martes, 25 de septiembre de 2012

Medicina y Cirugía en España en el siglo XVIII. Patología urogenital

Anfiteatro anatómico en el Hospital General
de Madrid en el siglo XVIII
                El siglo XVIII comienza para España en una situación de declive y degradación en todos los órdenes. El imperio español que solamente un siglo antes imponía sus deseos a no pocos pueblos europeos, ahora era una simple sombra de lo que había sido. También el optimismo de los españoles había entrado en bancarrota en los últimos días de la Casa de Austria. Con el fallecimiento del rey Carlos II en el año 1700 se produce el cambio de dinastía monárquica que, después de una enconada lucha entre distintas facciones del poder, va a recaer sobre la Casa de Borbón francesa en la persona de Felipe de Anjou, nieto del rey de Francia Luis XIV.
 
                En un principio, el nuevo monarca, denominado Felipe V, va a suponer un soplo de esperanza en el entonces abatido pueblo español. El hecho de pertenecer a la dinastía reinante en Francia, el estado más poderoso del continente por entonces, parecía garantizar la estabilidad, el progreso y la integridad de todos los territorios que seguían siendo muy numerosos contando las posesiones en Europa y los territorios americanos de ultramar. Sin embargo, los sucesos posteriores iban a demostrar que esta garantía no era suficiente. La estabilidad pretendida se vio comprometida por el estallido de la guerra de Sucesión que, además de su carácter internacional, pasó a ser una contienda civil. El pacto de Utrecht en 1713 puso fin a esta guerra con importantes pérdidas territoriales para España, aunque se consiguió mantener la cohesión de los territorios de la península ibérica. 
                En estas coordenadas se inicia el siglo de las luces en España. Las ideas ilustradas penetran con demasiada lentitud, a pesar de que la monarquía borbónica pretendió, desde el primer momento, facilitar su introducción para modernizar al Estado, al modo de lo que estaba aconteciendo en su país de origen. Sin embargo, la presencia de la Iglesia y las tradiciones seculares que dominan las aulas de las universidades, dificultan el camino que es necesario recorrer. También se hace muy alargada la sombra de la pragmática que en 1556 promulgó el rey Felipe II, en donde se prohibía cursar estudios en universidades extranjeras, la entrada de libros y todo contacto con los países de nuestro entorno, lo que motivó un alejamiento y un desconocimiento de las nuevas corrientes de pensamiento que se producían en Europa. Además sigue aún activo el Tribunal de la Inquisición, aunque sin la fortaleza de años anteriores, pero que aún ejerce un férreo control sobre los textos circulantes y una dura persecución del ideario luterano. Todos estos factores van a ser determinantes para frenar la penetración de las ideas ilustradas, mientras que en el resto de Europa se produce el abandono de las teorías clásicas y una continua progresión del pensamiento nuevo. 
Felipe V de Borbón (1683-1746)
               Como queda dicho, la universidad española, que debía ser la institución investigadora por excelencia, se encontraba decaída. Las cátedras de medicina estaban mucho más preocupadas por la fidelidad a los textos de la antigüedad que por una investigación experimental sobre el cuerpo humano. Las novedades científicas descubiertas por nuestros vecinos europeos o bien se rechazaban, o bien, aunque eran aceptadas parcial o incluso totalmente, quedaban fuera del marco educativo institucional. Se comenzaron a crear cátedras de cirugía, pero el hecho de que estas cátedras tuvieran menor rango y salario que las teóricas, así como el que las primeras fueran en realidad utilizadas como puente para alcanzar las segundas, ya da una idea de su rango académico.
              Esta situación recibe duras críticas de personalidades tan prestigiosas como Martín Martínez o el Padre Feijoo que, acaso ya cansados del exceso filosófico en los estudios médicos, defienden la renovación de la medicina para lo cual debe desligarse de la metafísica a la que estaba asociada. Y es que la ciencia que se enseñaba en la oficialidad universitaria resultaba, en toda su extensión y con las excepciones debidas, desfasada, inmovilista e ineficaz. La universidad, parece claro, no sólo no favoreció el desarrollo de la ciencia en nuestro país, sino que lo impidió. De todas formas, no puede achacársele solamente a la universidad la culpabilidad de la deficiente situación de las ciencias en los comienzos del siglo XVIII. En realidad no fue sino parte de un todo en el que nada de lo oficial y burocrático brilló por su impulso renovador.
