martes, 30 de octubre de 2012

La creación de las Academias de Medicina en España

Durante el siglo XVIII se va a producir un profundo debate sobre la renovación que es preciso acometer en todos los ámbitos de la medicina, enseñanza y ejercicio profesional. Las universidades no estaban en condiciones de asumir las exigencias del nuevo pensamiento ilustrado. Como reacción a ello, los médicos partidarios de esta renovación se van a reunir para debatir en tertulias abiertas que pronto derivarán en sociedades o academias. Aunque ya con anterioridad se habían creado en Italia las primeras, como la Academia de los Secretos de la Naturaleza de Nápoles en 1580, la Academia de Los Linces de Roma en 1603 y la Academia de Florencia en 1657, a las que siguieron la Royal Society de Londres en 1662 y la Academia de las Ciencias de Paris en 1666; no será hasta el siglo XVIII en donde se produzca la eclosión del nacimiento de nuevas academias por toda Europa. Uno de sus mayores cometidos será promover la investigación y la divulgación del conocimiento entre la comunidad científica.
 
En España, a comienzos del siglo eran conocidas las tertulias realizadas en casa del Marqués de Mondéjar, del conde de Salvatierra, del duque de Montellano o del conde de Montehermoso. Sevilla y Madrid van a ser puntos de referencia de este fenómeno, de donde van a surgir las primeras academias. Estas instituciones tenían inicialmente un carácter exclusivamente privado, y estaban compuestas por individuos independientes de la universidad que, fuera del ámbito de lo oficial y burocrático, estaban en sincronía con la realidad social y científica del resto de Europa. Más adelante solicitaron el reconocimiento Real y alcanzaron así su legalización, convirtiéndose en lugares de discusión y enseñanza auténticamente ilustrados, que difundían una ciencia sin las rigideces de la enseñanza oficial. Serán muy bien recibidas por los defensores del nuevo pensamiento, y así el mismo Padre Feijoo se felicita por su creación y las actividades que desarrollan, en la creencia de que aportarán mejoras y avances notables en la medicina.
Juan Muñoz y Peralta (1955-1746). Fundador
de la Veneranda Tertulia Hispalense (1697)
El foco renovador se inició en Sevilla, en torno a 1693, como una reunión o tertulia en casa de Juan Muñoz y Peralta, joven médico que renuncia a su cátedra en la universidad de Sevilla disconforme con los anticuados métodos docentes, dando como resultado la creación en 1697 de la Veneranda Tertulia Hispalense, Médica-Chímica, Anathómica y Mathemática, más conocida, desde la aprobación de sus estatutos en 1700, como la Regia Sociedad de Medicina y demás Ciencias de Sevilla. Se ha dicho que era una sociedad de carácter progresivo que, sin rechazar lo antiguo, adopta una postura crítica y revisionista para admitir solamente aquello que ha mostrado su utilidad. Se habla de ella como del “milagro de Sevilla”, “centro impulsor de la nueva ciencia” o “foco de la renovación científica española”. Al principio, los que se reúnen son, en su mayoría, los llamados médicos revalidados. Para tomar parte de la tertulia se exigía "hallarse muy instruido en la filosofía y en la medicina moderna". Entre sus actividades estaba la práctica de disecciones públicas, para lo que contó con personal especialmente dedicado. Fueron miembros destacados Diego Mateo Zapata y Pedro Martín Martínez, llegando éste último a ser presidente.
Disertación de Diego Mateo Zapata titulada
Crisis Médica sobre el Antimonio (1701)
leída en la Regia Sociedad Médica de Sevilla
Los estatutos de esta Sociedad contenían en su primera etapa una cláusula por la que cualquier miembro de la tertulia que adquiriera el grado universitario de doctor sería expulsado de la misma. A excepción de unos pocos asientos reservados para miembros de dicho claustro universitario, no se podía pertenecer simultáneamente a él y a la sociedad hispalense. Y es que la tertulia afirmaba su supremacía sosteniendo que para ser doctor, sólo era necesario saber filosofía y la antigua medicina galénica; pero para ser miembro de la nueva Sociedad se requería estar versado en amplios conocimientos modernos, continuamente renovados. Como respuesta, la universidad se negaba, en determinados momentos, a ocupar los puestos vacantes que la Regia Sociedad había destinado para ellos. La separación entre ambas instituciones parece bastante patente. De hecho, el claustro de profesores de la universidad hispalense intenta por todos medios desprestigiar a dicha tertulia, como demuestra una carta dirigida a sus compañeros de la universidad de Granada, advirtiéndoles que "...una sociedad o tertulia que novissimamente se ha introducido en esta ciudad de Sevilla, intentando persuadir doctrinas modernas cartesianas, paracélsicas, y de otros holandeses e ingleses, cuyo fin parece ser pervertir la célebre de Aristóteles, tan recibida en las escuelas católicas romanas, despreciando las de Hipócrates, Galeno y Avicena, admitidas por leyes del reino en todas las Universidades". No obstante, catedráticos universitarios fueron entrando paulatinamente a formar parte de la Regia Sociedad.
Emblema de la Regia Sociedad de Medicina
y demás Ciencias de Sevilla
La Veneranda Tertulia, desde su fundación, va sumando adeptos y realizando una gran labor científica y de divulgación del conocimiento. Se despierta entonces la necesidad de constituirse en una sociedad científica oficialmente reconocida. El rey Carlos II, poco antes de su muerte, aprueba y firma las Constituciones el día 25 de mayo de 1700. Desde entonces pasa a llamarse Regia Sociedad de Medicina y demás Ciencias de Sevilla. Unos meses más tarde el nuevo monarca, Felipe V, recibe en audiencia especial a una delegación de los socios, ya que los políticos y consejeros del Rey veían con buenos ojos el apoyo que representaba para la causa borbónica el acercamiento de ciertos grupos de intelectuales. Felipe V concede la Célula Real el 1 de octubre de 1701, y le otorga el privilegio real, autorizando la práctica de autopsias de ajusticiados y fallecidos sin familia.
