sábado, 3 de septiembre de 2011

La Medicina y la Cirugía en el siglo XVIII


El siglo XVIII es también conocido como el siglo de la Ilustración o de las luces porque surgió en Europa un movimiento de corte humanístico que tenía como finalidad ofrecer el bienestar de la población, aplicando la razón con independencia crítica de la historia. El sujeto debía tomar conciencia de los aciertos y torpezas de la humanidad. Para el filósofo Kant, había llegado el momento en que “la humanidad debía abandonar su minoría de edad”. La razón pasaba a ser la facultad esencial del hombre, de forma que suponía la medida de todas las acciones humanas y del modo de vida. Por vías racionales podían deducirse los cánones para dar al hombre y a la sociedad una organización digna y feliz. Los ilustrados veían en el conocimiento y dominio de la naturaleza la tarea fundamental del hombre. La ciencias eran altamente valoradas, pero no tanto las ciencias puras como las aplicadas.
La Ilustración involucra todos los aspectos de la vida cultural, y durante este período surgen multitud de proyectos conducentes al desarrollo del individuo y la sociedad misma. En Francia nace el enciclopedismo y en Inglaterra se fundan los primeros clubes. Pero, como todo humanismo, fue un movimiento elitista. Para los Estados, este nuevo ideal se convierte en el despotismo ilustrado, aquella que pregona “todo para el pueblo, pero sin el pueblo”. Sin duda va a suponer todo un acontecimiento revolucionario pero una revolución dirigida desde arriba, es decir, por la nobleza y la aristocracia que detentan el poder absoluto.
La razón ilustrada se basó en el empirismo, que tuvo sus máximos representantes en los filósofos ingleses Locke y Hume. Para los empíricos no hay otro conocimiento del mundo que no sea el derivado de la experiencia, de forma que las operaciones de la mente se realizan sobre los elementos proporcionados por los sentidos. Se parte del hecho hasta el principio, y no a la inversa como sucedía en el Barroco. Para Locke “nada existe en el intelecto que no haya existido antes en los sentidos”. Los principios del empirismo van a derivar hacia el individualismo. Así cada hombre tendrá su mundo dado por su propia percepción sensible. La traducción política de esta nueva concepción hará surgir el liberalismo, donde los individuos y los estados deben suscribir un contrato social según el principio del libre acuerdo. Se valoran como fundamentales los derechos naturales de los hombres independientemente del lugar y del tiempo. Todo ello sin menoscabo de la tolerancia religiosa, la liberación de los campesinos, la difusión de la cultura entre el pueblo llano o la toma de conciencia de los derechos humanos.
En este nuevo escenario, dominado por el liberalismo y el empirismo, van a surgir notables cambios en todos los ámbitos de la vida de los ciudadanos. En materia de sanidad, los individuos van a demandar una mayor atención sanitaria y una mejora de los servicios médicos, todo ello condicionado por una mejor calidad de vida y un mayor nivel cultural de la población. Los gobernantes van a ser muy receptivos en estas demandas ya que este objetivo cumple plenamente con el ideal humanista ilustrado de ofrecer el máximo bienestar a los individuos. Por parte de los profesionales de la salud también van a producirse cambios, ya que esta mayor demanda de calidad en los servicios va a suponer un acicate para mejorar las condiciones de aprendizaje y de práctica profesional. En esto proceso, las universidades, en general, no van a tener capacidad para superar este reto, pues se hayan ancladas en un conservadurismo e inmovilismo recalcitrante, lo que va a facilitar el surgimiento de academias y escuelas de enseñanza, muchas de carácter privado, que quieren adecuar el aprendizaje y el debate científico a la altura que demandan los tiempos. Por otra parte, el empirismo dominante que invade todos los ámbitos de la medicina hará que la observación y el experimento pasen a ocupar el eje central de todo avance y proceder médico. El protagonismo que van a tener las ciencias aplicadas va a conseguir que se fije la atención en los cirujanos, que van a alcanzar una mayor consideración social en menoscabo de los médicos.