              En la España de la época existían dos clases de médicos, los universitarios y los revalidados. Los primeros habían obtenido su titulación en el seno de la universidad oficial, más teóricos que prácticos, se denominaban también galenistas y escolásticos. Los médicos revalidados, por el contrario, no habían pasado por las aulas universitarias, pero habían practicado con otro médico obteniendo el título para ejercer la medicina mediante reválida. Estos últimos, menos preocupados por la erudición, con frecuencia se volcaban en las novedades médicas procedentes de Europa. Esta división contribuía a crear entre los enfermos una gran confusión. Lo oficial, lleno de formalismos agotados, frente a lo oficioso, pleno de inciertas promesas.
Juan de Cabriada - Carta filosófica,
médico, chymica (1686)
            Por otra parte, los médicos habían progresado muy poco en su práctica clínica. Para el diagnóstico seguían utilizando la medida del pulso, la inspección de las orinas y unas pocas más pruebas de escaso valor práctico. Las conductas de tratamiento también permanecían estancadas. Se seguían prescribiendo sangrías y purgas, aunque con menos asiduidad que tiempos anteriores, y se recurría sin fin a toda clase de pócimas y brebajes de nula o casi nula efectividad y, por cierto, no exentos de efectos secundarios. Toda esta situación va a ser denunciada por una serie de médicos relevantes de la época como Juan de Cabriada, Diego Mateo Zapata, o el ya referido Martín Martínez, precisamente no vinculados a ninguna cátedra universitaria. Cabriada publica su célebre Carta filosófico, médico, química, a la que López Piñero califica como “documento fundacional de la renovación científica española”, donde hace una crítica frontal y agresiva contra el modo escolástico de hacer ciencia. Zapata fue una de las cabezas visibles de la tertulia médica de Sevilla, considerada foco renovador por excelencia de la modernidad española. Martín Martínez fue muy crítico con la situación de la escolástica oficial proponiendo la reforma de la enseñanza de la medicina, lo que le granjeó gran número de enemigos. Otras figuras relevantes fueron Miguel Boix y Moliner, Francisco Solano de Luque, Gaspar Casal y Andrés Piquer, fervoroso ecléctico, acérrimo defensor de la observación clínica como fuente del conocimiento. Pero además van a surgir voces contestatarias en ámbitos distintos a la medicina que paradójicamente van a tener, si acaso, una mayor repercusión tanto en la propia sociedad española como en los gobernantes borbónicos. Fray Benito Feijoo es, con mucho, la figura más representativa de este movimiento escéptico, del que se puede destacar también al Padre Isla, al Padre Rodríguez y al Padre Martín Sarmiento.
Diego Mateo Zapata preso en una celda de la
Inquisición en Cuenca (grabado de F. de Goya)
             En los comienzos del siglo, existían en España tres clases de cirujanos. Los cirujanos romancistas, legalizados por real orden de Felipe III en 1603, no tenían estudios de artes ni medicina, y para obtener tal calificación bastaba con justificar tres años de prácticas en hospitales y dos más con algún cirujano o médico, para finalmente pasar el examen final del Protomedicato, lo que le daba licencia para poder ejercer la cirugía. Además, junto a ellos, ejercían otros cirujanos empíricos, también sin ningún tipo de formación académica, que realizaban determinadas funciones de cirugía menor, aunque para el ejercicio legal precisaban de la correspondiente validación administrativa. Entre estos se encontraban los algebristas, los barberos, las parteras, los batidores de la catarata, los hernistas y otros. Por encima de todos ellos estaban los cirujanos latinos, con formación en la universidad. No eran muy numerosos y gozaban generalmente de mucho prestigio.
            La falta de cirujanos bien formados y el hecho de que el aprendizaje de la cirugía quede prácticamente fuera de los ámbitos académicos va a ser una gran barrera para conseguir su desarrollo. La inoperancia de la universidad para buscar soluciones a esta problemática va a provocar que se creen otras instituciones académicas, los llamados colegios de cirugía, lo que motivó muchos conflictos con las autoridades universitarias.