De todas las partes del Reino se reciben solicitudes de ingreso, entre las que están los hombres más distinguidos de las ciencias y las letras. Se acuerda que la presidencia la debe ostentar una personalidad médica que esté en la Corte y pueda influir favorablemente en el desarrollo de la entidad sevillana. Se nombra como primer presidente a José Cervi, médico personal de Isabel de Farnesio, la segunda esposa de Felipe V, al que se da el título de presidente perpetuo, desempeñando el cargo hasta su muerte en 1748. 
Convocatoria de Cursos de Anatomía
en la Regia Sociedad Médica de Sevilla (1741)
dirigidos por el anatómico José Ramos Carrasquilla
Existió una intensa relación entre la Regia Sociedad de Sevilla y los cirujanos de la Armada de Cádiz, primero integrados en la Sociedad Médico-Quirúrgica y después en el Real Colegio de Cirugía, ya que ambas entidades compartían los mismos fundamentos renovadores de la medicina y de la cirugía. Fruto de esta relación hubo un nutrido intercambio de conocimientos y experiencias como queda reflejado en una serie de disertaciones que fueron leídas en la Sociedad hispalense, y muchas de ellas con aportes de contenido netamente urológico. Entre ellas destacamos las presentadas por Leandro de la Vega, protomédico de la Armada y miembro de la Regia Sociedad, donde realiza consideraciones sobre la orina en la “Censura crítico–médico epistolar” de 1745. Además en su obra Pharmacopea de la Armada, publicada en 1760, se destacan emolientes para tratar los procesos irritativos vesicales. Bartolomé Francisco Calero y Torres, cirujano de la Armada, presentó dos disertaciones sobre la etiología, diagnóstico y tratamiento del hidrocele, recomendando inicialmente el tratamiento tópico, si éste fracasaba la punción y, como último recurso, la castración. En otra observación se refiere a la carúncula uretral, llamándola también papiloma de veru montanum, en la que indica dilataciones progresivas para desobstruir. Propone también el cateterismo uretral exclusivamente en pacientes con hipertrofia prostática. Diego Rodríguez del Pino, del Colegio de Cádiz, disertó sobre la “Historia de la anatomía de los riñones, uréteres y vejiga y el mecanismo con que se hace la secreción de la orina y análisis de este líquido” y posteriormente otra sobre “Demostración anatómica de los riñones, uréteres y vejiga”. Consiguió la plaza de catedrático de anatomía de la Regia Sociedad, y más tarde se traslada a Madrid como catedrático del Colegio de Cirugía de San Carlos. Allí, en una de las observaciones presentadas a las Juntas Literarias en 1803 se refiere a los “Diversos métodos de operar el hidrocele”. Pedro Balmaña, colegial de Cádiz y relacionado con la Sociedad sevillana, presenta una observación sobre “Una congestión purulenta en el hipocondrio derecho” que nos sugiere la descripción de una pionefrosis. Por último, José Ramos Carrasquilla, uno de los anatómicos de mayor renombre de la Sociedad hispalense, proveniente del Real Colegio de Cádiz, presentó en 1788 la disertación “Del hidrocele y de sus especies, manifestando cual sea el método más sencillo y seguro para lograr su curación radical”, proponiendo para su cura la punción y drenaje permanente con hebras de hilo blanco con la aplicación de suspensorio compresivo. En otra presentación de 1796, que lleva por título “De una observación de un caso de retención de orina particular y de sus consecuencias”, recomienda la derivación urinaria por vía suprapúbica, que tenía poca aceptación por aquel entonces.
Son también numerosas las observaciones sobre patología urinaria de otros cirujanos que no tuvieron relación directa con la Armada ni el Colegio de Cirugía de Cádiz. Son de destacar las disertaciones de Gómez de Espinosa y Luís Montero sobre la circuncisión utilizando sonda acanalada y la sección a tijera. Las de Francisco Pizarra y Francisco Gómez sobre el tratamiento del síndrome irritativo provocado por la infección urinaria. Varias disertaciones describen la técnica de derivación urinaria como la de José Manuel Jiménez, Francisco Rodríguez, Miguel Ruiz Tornero, José Ramos, así como la ya referida de Bartolomé Calero y Torres.
Observación de Operación Lithotómica
(Sevilla, 1736) del académico Luis Montero
Cabe destacar la obra de Francisco Pizarra “Lección quirúrgica de las verdaderas señales de la úlcera de la vejiga urinaria y método de curarla” publicada en Sevilla en 1766. Este escrito expone los principales signos que indican la ulceración vesical, y su método curativo. El autor, conforme con las ideas de Hipócrates, señala como síntomas la expulsión de sangre, pus y laminillas así como el olor fétido y desagradable que exhala el enfermo. Además se acompaña de dolor a la micción y tenesmo, dolor uretral, dolor hipogástrico y salida de pus por uretra o mezclado con la orina. Como medios curativos propone las cataplasmas emolientes y las inyecciones de leche de burra o emulsiones de las semillas llamadas frías, cuando el dolor es agudo, y cuando no, las inyecciones con el cocimiento de hipericon, flor de sauco y violetas, bálsamo de copaiva y miel rosada. Si existe notable laxitud en las fibras de dicha parte, aconseja las aplicaciones de fomentos con el cocimiento de quina.

Marcos de Acosta, también miembro de la Regia Sociedad, escribió una memoria que lleva por título “Lección médica de la orina blanca y método para discernir cuál sea el contenido que la pone tal y qué indique en las enfermedades”, publicada en Sevilla en 1785. Aunque la uroscopia va perdiendo adeptos a lo largo de este siglo, Marcos de Acosta, fundamentado en la doctrina de Hipócrates, defiende las ventajas del examen de las orinas para el diagnóstico médico. En el opúsculo se refiere a la naturaleza del material que se observa en la orina blanca, del medio más seguro para conocerlo, y finalmente, de la sospechas diagnósticas que la presencia de la orina blanca tienen en las enfermedades agudas y crónicas.  