En un plano más concretamente economicista, para conseguir mayor bienestar en la población se desarrollan en Europa políticas para el aumento de la riqueza. Para conseguir el aumento de la producción se hace imprescindible la atención del factor humano. Interesa, pues, un aumento de la población, que ésta gozara de buena salud y estuviera empleada. Este sistema, conocido como cameralismo o también mercantilismo, preconizaba el desarrollo de una serie de medidas expansionistas con un claro intervencionismo del Estado en toda la vida social y económica de los ciudadanos. Para los cameralistas, en los temas de salud como en cualquier otra actividad social, el gobernante sabía lo que mejor convenía a sus súbitos, regulación que efectuaba por medio de leyes y medidas administrativas. Los problemas de salud y enfermedad están íntimamente relacionados con el objetivo político de incrementar la población. A los gobernantes correspondía preocuparse por el desarrollo de la medicina, la cirugía y la farmacia para mejorar las condiciones de salud de la población, de esta forma se aumentaba la esperanza de vida y se gozaba de una mayor salubridad, lo que conllevaría a un aumento de la productividad.
Se comenzó a dar una gran importancia a los temas de salud pública que, obviamente, correspondía regular y administrar por parte de los Estados. Esta tendencia, conocida como policía médica, proponía varios objetivos como proporcionar educación sanitaria a la población, lucha contra el charlatanismo y el curanderismo, mejora de la enseñanza de la medicina, cuidados de las mujeres durante el embarazo, atención a la infancia o la protección contra las enfermedades endémicas y epidémicas. Por primera vez se habló de la medicina social, y pasó a primer plano la idea de la prevención de enfermedades. Uno de los progresos más notables fue la introducción por Edward Jenner de una vacuna efectiva y segura contra la viruela.
Pese a los avances del conocimiento en medicina presenciados hasta el siglo XVIII, las universidades seguían el procedimiento deductivo, se basaban fundamentalmente en los aforismos hipocráticos y en la doctrina de Galeno, y otorgaban los títulos que facultaban para practicar la medicina en base a una formación sobre todo teórica. Se ocupaba gran parte del tiempo en el estudio de disciplinas que nada tenían que ver con la formación médica y se primaba sobremanera el conocimiento del latín, incluso por encima del propio conocimiento de la materia médica. Lógicamente esta situación era insostenible con el pensamiento ilustrado. No cabía otro camino que una reforma profunda de la enseñanza de la medicina.
En los comienzos del siglo XVIII se encuentran dominando en Europa los sistemas médicos yatrofísicos y yatroquímicos que consideran a los fenómenos físicos y químicos como la base de las funciones orgánicas, y así la enfermedad sería consecuencia de las disfunciones de estos fenómenos. Como reacción a estas corrientes surge el vitalismo, llamado también animismo, que tiene su mayor representante en Georg Stahl. Para los vitalistas, la enfermedad no es más que la expresión de la lucha entablada entre el principio conservador de la vida frente al otro principio morbífico. El principio activo que se esfuerza en vencer la enfermedad se llama principio vital.
Hermann Boerhaave, profesor de la universidad holandesa de Leyden, fue sin duda una de las figuras más influyentes de la medicina del siglo XVIII, que no destaca precisamente por ningún descubrimiento concreto sino por su excelencia como clínico y maestro. Incorporó nuevos conceptos tanto para la enseñanza de la medicina como también para el ejercicio de la misma, y con ello logró desterrar definitivamente el galenismo de su universidad. Para este distinguido médico, el hombre está compuesto por mente y cuerpo, en esto sigue al filósofo Descartes, pero en tanto que médico sólo se interesa por el cuerpo, que estaba estructurado de partes sólidas y líquidas. Según Boerhaave, el movimiento fisiológico de los órganos sólidos debe ser explicado por leyes mecánicas y el de los líquidos por leyes hidrostáticas e hidráulicas. Esto va a constituir la base del nuevo sistema médico yatromecánico. La salud dependería de una adecuada interacción entre los líquidos y los sólidos, el desequilibrio sería la enfermedad. Boerhaave defendía la necesidad de fundamentar la medicina en las ciencias básicas, dar gran importancia a la enseñanza clínica a la cabecera del enfermo y priorizar la observación clínica como fuente del conocimiento y la praxis profesional. Intentó incorporar la química a la medicina, pero encontró enormes dificultades debido a las limitaciones de la técnica analítica y además por la enconada oposición de buena parte de los médicos a que esta disciplina se introdujera en la ciencia médica.