           Las aportaciones más importantes a la patología urogenital en España durante el siglo XVIII vendrán de aquellos cirujanos que practican la litotomía con destreza e introducen mejoras técnicas y nuevo instrumental, tomando como referencia las recomendaciones propuestas por Cheselden, Frère Jacques, Le Cat y Heister fundamentalmente. Destacan también cirujanos que muestran gran habilidad en el uso de sondas y catéteres para el sondaje uretral. Otros harán importantes contribuciones para la cura del hidrocele y el tratamiento de las enfermedades venéreas. Son notables también las aportaciones de estudios anatómicos y anatomo-patológicos que posibilitan el desarrollo de la cirugía y un mejor conocimiento etiológico de la enfermedad. Durante este siglo se publicarán una serie de obras o manuales, de carácter tanto docente como informativo, que abordarán contenidos de patología urinaria, y que servirán para la formación de nuevos cirujanos y de guía para cirujanos que atienden este tipo de patologías en su ejercicio profesional.
Pedro Martín Martínez (1684-1734)
          Fueron muchas las contribuciones a las enfermedades urológicas de médicos y cirujanos relacionados con las Academias y los Colegios de Cirugía fundados a lo largo del setecientos; pero conviene también destacar las de otros que, aunque más alejados de estas instituciones, también contribuyeron notablemente al desarrollo de la patología urológica en la España del siglo XVIII como Martín Martínez, Richart, Casal, Quer, Baguer, Sanz de Dios, Segarra y Naval.
        Pedro Martín Martínez, profesor encargado desde 1706 en demostraciones anatómicas públicas, por disección de cadáveres, en el Hospital General de Madrid, escribió la gran obra Medicina Scéptica y Cirugía Moderna con un tratado de operaciones quirúrgicas, publicado en Madrid en 1722, donde pretende ofrecer información básica para los cirujanos, destacando el valor que tiene el conocimiento de la anatomía para su instrucción, y además muestra su ideario escéptico basándose en la defensa de la propia experiencia anatómica y clínica en contraposición a la medicina clásica tradicional, anteponiendo la libertad de opinión del médico y considerando el escepticismo como el fundamento del saber médico. 

Anatomía Completa del Hombre
de Pedro Martín Martínez publicada en 1764
Descripción del aparato urogenital en la
obra Anatomía Completa del Hombre


         En su obra Anatomía completa del Hombre, editada en Madrid en 1764, escrita de un modo muy actual, en la que incluye comentarios de fisiología, clínica y anatomía patológica, hace una minuciosa descripción del aparato urinario y genital masculino acompañando el texto con referencias a distintas patologías. Así describe algunas malformaciones como la duplicidad ureteral, en un cadáver diseccionado con su maestro Florencio Kelli, y otro de un riñón en herradura diseccionado por Blas Beaumont. Se refiere a la retención de orina (iscuria) considerando sus causas “la dilatación vesical por no evacuarla a tiempo; por cuerpos extraños o por convulsión, o inflamación del esphincter; o por relaxación de las fibras musculosas de la vexiga”. Sobre el veru montanum advierte que “algunos cirujanos quando meten la candelilla, hallando el estorvo de esta carúncula, que llamamos verumontano, juzgan que es carnosidad superflua, y con grave daño de los pacientes, introducen cáusticos para consumirla”. Explica que la gonorrea afecta a la próstata, a la uretra y otras glándulas, lo que produce un gran ardor y dolor al orinar, como así mismo dolor en la erección y curvatura por la inflamación de la uretra, que además produce cicatrices que “estorvan la fácil salida de la orina las cuales tienen algunos por carnosidades superfluas, e imprudentemente con grave daño de los sugetos introducen cáusticos para carúnculas” lo que suele producir “una total supresión de orina, y a veces abcessos, fistulas, y úlceras incurables”. Para aliviar la sintomatología que ocasiona la gonorrea aconseja “dieta refrigerante, sangrías, lavativas, baños, emulsiones, e inyecciones atemperantes (las que moderan y ablandan), después de quales remedios, con sólo una tienta de plomo graduada, se suele hacer salir fácilmente la orina”. Sobre la uretra afirma que su “cavidad es casi igual en toda su longitud” y en relación a su trayecto curvilíneo “deben notar los cirujanos, para introducir diestramente, y sin detrimento la candelilla en la cavidad de la vexiga”. Respecto a la uretra femenina dice que “por ser mas corta, y ancha, orinan las mugeres mas presto, y no padecen tan frecuentemente del calculo”. Sobre el glande comenta que a veces no hay agujero de meato y los que así nacen “corren riesgo, sino se da providencia de abrirl.”. Refiriéndose al prepucio dice que en “la enfermedad por phimosis y la paraphimosis…el prepucio se corta circularmente”. Describe tres clases de hidroceles según “las aguas se derraman entre las túnicas”. Sobre los testículos dice que “demás de otros tumores comunes a otras partes, están sujetos a las hernias venéreas, que suelen venir después de una gonorrea virulenta,... causando un tumor duro, y de naturaleza scirrosa, y a veces sarcocele o una gangrena, que no puede curarse sin la obra de la castración”. También refiriéndose a los pacientes con criptorquidia dice que “se llaman testicondos…y no es causa de infecundidad”. También describe el caso de un hombre de cuarenta años con disfunción eréctil por “demasiada continencia, y falta de uso”. En sus textos respalda la intervención de la litiasis vesical por medio del gran aparato en el varón y del pequeño aparato en la mujer y en los niños.