Lámina de Observación de Operación Lithotómica
. Cáculos vesicales extraídos a un paciente
La técnica de la litotomía queda reflejada en las disertaciones de Juan de Herrera, que seguía los principios de Heister, pero sobre todo en las que hizo el ilustre Luis Montero, cirujano mayor de los hospitales Amor de Dios y del Espíritu Santo de Sevilla, socio de número de la Regia Sociedad de Medicina de Sevilla y cirujano honorario de la Real Familia. En aquellos hospitales sevillanos coincidió con Blas Beaumond y José Ramos Carrasquilla, todos ellos cirujanos muy acreditados. Montero fue autor del libro “Observación de operación lithotómica y demostración anatómica operada y demostrada en el insigne Hospital de El Espíritu Santo, llamado vulgarmente de Calle Colcheros”, publicado en Sevilla en 1736. En este escrito expone la topografía anatómica que es preciso conocer para realizar la operación para la extracción de los cálculos vesicales, basándose en la obra anatómica de Martín Martínez. Después hace una discusión de las indicaciones principales para su realización. Describe la instrumentación que es necesaria, cómo ha de realizarse la técnica quirúrgica, cómo realizar los vendajes y el seguimiento que debe hacerse para la cura de la herida. Finalmente previene de toda conducta que se debe seguir para evitar la presencia de complicaciones. Además relata la operación que ejecutó en un niño por sección en la parte lateral e izquierda del rafe por donde fueron extraídos dos enormes cálculos vesicales. Después de varios días, el niño fallece. En la necropsia que ejecuta el propio Montero comprueba el riñón derecho completamente destruido, y el izquierdo extraordinariamente dilatado y agrandado, con ello quiere probar que el enfermo no murió a consecuencia de la operación, sino del proceso infeccioso y supurativo que afectaba a los dos riñones. Montero defiende claramente la necesidad de las disecciones anatómicas, de la operación de la litotomía y de la práctica hospitalaria como medio del perfeccionamiento quirúrgico.
Emblema de la Academia Médica Matritense
Al mismo modo en que había ocurrido en Sevilla, más tarde va a surgir en Madrid una tertulia de médicos, cirujanos y farmacéuticos, que se reunían periódicamente en la rebotica de José Ortega, situada en la calle de la Montera número 19, donde conversaban informalmente sobre asuntos de estas materias. Toda una aventura que perseguía la renovación de la medicina madrileña y a la que, el 12 de julio de 1733, se quiere dar carácter oficial denominándose Tertulia Literaria Médica Matritense. Solo un año más tarde, el 12 de agosto de 1734, da lugar, por modificación de sus primeros estatutos, a la Academia Médica Matritense, aprobada por real decreto de Felipe V un mes después. La nueva institución se va a caracterizar, de una parte, por el apoyo real, que desde entonces no va a faltarle y que le permitirá utilizar el calificativo de Regia; de otra, por la ampliación del número de sus socios, de tal modo que sus actividades se amplían dentro de los campos de la historia natural, la química, la física y la botánica. Buen ejemplo del interés borbónico por dirigir desde la Corona la vida académica es el nombramiento como presidente a José Cervi, el médico más eminente al servicio de la Corona en aquella época. Por tanto, Cervi será el primer presidente de las dos sociedades de mayor prestigio entonces, la Regia Sociedad Médica de Sevilla y la Academia Médica Matritense.
José Cervi (1663-1748). Primer Presidente de la
Regia Sociedad Médica de Sevilla y de la
Academia Médica Matritense de Madrid
Es sus comienzos, la actividad científica es muy floreciente. Va a ser significativa la labor del ilustre médico valenciano Andrés Piquer. También va a ser decisiva la contribución de la Academia para la creación del Jardín Botánico en 1755 y su constante apoyo para la magna empresa de la clasificación de la flora española por Quer. En las postrimerías del siglo, la Academia pone en marcha un ambicioso programa de actividades, que abarca desde las topografías médicas a la descripción de las enfermedades endémicas y epidémicas, sin eludir normas pedagógicas, cuidado de la bibliografía, medicina forense, organización hospitalaria, política médica, lucha contra el intrusismo y control de drogas y específicos terapéuticos. A lo largo del tiempo, se producen multitud de disertaciones e informes de los más eminentes médicos y cirujanos de la época como los académicos Antonio Gimbernat, José Celestino Mutis, Gaspar Casal, Pedro Virgili, Pascual Virrey y Mange, Ignacio Lacaba o Hipólito Ruiz.
Emblema de la Real Sociedad Bascongada
de los Amigos del Pais

Entre otras academias que se constituyeron en España durante el siglo XVIII cabe destacar también la Real Sociedad Bascongada de los Amigos del País y la Academia Médica de Barcelona. La Sociedad Bascongada se fundó en Vergara en 1764, y es originaria de las reuniones y tertulias que el Conde de Peñaflorida celebraba en su residencia de Insausti en Azkoitia, a las que asistían el Marqués de Narros y Altuna, personas todas ellas de grandes inquietudes intelectuales que habían viajado por Europa, conocían el nivel industrial y cultural de otros países, y se sentían desolados ante el panorama que presentaba España. Sus actividades eran muy amplias y abarcaban distintos asuntos, entre ellos también debatían sobre medicina y cirugía. La Academia barcelonesa fue creada en el año 1770, con el nombre inicial de Academia Médico Práctica, recibiendo en 1785 el título de Real.






domingo, 28 de octubre de 2012

LXXVII Congreso Nacional de la Asociación Española de Urología. Vigo, 13-16 de junio de 2012

 
Los pasados días del 13 al 16 de junio de 2012 se celebró en Vigo el LXXVII Congreso Nacional de Urología. La organización del evento tuvo como máximos responsables al Dr. Francisco Sabell Salgués, presidente del Comité Organizador Local, y al Dr. Humberto Villavicencio Mavric, presidente de la Asociación Española de Urología. Las sesiones se desarrollaron en el Palacio de Congresos Mar de Vigo, de reciente edificación, que sirvió de excelente marco para la celebración por sus adecuadas instalaciones y su buena situación, próximo al centro de la ciudad. El número de congresistas asistentes estuvo a un altísimo nivel.
Fueron expuestas 3 Mesas Redondas, 23 Conferencias, 3 Talleres de Trabajo, 12 Cursos de Adiestramiento y 6 Simposios Satélites.

