno de los Colegios fundados. La decadencia del Colegio de Santiago fue paulatinamente in crescendo y se acentúo tras la creación, en 1816, de los Colegios de segunda y tercera clase que condenó al Colegio de Santiago a la inferior categoría. Ya en 1820, el abandono era total, no había apenas instalaciones, ni alumnos, ni sala de disección, y todavía estaba pendiente de abonarse, al personal, las nóminas de los años 1810 a 1813. Las últimas clases acabaron impartiéndose en dos habitaciones del Hospital Real con una reducidísima dotación de medios. Todo esta situación, agravada por la reducción sufrida de cátedras a solamente cuatro, fueron los espolones que precedieron al cierre definitivo del Colegio en 1833. Fue un triste final para una institución que había nacido con la ilusión de modernizar las enseñanzas de la Medicina y Cirugía en Santiago.
Aunque los Colegios creados en Salamanca, Burgos y Santiago acabaron fracasando, los buenos resultados obtenidos con los Colegios de Cádiz, Barcelona y Madrid, en donde se consiguieron los objetivos de una docencia práctica y la formación universitaria adecuada de las enseñanzas de la Cirugía, sirvieron de punto de referencia incuestionable para la reforma de los estudios de Medicina en España. Así, después de varios avatares, en 1843, con el plan de Pedro Mata, los Colegios se transformaron en Facultades de Medicina con igual categoría y prerrogativas que las existentes en el ámbito universitario, con lo que se consiguió, a partir de entonces, la unificación definitiva, en los planes de estudio, de las enseñanzas de Medicina y Cirugía.
La creación del Real Colegio de Santiago, al filo del cambio de siglo entre el XVIII y XIX, supuso una oportunidad decisiva para la mejora de la enseñanza de la Medicina en Galicia, y en particular de la Cirugía, ya que ésta se mantenía, hasta entonces, apartada de la Universidad siguiendo un aprendizaje empírico y falto de control académico, que resultaba ya entonces anacrónico debido al enorme desarrollo que habían experimentado las técnicas quirúrgicas como asimismo por el interés que despertaba la buena instrucción de los cirujanos para la asistencia de los heridos en acción de guerra en los distintos frentes que continuamente mantenían las tropas.
En el momento que se funda el Colegio, la asistencia quirúrgica en Santiago se limitaba prácticamente a la que se llevaba a cabo en el Hospital Real por los cirujanos titulares que eran contratados, pero desvinculados de la docencia lo que limitaba mucho su progresión y las posibilidades de formación de nuevos cirujanos debidamente instruidos. Por este motivo, Galicia no se pudo beneficiar del avance que hubiese supuesto para la Cirugía si el Colegio contase con el debido apoyo que le faltó por falta de recursos y, sobre todo, por la oposición constante que le ofreció el Hospital Real, la institución que resultaba clave para la docencia práctica que se pretendía. Habría que esperar hasta casi la mitad del siglo XIX, para que, ya unificadas las enseñanzas de Medicina y Cirugía con del plan Mata, la enseñanza de la Cirugía pudiera ser desarrollada dentro del ámbito académico realizando los estudiantes las debidas prácticas. Este espléndido desarrollo va a coincidir con la incorporación de cirujanos de la talla de Vicente Guarnerio, José Gonzáles Olivares o Juan García Baeza, entre otros, durante la etapa de José Varela de Montes como decano de la Facultad de Medicina.
No obstante, sería injusto no reconocer las positivas aportaciones que supuso la creación del Colegio en Santiago. En primer lugar, significó el primer escalón para el cambio de las enseñanzas de la Medicina que permanecían anquilosadas desde hacía largo tiempo. Por otra parte, pudieron incorporase a la docencia, por primera vez, las ciencias experimentales (Química, Física, Historia Natural) con aplicación a la Medicina, que tanto trabajo había costado conseguir por la oposición visceral de los elementos conservadores de la Universidad. Sin duda, también sirvió de germen para el tránsito pacífico que significó la unificación de los estudios de Medicina y Cirugía con el plan Mata. Todos estos reconocimientos habría que hacérselos a todos aquellos que, de una u otra forma, trabajaron para poder hacer realidad estos objetivos, pero por encima de todos, se debe hacer un reconocimiento especial a las figuras de los profesores José Francisco Pedralbes y Eusebio Bueno, auténticos valedores de este proyecto.
 

miércoles, 27 de marzo de 2013

III Curso de los Grupos de Trabajo de la Asociación Española de Urología. Madrid, 15, 16 y 17 de enero de 2013.


Los pasados días 15, 16 y 17 de enero se celebró en Madrid el III Curso de los Grupos de Trabajo de la Asociación Española de Urología, con sede en el Hotel Meliá Castilla. Los Grupos de Trabajo organizadores fueron el de Litiasis (coordinador Dr. Carlos Reina), Endourología, Laparoscopia y Robótica (coordinador Dr. José Luis Álvarez-Ossorio) y Urología Oncológica (coordinador Dr. Miguel Unda). Los hospitales participantes para la emisión de las cirugías en directo fueron el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid y el Hospital Universitario Vall d’Hebrón de Barcelona. Fueron asistentes el Presidente de la AEU, Dr. Humberto Villavicencio, y el Vocal de Actividades Científicas, Dr. José Manuel Cózar.