Riñón en herradura descrito por Blas Beaumont
en la Anatomía Completa del Hombre de Martín Martínez
           Martín Martínez está considerado como uno de los principales médicos de la España de la Ilustración, autor prolijo de publicaciones médicas, y gran defensor de la renovación de la medicina española. Por la profusión de sus ideas se vio envuelto en violentas polémicas con otros colegas que no compartían sus posicionamientos como López de Araujo, Martín de Lesaca y Torres Villarroel. El Padre Feijoo, a pesar de su pluma crítica con los médicos de su tiempo, salva casi exclusivamente a Martín Martínez de sus descalificaciones, reconociendo su talento, conocimientos y conducta ética como médico.
 
         Carlos Richart de Beauregard, cirujano de origen francés que fue revalidado por el Real Protomedicato de España, se estableció en Madrid, con reputación de buen profesional. Escribió la obra Disertación quirúrgica sobre las enfermedades que se oponen a la expulsión de la orina, impresa en Madrid en 1776, en la que describe diferentes enfermedades urinarias, principalmente las estrecheces, callosidades y fístulas de la uretra, de las cuales parecía tener especial habilidad para tratarlas. En esta obra promete publicar un tratado más completo, adornado con láminas, de las enfermedades de los riñones, uréteres, vejiga y uretra, pero lamentablemente esto no llegó a producirse.
Historia natural y médica del Principado
 de Asturias de Gaspar Casal (1762)
          Gaspar Casal escribió la obra Historia natural y médica del Principado de Asturias, obra póstuma editada en Madrid en 1762, donde describe las enfermedades endémicas y epidémicas propias de aquella región. Especial mención merece la descripción de la lepra, sarna y mal de la rosa (pelagra). En el capítulo que hace mención a la litiasis renal, la relaciona con las dolencias articulares y la gota, con la abundancia de comida y la vida sedentaria. Las enfermedades acompañadas de poliuria y edemas, son compatibles con el diagnóstico de nefritis infecciosa o degenerativa. Incluye dentro del término iscuria a enfermos con anuria y a otros con retención de orina. Los pacientes con síntomas de disuria, estranguria y hematuria, los trata sólo con terapia empírica, y parece intuirse que es poco partidario del sondaje uretral. Atiende una epidemia de paperas, con orquitis en los varones, que trata mediante sangrías. Sólo ocasionalmente remite a pacientes con ciertas enfermedades testiculares para tratamiento quirúrgico por cirujanos de su entorno. Casal fue médico ilustre que gozó del respeto y admiración del mismísimo Padre Feijoo que era, además de convecinos en Oviedo, su médico personal, al que atendía por las afecciones reumáticas que continuamente padecía.
José Quer y Martínez (1695-1764). Estatua
en el Real Jardín Botánico de Madrid
         José Quer y Martínez, cirujano consultor de los Reales Ejércitos, escribió un opúsculo titulado Disertacion fisico-botánica sobre la pasión nefrítica, y su verdadero especifico, la uva ursi ó gayuba, impreso en Madrid en 1763, donde expone las teorías de Traliano, Fernelio, Vanhelmont, Lommio y Hoffman acerca de la formación de los cálculos. Se refiere al método curativo y preservativo de este último médico, y recomienda para alivio de los pacientes litiásicos la planta uva ursi ó gayuba, haciendo mención de su sinonimia en las diferentes provincias españolas. Hace cuenta de repetidas observaciones que ratifican la eficacia del método. Subraya el hecho de que la planta era fácil de conseguir, con buen sabor a la ingestión y exento de complicaciones. Quer fue uno de los que mas contribuyeron al progreso de la Botánica en España durante el siglo XVIII. Combatió duramente a los autores extranjeros, como Linneo, que injustamente suponían a nuestro país con gran atraso en los conocimientos de esta ciencia.