Las Mesas Redondas versaron sobre las nuevas opciones de tratamiento de la disfunción eréctil, el abordaje renal percutáneo y la presentación del proyecto CUNEPO-RDCE, el documento de consenso en 2012 sobre riñones de donantes de criterio expandido.

Palacio de Congresos Mar de Vigo.
Sede del LXXVII Congreso Nacional de Urología
Las Conferencias de Urología Oncológica abordaron la incidencia del cáncer vesical y de riñón en España, el estado actual del cribado en cáncer de próstata, la utilidad de la RMN en la biopsia y detección precoz del cáncer de próstata, las indicaciones de la cirugía conservadora en el cáncer de riñón, la cirugía de rescate tras fracaso de la radiación en cáncer de próstata, las nuevas moléculas para el cáncer de próstata hormonorresistente, y las posibilidades de conservación de la vejiga en el cáncer vesical infiltrante.

Las Conferencias de Cirugía Mínimamente Invasiva abordaron el presente y futuro de la cirugía robótica, las indicaciones y técnicas actuales para adrenalectomía, y la laparoscopia de puerto único para el cáncer de próstata. Las Conferencias de Litiasis fueron sobre el papel de la laparoscopia para el tratamiento de los cálculos, y el papel del RIRS para tratamiento de la litiasis intrarrenal.


Vista general aérea de Vigo con la ría al fondo
Las Conferencias de Urología Funcional abordaron los modelos tridimensionales biomecánicos de la pelvis femenina, la presentación de una GPC para la vejiga neurógena, y la disfunción miccional en el cáncer de próstata. Las Conferencias de Trasplante Renal fueron sobre el proyecto EFRETOS, la logística del trasplante renal cruzado en cadena, y las contraindicaciones del trasplante en los donantes con cáncer.

Hubo una Conferencia de Andrología sobre la historia natural del hipogonadismo en hombres (estudio RHYME), y otra de Historia sobre el centenario de la muerte de Joaquín Albarrán.

Los Talleres de Trabajo pilotaron sobre Urodinámica, Endourología, Laparoscopia y Robótica.


Aspecto del estrado en el Auditorio del Palacio de Congresos
Los Cursos de Adiestramiento fueron sobre el manejo del carcinoma renal avanzado, la actualidad sobre el tratamiento quirúrgico de la HBP, el manejo de la incontinencia urinaria masculina tras cirugía prostática, la relación clínica de cáncer de próstata y hueso,  el enfoque funcional tras la prostatectomía radical, las controversias en la selección de donantes y el manejo de receptores para trasplante renal, los avances y controversias en el diagnóstico del cáncer de próstata para selección de tratamientos, presentación de casos clínicos en tumor vesical, la actualización en el manejo de la enfermedad de La Peyronie, las mejoras de las técnicas de escritura para publicación y, finalmente, el tratamiento del cáncer de próstata por estadíos.

Fueron presentados dos libros. Uno por el Dr. R. Linares con título Indicadores de calidad en Urología, y el otro por la Dra. M. Fernández con el título Joaquín Albarrán: vida y pasión científica de un médico genial.

En el curso del Congreso presenté la comunicación Aportaciones del Hospital Real de Santiago de Compostela en los inicios de la anestesia general en España. Amputación de pene: primera operación con cloroformo por Vicente Guarnerio.


Cartel anunciador del LXXVII Congreso Nacional de Urología
en el pórtico de entrada del Palacio de Congresos
A mediados del siglo XIX comienza la anestesia general en cirugía con la introducción del éter sulfúrico, cloroformo y óxido nitroso constituyendo uno de los mayores avances en la medicina ya que con ello se conseguía erradicar el terrible padecimiento que suponía para el paciente someterse a una intervención quirúrgica. Hasta ese momento se utilizaban narcóticos vegetales derivados de la adormidera, mandrágora, beleño o cannabis y también bebidas alcohólicas. La llamada esponja soporífera (una variada mezcla de estos componentes) constituía el mejor remedio conocido para aliviar parcialmente el dolor del enfermo. Después de varios intentos iniciales, será el 16 de octubre de 1846 cuando William T. G. Morton utilice con éxito el éter en Boston, y un año más tarde James Y. Simpson informa de sus buenos resultados con el cloroformo en Edimburgo. El óxido nitroso, después de fracasos iniciales, conseguía su aceptación en 1863 gracias a Gardner Q. Colton en New Haven. En España muy pronto se introducirán estos avances destacándose particularmente tres ciudades: Madrid, Barcelona y Santiago de Compostela.

Para la elaboración del estudio se consultan bases de datos biomédicos, bibliografía médica general y especializada en historia de la medicina, manuscritos y tesis doctorales, publicaciones y revistas de información general y científica de época con las palabras clave de búsqueda: “Historia. Anestesia. Éter. Cloroformo. Óxido Nitroso. España”.


Área de exposición comercial en el Palacio de Congresos
En España, Diego de Argumosa emplea el éter por primera vez el día 13 de enero de 1847 en Madrid para drenaje de un absceso parotídeo. Los siguientes en usar la anestesia etérea en España fueron el dentista Oliverio Mechechan en Madrid, Antonio Mendoza en Barcelona, Antonio Sáez y José Martín, ambos en Madrid. El sexto cirujano que utilizó éter fue el profesor José González Olivares en Santiago de Compostela el 22 de febrero de ese año para extirpación de un pólipo nasal. Previamente el químico Antonio Casares se sometió a una autoexperimentación. En julio, Olivares publicó una casuística personal de 14 eterizaciones, que fue ampliada hasta 26 a finales del mismo año de 1847.

Desarrollo de una Sesión Plenaria en el Auditorio
Sin embargo, el éter no consiguió una general aceptación por dificultades en su aplicación y presencia de frecuentes complicaciones, por ello fue recibido con entusiasmo el cloroformo. Vicente Guarnerio usa por primera vez en España el cloroformo el 20 de diciembre de 1847 en Santiago para una amputación de pene por carcinoma. Ese mismo día, José González Olivares en Santiago y Antonio Mendoza en Barcelona, también lo utilizan en una exéresis de tumor mamario y amputación de miembro inferior respectivamente, y el 30 de diciembre es empleado por Bonifacio Blanco en Madrid. Los cirujanos compostelanos publican tempranamente sus experiencias en la prensa médica. El cloroformo conseguirá desplazar completamente al éter debido a su mayor eficacia y menores complicaciones.