El día 15 estuvo dedicado a Litiasis. Las cirugías retransmitidas en directo fueron nefrolitotomía percutánea, en decúbito prono (Dr. C. Torrecilla) y posición de Valdivia (Dr. D. Pérez Fentes), y ureteroscopia semirrígida (Dr. M. Arrabal) y flexible RIRS (Dr. R. Cansino). Las conferencias estuvieron dedicadas a destacar los últimos conocimientos en etiopatogenia de los cálculos (Prof. F. Grases), la relación de la litiasis con el síndrome metabólico (Dr. A. Lancina), los nuevos avances en los litotriptores extracorpóreos (Dr. B. López Rueda) y el manejo de la litiasis residual después de tratamientos intervencionistas (Dr. J. A. Galán). La mesa redonda estuvo dedicada al tratamiento de la litiasis en situaciones especiales (embarazo, niños, malformaciones, trasplante), moderada por el Dr. J. A. López, actuando como ponentes el Dr. L. Ibarz y el Dr. A. Conte.

El día 16 correspondió a Endourología, Laparoscopia y Robótica. Se realizaron varias cirugías, nefrectomía parcial transperitoneal (Dr. M. Ruibal) y retroperitoneal (Dr. A. Peña), una adenomectomía laparoscópica (Dr. J. Cisneros) y una enucleación prostática transuretral con láser holmium (Dr. J. Placer). Las conferencias versaron sobre el tratamiento de los tumores de urotelio superior (Dr. E. García Galisteo) y la laparoscopia mínimamente invasiva (Dr. A. Breda). Hubo un cara a cara sobre cistectomía abierta versus laparoscópica, enfrentándose el Dr. A. Tabernero con el Dr. J. M. Fernández. Finalmente, dos mesas redondas. La primera sobre el puerto único frente a la laparoscopia convencional, moderada por el Dr. D. Subirá y como panelistas los Dres. F. Cáceres y F. Vigués. La otra mesa redonda fue sobre tratamiento mínimamente invasivo de las pequeñas masas renales, moderando la Dra. I. Fernández y panelistas los Dres. A. Pérez-Lanzac e I. Castillón.
 
El último día estuvo dedicado a Urología Oncológica. Las intervenciones retransmitidas fueron una prostectomía radical por puerto único (Dr. P. Cabrera), una cistectomía robótica (Dr. J. Palou), una crioterapia laparoscópica por tumor renal (Dr. A. Rosales), un tratamiento endoscópico de tumor de urotelio superior (Dr. J. Burgos) y una radiofrecuencia percutánea por tumor renal (Dr. E. Trilla). Las conferencias fueron sobre linfadenectomía en cáncer de próstata (Dr. L. Martínez-Piñeiro), detalles técnicos en derivaciones urinarias (Dr. A. Roncales), la influencia del metabolismo en el cáncer de próstata (Dr. Carracedo) y la problemática del uso de la BCG (Dr. M. Unda). Una mesa redonda abordó el tratamiento del cáncer renal metastásico, moderada por el Dr. J. M. Cózar y como panelistas los Dres. R. Llarena y E. Sánchez. La otra mesa redonda debatió sobre el tratamiento del cáncer de próstata resistente a la castración, con moderación del Dr. B. Miñana y actuando como panelistas la Dra. Mª J. Ribal y el Dr. J. Carballido.
 
Los Grupos de Trabajo celebraron sus Asambleas Ordinarias anuales.
 
Presenté la conferencia sobre la relación de la litiasis con el síndrome metabólico. Estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto la asociación de urolitiasis con una serie de enfermedades de reconocido riesgo cardiovascular como la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y síndrome metabólico. Esta relación ha podido observarse de una forma bidireccional. El síndrome metabólico se define por la presencia de obesidad abdominal, descenso de HDL-colesterol sérico, hipertrigliceremia, hipertensión arterial y/o hiperglucemia, factores todos ellos que tienen un marcado riesgo para diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Su prevalencia va en aumento, con incremento progresivo en relación con mayor edad. En Estados Unidos se observa del 35.2 al 40.1% de la población. En España, el estudio DARIOS revela una prevalencia del 31% para la población adulta, 32% en varones y 29% en mujeres. Se considera secundario a un aumento de la resistencia a insulina y a la existencia de un estado proinflamatorio. Se ha establecido una relación entre este síndrome y la mayor predisposición a formar cálculos urinarios, en especial de ácido úrico. En nuestro estudio observamos una relación marcada entre litiasis de ácido úrico y síndrome metabólico (69% de los pacientes), muy por encima de la frecuencia de síndrome metabólico referida para la población española (31%). Esta mayor relación también es observada para cada uno de los factores que constituyen el síndrome metabólico, asimismo mayor a su frecuencia poblacional en España. Aunque el síndrome metabólico fue más frecuente en mujeres (84,0%) que en hombres (60,9%), esta diferencia no tuvo significación estadística (p=0.08). El mayor riesgo cardiovascular al que están sometidos los pacientes con litiasis pudiera aconsejar la puesta en marcha de medidas profilácticas y de control para intentar reducir su impacto. Futuros estudios deberán dilucidar la importancia de esta relación y de las medidas de prevención.