        José Juan Antonio Baguer y Oliver, catedrático de medicina en Valencia, escribió la obra Floresta de disertaciones histórico-prácticas, chimico-galénicas, methódico-prácticas, editado en Valencia en 1741, donde expone una serie de variadas disertaciones médicas. En una de ellas se refiere al dolor nefrítico y en otro a la lue sifilítica. En ambas describe sus causas, síntomas, signos, pronóstico y métodos terapéuticos. En el que se refiere a la litiasis en el Tomo I Dissertación V que lleva por título Del dolor nefrítico, define el cálculo como “un cuerpo duro, terrestre y lapídeo hecho de un humor feculento, terrestre y con una porción linfática o glutinosa”. Comenta que “los cálculos se forman por la unión de un ácido exaltado con partículas alchalinas, algunas sales térreas y otros athomos, debiendo añadirse a lo anterior procesos de putrefacción junto con el calor natural de los riñones”.
         Francisco Sanz de Dios, médico de la Real Casa y Hospitales de Santa María de Guadalupe, en su obra Medicina práctica de Guadalupe, editada en Madrid en 1730, se ocupa de las enfermedades de los riñones en el libro quinto, de los seis en que está compuesta la obra, describiendo las causas, los síntomas, el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades urinarias que va enumerando. Respecto a las causas de la formación de los cálculos se refiriere a la “disposición putrefactiva de los riñones que produce una exaltación de partículas sulfúreas y salino térreas sobre las que actúa un fermento llamado accido austero que da origen a la formación de la piedra”.
         Antonio Segarra, cirujano titular del deán y cabildo de la Santa Iglesia Catedral de Sigüenza, tradujo el libro Memoria sobre las enfermedades de la uretra, y remedio específico para su curación, y de otras muchas escrita por el francés Thomas Goulard, cirujano del hospital de Montpellier, que lo escribió en 1770. Segarra recomienda el uso de unas candelillas que vendía directamente a los pacientes para el tratamiento de la estenosis de uretra.

Tratado médico-quirúrgico de las enfermedades
de las vías de la orina de Juan Naval (1799)
          Juan Naval, médico de familia del rey Carlos IV, publica en Madrid en 1799 la obra Tratado médico-quirúrgico de las enfermedades de las vías de la orina, obra de gran trascendencia por ser el único texto monográfico sobre patología urogenital editado en España en todo el siglo XVIII, y que además vendría a ser el segundo después de que Francisco Díaz publicase en el lejano 1588 el libro Tratado nuevamente impresso de todas las enfermedades de los riñones, vexiga y carnosidades de la verga y urina. Naval reúne en el libro todo cuanto se ha escrito en Europa sobre la patología de las vías urinarias, y enriquece su contenido al exponerlo ordenadamente, con lo que cumple un importante papel unificador de las enfermedades urológicas, dispersas y sin sistematizar hasta entonces, por lo que ejerció una gran influencia en los cirujanos de la siguiente centuria. Para su redacción extrajo las partes referentes a la especialidad de los principales textos de todos los autores europeos más importantes de aquel siglo, como los de Boerhaave, Chopart, Desault, Heister, Petit, Litre, Winslow y Haller; y, aunque da más importancia a la patología clínica, aporta todo el saber quirúrgico que se tenía. La obra se compone de dos tomos conteniendo entre ambos cinco partes. En la primera parte se ocupa de la anatomía y fisiología renal y de las vías urinarias, en la segunda de la patología renal, en la tercera de la patología de las vías urinarias, en la tercera y en la cuarta de la patología vesical y, finalmente, en la quinta de la patología uretral. Se conocen pocos datos de la biografía de Naval; por el contenido de sus obras se deja entrever que tenía conocimientos quirúrgicos y, en particular, de cirugía ocular, rino-faríngea y urológica.