La introducción de la anestesia general en España durante el año 1847 fue muy rápida. El éter fue prontamente sustituido por el cloroformo por sus mejores prestaciones. En el Hospital Real de Santiago de Compostela hubo un inusitado interés por aplicar estos nuevos avances anestésicos, primero con éter y después con cloroformo. Una amputación de pene fue la primera intervención realizada en España con cloroformo por Vicente Guarnerio en Santiago el 20 de diciembre de 1847.

miércoles, 24 de octubre de 2012

Aportaciones de autores españoles a las enfermedades venéreas durante el siglo XVIII



Trartamiento de la sífilis con
ungüentos mercuriales (grabado de 1700)
En el siglo XVIII, la gonorrea y la sífilis seguían aunadas bajo el mismo origen etiológico, y no se avanzó para reconocer su diversidad, etiológica y terapéutica. Algunos consideraban la gonorrea como una simple manifestación sintomática dentro del morbo gálico. Sin embargo, sí se produjo un cambio conceptual, desechándose la teoría de los humores y dando paso a la etiología yatroquímica que habla del ácido volátil corrosivo o fermento. No hubo criterio unánime sobre el discutido origen americano o europeo de la enfermedad. La tesis europea se apoyaba en el paleodiagnóstico de algunas enfermedades descritas en textos medievales, otros defendían la identidad específica entre los efectos venéreos y la lepra de los árabes, y los menos en la tesis americana, según la cual los españoles la trajeron supuestamente de América, donde era endémica, provocando el contagio a los italianos, durante el asedio a Nápoles, de éstos a los franceses y así pasó a toda Europa. Por ello también se llamó mal español, mal italiano o mal francés. Algunos autores dejan entrever que la lúes fuese provocada por pequeños animalucos vivientes. Lo que si estaba claro era que el contagio era exclusivamente interhumano.

Guayacan o Palo de Santo.
Usado para tratar la sífilis
Jean Astruc (1684-1776).
Autor de De Morbis Veneris (1736)
En cuanto a la terapéutica no se producen notables avances, se siguen recomendando terapias ya utilizadas desde centurias precedentes, como el mercurio, guayaco o palo santo y azufre, zarzaparrilla y la raíz de quina china. El tratamiento principal será a base de mercurio, y la máxima discusión será elegir el método más conveniente para su administración, con el fin de conseguir la máxima eficacia terapéutica con el menor número de complicaciones. Jean Astruc, profesor del Real Colegio de Francia, publicó en 1736 la obra De morbis venereis que se convirtió en el texto de referencia sobre enfermedades venéreas durante todo el siglo. Este autor aconsejaba la aplicación de frotaciones mercuriales con el ungüento napolitano, pero tenía el inconveniente de que duraba largo tiempo, era engorroso, sucio, y estaba plagado de efectos secundarios como estomatitis, caída de dientes, diarreas y, en el mejor de los casos, babeo intenso. Por ello se introducen nuevas formas de administración como tisana de los caribes, agua de hipocrenne, bálsamo solar, agua astral, chocolat verolique, etc. con mayor o menor aceptación. John Hunter recomendaba ungüento mercurial para la mujer e inyecciones mercuriales para el hombre. También realizaba tratamiento local con cauterización y escisión de los chancros. Además prescribía la aplicación de fricciones mercuriales especialmente para los niños, mujeres y nodrizas. Se intentó la vacunación para la sífilis, después del éxito conseguido por Jenner para la viruela, pero desgraciadamente fracasó.
La inspeccion de Willian Hogarth (1743).
Consulta de un paciente con sífilis
Durante el siglo XVIII se van a publicar en España varios escritos sobre el mal venéreo, con pocas innovaciones personales, pero con una destacable función divulgativa sobre aportaciones de autores europeos. Pedro López Pina, cirujano que ejerció en Zafra, escribió Tratado de morbo gálico, en el cual se declara su origen, causas, señales, pronósticos y curación, impreso en Sevilla en el año de 1719, en el que defiende el carácter contagioso de la enfermedad y en el que recomienda los métodos clásicos de curación con la raíz de la china, palo santo y zarzaparrilla como también el método de dar los humos del cinabrio y aplicar los parches del emplasto viperino. También recomienda las píldoras mercuriales de precipitado blanco como eficaz y moderno método terapéutico.
Sífilis genital en Exposition anatomique des maux vénériens
de J. F. Gautier d'Agoty (1773)
Ramon Brunet de la Selva, médico titular de San Vicente en La Rioja, escribió el opúsculo Disertaciones físico-médicas sobre varios curiosos asuntos de medicina: tomo primero, que contiene cuatro disertaciones: 1.º sobre el principio y origen del morbo gálico; 2.º sobre sus causas procatárticas; 3.º sobre sus causas internas, formal, eficiente, etc.; 4.º sobre las causas de la digestión de los alimentos, que fue editado en Madrid en 1755. Refiere que esta enfermedad fue conocida por los médicos desde tiempos pretéritos, y que la división que éstos hicieron de sus diversos síntomas por suponerlos partes de diferentes afectos, así como la asombrosa variedad de términos con que ha sido designado a través del tiempo esta enfermedad, ha sido la causa de que se haya transmitido mal su conocimiento o haya sido motivo de confusión conceptual respecto a su verdadero origen. Brunet muestra una gran erudición al revisar este aspecto histórico tan controvertido, pues recopila los informes de todos los médicos que se habían ocupado de las enfermedades venéreas. Defiende como causas eficientes de esta enfermedad la materia fosfórica de la orina, que estando en una fermentación putrefactiva, se comunica de una a otra persona. El segundo tomo de esta obra se editó también en Madrid en 1785 con el título de Disertaciones phisico-médicas sobre varios curiosos asuntos de medicina: tomo segundo, que contiene tres disertaciones: 1.º disertación apologética contra una carta anónima; 2.º sobre las señales, pronóstico y curativa del morbo gálico y su verdadero remedio; 3.º sobre la esencia de la fiebre y algún otro fenómeno del fuego preternatural del hombre. En este segundo tomo se refiere a los síntomas, signos, pronóstico y tratamiento de la sífilis, destacando la eficacia de la terapia con mercurio.
Miguel Ruiz Tornero, cirujano del Cuerpo de Artillería, escribió el opúsculo Disertación quirúrgica del método mas seguro, pronto y eficaz de administrar las unciones mercuriales, publicado en Sevilla en 1772. Se refiere al origen del mal venéreo; proponiendo que su afectación inicial es en el tejido celular ó capa adiposa, desde donde se propaga hasta los tejidos más duros que acaba destruyendo. Después se refiere a las manifestaciones clínicas de la enfermedad, diversas formas de presentación para finalizar con su propuesta de plan terapéutico. Aconseja el uso del precipitado blanco y el sublimado corrosivo, como mas eficaces que cualquier otra forma de preparación mercurial.
Tratado completo del morbo gálico
de Guillermo Gimel (Málaga, 1772)
Guillermo Gimel, profesor de cirugía en el Ejército y de medicina en Málaga, escribió Tratado completo del morbo gálico, en que se trata de su origen, naturaleza y diferentes modos de comunicarse; de las enfermedades mas frecuentes esternas é internas que produce y conserva; el método mas fácil y seguro de curarlas, y el de administrar las fricciones mercuriales por el método de la estinción, según la mejor práctica de los profesores franceses: tomo 1.°, publicado en Málaga en 1772. Gimel reunió en este tratado lo que hasta su tiempo se había escrito por los médicos más destacados. Se refiere al origen del mal venéreo, de su modo de propagarse, de las formas mas frecuentes de presentación, como bubones, úlceras, gonorrea, etc., y de los procedimientos terapéuticos. También se refiere al manejo del mal venéreo cuando está complicado con otras enfermedades, como las escrófulas, cáncer, escorbuto, etc. Describe las distintas aplicaciones del mercurio tanto al interior como al exterior; la naturaleza de esta sustancia metálica, su acción terapéutica, forma de purificarla, y por último trata de convencer con razones bastante sólidas de que el mejor, mas seguro, radical y único método para curar el mal venéreo, es el de las fricciones mercuriales, llamado por extinción, sin provocar tialismo. Utiliza el método de Deydier y de Gonlard para su aplicación, con el que asegura consiguió buenos resultados sin producir babeo. No se conoce que publicase el segundo tomo de este tratado como había prometido en el primero.
Avisos médicos, populares y domésticos
de Antonio Pérez de Escobar (Madrid, 1776)
Antonio Pérez de Escobar, médico de cámara del Rey, escribió la obra Avisos médicos populares y domésticos: historia de todos los contagios: preservación y medios de limpiar las casas, ropas y muebles sospechosos: obra útil y necesaria á los médicos, cirujanos y ayuntamientos de los pueblos, publicada en Madrid en 1776. En esta obra, Pérez de Escobar hace una detallada relación de las enfermedades transmisibles, exponiendo sus mecanismos de transmisión, su sintomatología, el proceder diagnóstico y el manejo terapéutico. El libro se divide en cinco capítulos. En el capítulo segundo se refiere al mal venéreo, sobre lo que dice que era una enfermedad conocida ya de los antiguos, cuyo contagio se comunica por el más estrecho, intimo, físico é inmediato contacto del cuerpo sano con el enfermo. Considera al mal venéreo como una enfermedad contagiosa especialmente preocupante debido a su extensión universal. Cree su origen americano, y transmitido a Europa por los españoles desde su descubrimiento en 1492. Para el tratamiento propone los preparados mercuriales y demás remedios conocidos en su tiempo. Como profilaxis aconseja un severo control en los contactos sexuales.
José Ignacio de Torres, doctor en medicina por la universidad de Medicina de Valencia, escribió Méthode aisee et heureuse de guérir radicalement toutes sortes des maladies vencriennes, par une maniere speciale de preparer le mercare, proposeé par Mr. de Torres, editado en Paris a lo largo del siglo XVIII. Expone de forma ordenada la etiología, diagnóstico y tratamiento de la sífilis, haciendo una severa crítica de los distintos métodos que se han venido utilizando para la administración del mercurio, rechazándolos por reducir su potencial terapéutico y ser causa de un desagradable tialismo. De Torres atribuye estos defectos a las impurezas que tienen estas preparaciones mercuriales, recomendando eliminar el azufre arsenal y otras sustancias para conseguir un mercurio purificado. Él mismo consigue una nueva composición mercurial que carecía del inconveniente de provocar el babeo y tenía gran eficacia, pero nunca llegó a revelar en vida la forma en cómo la preparaba. De Torres viajó por diferentes países europeos hasta que acabó estableciéndose en Paris, donde fue nombrado médico de familia de S. M. y de cámara del duque de Orleáns.
Jaime Menós de Llena, médico de los ejércitos en la expedición contra Argel, escribió el opúsculo Memoria phisico-medico-anathomica saluberrima, suavique indubitata methodo ceteris palman auferens pro uretric carunculis debellandis, editada en 1784 en Barcelona, donde se refiere al origen del mal venéreo, que cree tan antiguo como los primeros hombres, y posteriormente describe los síntomas, el procedimiento diagnóstico y los métodos de curación de las excrecencias de la uretra.
Antonio Nuñez Riveiro Sánchez, de origen portugués que concluyó los estudios de medicina en la universidad de Salamanca, dio a conocer el uso metódico que debía hacerse del sublimado mercurial corrosivo en el tratamiento de la sífilis según consta en su obra Observations sur les maladies vénériennes, publicada en Paris en 1785, pero que si bien es cierto que mucho antes Cipriano Maroja había ya indicado las virtudes antivenéreas de esta preparación mercurial, no lo es menos que Riveiro especificó los casos y dosis en que convenía administrarla. Sus ansías de formación profesional le llevaron a recorrer las principales capitales de Europa. En Londres asistió a las lecciones de anatomía de Douglas, después pasó a Génova y, por último, visitó las escuelas de Paris y Montpellier. En Leyden permaneció por espacio de tres años junto a Boerhaave. Un hecho que contribuyó a aumentar su prestigio fue el acertado diagnóstico que hizo de la enfermedad que padecía la emperatriz Catalina de Rusia desde su niñez, y que no era otro que un cálculo renal, cuyo diagnóstico fue corroborado en la necropsia. Riveiro también escribió el opúsculo Pensamientos sobre los efectos de la inoculación de las viruelas para varias enfermedades y principalmente para las venéreas e Investigaciones sobre la obra intitulada: Paralelo de los diferentes métodos de curar las enfermedades venéreas, en donde se refiere a los intentos fallidos de vacunación para la sífilis.

viernes, 19 de octubre de 2012

9ª Reunión de la Sección de Urología Oncológica (ESOU) de la EAU. Hamburgo (Alemania), 20-21 Abril de 2012

Los pasados días 20, 21 y 22 de abril se celebró la 9ª Reunión de la Sección de Urología Oncológica de la EAU (ESOU) en Hamburgo (Alemania), con sede en el salón de actos del Grand Hotel Elysée Hamburg. La organización corrió a cargo del Prof. Maurizio Brausi (Modena-Italia) y del Prof. Gerald Mickisch (Bremen-Alemania) y contó con la asistencia de unos 800 participantes.
Fueron expuestos temas sobre el cáncer de próstata, de urotelio, renal, testicular y de pene por distintos panelistas venidos de distintos países europeos y algunos de Norteamérica.
 
Cáncer de próstata
Los estudios ERSPC y Göteborg de cribado en poblaciones muestran una reducción de la mortalidad para el CaP, por el contrario el estudio PLCO no encuentra diferencias. Sin embargo, la discusión no está tanto en determinar si debe o no realizarse un cribado, sino en conocer el cómo y a quién debe seleccionarse.
Sede de la Reunión. Grand Hotel Elysée Hamburg
Se están ensayando nuevas exploraciones por imágenes que puedan ser más eficaces para el diagnóstico precoz del CaP como la ecografía con contraste asociada a döppler en color, el histoscan, la elastrografía y la RMN con contraste dinámico sin que, por el momento, existan recomendaciones.
En pacientes con una biopsia negativa se están discutiendo los parámetros más relevantes para seleccionar a pacientes candidatos a rebiopsia. El PSADT y los nomogramas pueden ser útiles. Para mejorar la selección se están ensayando la ecografía con microgránulos y con contraste, el histocan, la RMN y la tecnología de fusión, quedando pendiente de su utilidad en estudios puestos en marcha.
La terapia hormonal intermitente cada vez tiene más adeptos debido a la mejoría de la calidad de vida de los pacientes, menor efecto en potencia sexual, menores efectos secundarios, costes más reducidos y retraso de la andrógeno-resistencia, y además con una mejora de la supervivencia aunque no se haya evidenciado un retardo en la progresión de la enfermedad Sin embargo, esta pauta terapéutica no está aún consolidada y se debe considerar de carácter experimental hasta que no exista mayor evidencia clínica. Los grandes interrogantes actuales son conocer cuáles son sus indicaciones precisas, cuál es la mejor combinación de fármacos, cuáles son los criterios para iniciar el ciclo y cuándo debe durar éste.
La vigilancia activa (VA) en CaP tiene pocos seguidores, a pesar de las recomendaciones derivadas de estudios ya realizados. La VA no es un tratamiento de elección, sino una opción que se enfrenta a varias problemáticas. En primer lugar debemos aceptar que no está aún bien definido cuando un CaP es insignificante, lo que dificulta enormemente la selección de los pacientes. Por otra parte la pauta del seguimiento no están claramente establecida, los criterios idóneos para abandonar la VA no están totalmente identificados (importancia de la rebiopsia) y también debe tenerse en cuenta que el tiempo  de seguimiento es aún demasiado corto para evaluar el riesgo de mortalidad en estos pacientes.
 
Binnen Alster (Hamburgo)
La prostatectomía radical asistida por robot es superior a la cirugía abierta y laparoscopia en relación a menor tasa de transfusión de sangre, complicaciones intra y post operatoria y estancia hospitalaria, aunque no existe diferencia en relación a resultados oncológicos y funcionales. Al día de hoy, los resultados dependen más del cirujano que del procedimiento utilizado. El reto consiste en que los cirujanos vayan perfeccionando sus habilidades en los procedimientos mínimamente invasivos.
El docetaxel se convirtió en el quimioterápico estándar para el cáncer de próstata avanzado hormonorresistente desde 2004. No obstante, el cabazitaxel también ha emergido como un taxano de nueva generación con actividad frente al tumor y en aquellos que son resistentes a otros taxanos. En los ensayos de fase 1, la toxicidad dosis-limitante fue la neutropenia y se observó actividad en tumores metastásicos y hormonorresistentes que habían mostrado falta de respuesta al docetaxel. El estudio TROPIC ensayó el cabizitaxel como segunda línea tras fracaso de docetaxel. Se observó una mayor supervivencia en comparación con el grupo de mitoxantrone. Los eventos adversos más frecuentes fueron neutropenia febril, diarrea, fatiga, astenia y dolor lumbar. El cabazitaxel se convierte en el segundo citostático que consigue prolongar la supervivencia después del docetaxel en pacientes con CaP metastático y andrógeno-resistente. Las guías de la EAU recomiendan al docetaxel como estándar y al cabazitaxel como segunda línea para estos pacientes.
 
Cáncer de uroltelio
La terapia génica se muestra prometedora para el tratamiento de cáncer de vejiga no musculo-invasivo (NMIBC) en estudios publicados en los últimos años. El CaV se muestra como un tumor ideal para esta terapia debido a la facilidad de administración del vector por vía intravesical o por inyección directa en el tumor. El vector viral más comúnmente ensayado para NMIBC fue el adenovirus. Los efectos de esta terapia se logran por refuerzo o bloqueo del gen, y han sido desarrolladas varias modalidades como la correctiva, inmunomoduladora, suicida o complementaria. Están en curso ensayos de fase 2 para mostrar la seguridad y el potencial de eficacia ya revelada en estudios en fase 1.
La BCG sigue siendo el tratamiento intravesical más efectivo para NMIBC. En dos metanálisis la BCG fue superior a la mitomicina-C en la prevención de las recurrencias pero solamente en aquellos ensayos que proponían BCG con mantenimiento. Esta pauta se ha convertido en la más idónea para prevenir la recurrencia en NMIBC de riesgo intermedio y alto. No se encontró, sin embargo, diferencia en la progresión con BCG de mantenimiento respecto a BCG de inducción. La toxicidad con BCG en ahora menos problemática, pero se desconoce aún cuál sería la duración óptima de las dosis de mantenimiento.
Rathaus (Hamburgo)
El diagnóstico fotodinámico (PDD) asociado a la RTU consiguió reducir la tasa de recurrencia en NMIBC. El PDD aumenta mucho los costes del tratamiento, pero la reducción de la recidiva a largo plazo conduciría a una reducción efectiva del coste total por paciente. Por el momento, las indicaciones de la PDD son para pacientes con tumores multifocales, pacientes con citología positiva y cistoscopia negativa, el seguimiento de pacientes de alto riesgo y la ejecución de una RTU con fines de radicalidad.
En CaV infiltrante, la cistectomía con conservación de próstata es muy discutida pero podría estar indicada para tumores pT1 y pT2 (sin CIS multicéntrico y sin afectación de cuello vesical). Estaría contraindicado con presencia de tumores de células transicionales o adenocarcinoma de próstata, que deben descartarse previamente.
La derivación urinaria con vejiga ileal ortotópica, después de la cistectomía radical en pacientes con CaV infiltrante, está aumentando las preferencias respecto a derivaciones externas. En las series recientes publicadas, esta derivación supera ya el 60% de los casos. No se han encontrado diferencias en las recurrencias y supervivencia respecto a la derivación con asa de Bricker. Está contraindicada en pacientes con enfermedad psiquiátrica o neurológica grave, esperanza de vida corta, función renal o hepática severa y presencia de tumor en los márgenes quirúrgicos. Por otra parte,  aún no está completamente definido que esta técnica mejore significativamente  la calidad de vida de los pacientes.
Se han publicado tres metaanálisis que favorecen la quimioterapia neoadjuvante en el CaV infiltrante (distintas combinaciones con cisplatino), con un 14% de reducción del riesgo de muerte y un 5-7% de beneficio absoluto de supervivencia a 5-10 años. No obstante, este proceder no está actualmente aún consolidado. Los inconvenientes son el retraso del inicio de la cirugía (tratamiento de mayor potencia curativa), la alteración del estadiaje clínico y la posibilidad de sobretratamiento en muchos pacientes.
 
Vista general de las sesiones
Cáncer de riñón
La cirugía renal conservadora en los pequeños tumores renales está totalmente consolidada. Se debe ofrecer siempre como primera posibilidad, mejor por abordaje laparoscópico que por cirugía abierta. La robótica se está revelando como una buena alternativa. En pacientes añosos con riesgo quirúrgico se puede ofrecer la crioablación o incluso vigilancia activa.
La ablación por frio y la radiofrecuencia, tanto por acceso percutáneo como por laparoscópica, se están convirtiendo en modalidades terapéuticas válidas, especialmente para tumores pequeños, exofíticos, en estadio T1 y especialmente en pacientes añosos. Se ha reportado una recurrencia local en solamente el 10% de los casos.
El tratamiento estándar del carcinoma metastásico se fundamenta en la nefrectomía seguido de terapia médica sistémica. Se han publicado ensayos con terapia neoadyuvante que se fundamentan en una mayor facilidad técnica para la nefrectromía, el control de la enfermedad sistémica, el alivio de síntomas, la eliminación de micrometástasis y posiblemente para mejorar la supervivencia. También nos permite hacer una selección de pacientes que son respondedores. No obstante, esta opción precisa aún ser evaluada en más ensayos clínicos.
En carcinoma metastásico, los tratamientos sistémicos de primera línea para riesgo MSKCC bajo o intermedio son el sunitinib, bevacizumab+IFNa o pazopanib. Otras opciones serían IL-2 en altas dosis, sorafenib o un ensayo clínico. Para los de alto riesgo el tensirolimus, y de forma opcional el sunitinib o un ensayo clínico.
No existen ensayos clínicos aleatorios del valor de la metastasectomía en el cáncer metastásico. En solo un 3% la metástasis se presenta de forma solitaria, fundamentalmente en pulmón. La supervivencia a 5 años es variable después de la metastasectomía, entre un 5 a un 75%, dependiendo del órgano afectado, con mejores resultados en páncreas y peores en cerebro. El impacto de la nueva terapia sistémica aún no ha sido suficientemente ensayada para estos casos, por ello hoy en día se recomienda la cirugía siempre que sea posible.
 
Ca de teste y pene
Jungfernstieg (Hamburgo)
El tratamiento de los tumores de teste seminomatosos, después de la orquiectomía radical, en estadío I se recomienda vigilancia. La quimioterapia con carboplatino en un ciclo puede estar indicada pero no la radioterapia. Para estadío IIA-IIB se recomienda radioterapia. Para estadío IIC-III se recomienda quimioterapia con BEP (3-4 ciclos), 4-6 semanas después se hace FDG-PET, y si es positiva se procede a linfadenectomía retroperitoneal o quimioterapia de salvataje. Para seguimiento no se recomienda Rx tórax, pero sí el TC de baja radiación para evitar sobreirradiación. Se están haciendo ensayos con RMN para seguimiento.
En el Ca de pene avanzado se están utilizando taxanos, cisplatino y 5FU, y habitualmente se ofrecen ciclos con la combinación de estos tres citostáticos.
 
En el curso de la Reunión, por segundo año consecutivo se desarrolló una sesión del Programa STEPS, con la participación de 15 urólogos jóvenes provenientes de España, Holanda, Alemania y Reino Unido , que fueron seleccionados para la formación como expertos en Uro-Oncología. Se presentaron casos clínicos a puerta cerrada de pacientes con cáncer de próstata, riñón y vejiga, que fueron moderados por los profesores Marberger (Austria), Lerner (EEUU) y Schöder (Holanda). Debido al éxito de esta nueva edición, se pretende repetir de nuevo la experiencia en la próxima edición de la ESOU.