Gerhard Van Swieten, discípulo predilecto de Boerhaave, funda en Viena la Alte Wiener Schule donde va a poner en práctica la doctrina aprendida de su maestro. La Escuela Vienesa va a tener una gran influencia en la medicina europea. Allí se producen una serie de notables avances en el diagnóstico clínico como la percusión torácica, el uso del termómetro, las pruebas de laboratorio y otras. Son también figuras relevantes en este siglo Albrecht Von Haller, también discípulo de Boerhaave, y Lazaro Spallanzani. Ambos defienden que la fuente exclusiva del saber es la descripción metódica y la manipulación experimental. La prestigiosa Escuela Médica de Montpellier, defensora del vitalismo, también mantiene a la observación como la única fuente de datos en que pudiera confiarse acerca del funcionamiento de los seres vivos. A lo largo del siglo XVIII se sintió la necesidad de clasificar las enfermedades ya que hasta entonces se encontraban en absoluto desorden nosológico. Fue notable el impulso dado por Thomas Sydenham que introduce el concepto de specie morbosa consistente en describir y ordenar las enfermedades de acuerdo a como éstas se presentan al observador del mismo modo en que Linneo y otros botánicos lo estaban haciendo con las plantas. Completarán esta labor nosotáxica Sauvages y Pinel. Otra figura destacada fue Giovanni Morgagni que puso de relieve la importancia que tenía el estudio de la anatomía patológica para el diagnóstico y el conocimiento médico. Morgagni considera al organismo como un complejo mecanismo que, al igual que el resto de las máquinas, puede ser objeto de deterioro que debilita su funcionamiento dando lugar a manifestaciones clínicas que serán proporcionales a su localización y naturaleza. Existiría, pues, un paralelismo entre la lesión anatómica y la fenomenología clínica. El empirismo filosófico del momento habría de facilitar que, con independencia de razones materiales o espirituales, la medicina basada en la observación, cuyo referencia a partir de entonces habría de ser el estudio anatomo-patológico, se impusiera a la medicina de las teorías para generar finalmente el cambio trascendental que ha llegado hasta nuestros días.
La cirugía, por su mayor capacidad resolutiva, tanto en la vida civil como militar, va a recibir un trato de favor porque podía contribuir decisivamente en el proyecto político poblacionista. Las autoridades demuestran gran interés por mejorar la situación en que se encuentran los cirujanos, en clara inferioridad respecto a los médicos, promoviendo su ascenso social y científico. Hasta entonces la formación de los cirujanos se seguía realizando mayoritariamente fuera y a veces en oposición a la universidad. Los cirujanos barberos ejercían su profesión de forma itinerante, con un ámbito muy parcelar y dedicándose a la atención de patologías de poca envergadura, aunque no debe negársele el servicio público que prestaban, como era el tratamiento de heridas, úlceras, sangrías, extracción de dientes, corrección de fracturas, cirugía de las cataratas, hernias, litotomías y otras, con desigual fortuna y generalmente con unos resultados mediocres. Todo esto, junto con una deficiente formación académica, y frecuentemente un bajo nivel cultural, contribuía a la baja consideración social que se tenía de la profesión quirúrgica. Las universidades, aunque estaban creando cátedras de cirugía, no eran capaces de dar por sí mismas solución a esta problemática.
Para cambiar esta situación, en distintos países europeos se crean sociedades profesionales de cirujanos, surgen instituciones destinadas a su formación y nacen escuelas de cirugía, tanto públicas como privadas, en las que las enseñanzas teóricas van acompañadas con clases prácticas en los anfiteatros anatómicos y en clínicas asociadas a la escuela. Todo ello va a conducir a una adecuada formación científica y técnica de los cirujanos y, de esta forma, a su progresiva consolidación profesional. En Francia surgió en 1731 la Académie Royale de Chirurgie, dirigida en su fase inicial por el reconocido cirujano Jean Louis Petit, y que acabó transformándose en centro de enseñanza para la cirugía equiparada a la universidad, consiguiendo con ello la anhelada nivelación de categoría entre médicos y cirujanos. En 1748 se conviertió en la Academia de Cirugía de París. En Inglaterra, la enseñanza de la cirugía se encontraba aislada de la medicina oficial pero amparada por la United Company of Barbers Surgeons. El prestigio individual de algunos cirujanos, como William Hunter o Percival Pott, permitió el establecimiento de escuelas privadas de cirugía. Los cirujanos que allí se formaban consiguieron separarse de los cirujanos barberos en 1745 constituyendo la Company of Surgeons, precursora del Royal College of Surgeons.
A pesar de que los cirujanos siguieron impotentes frente al dolor y la infección, la cirugía hizo progresos técnicos gracias al mayor conocimiento de la anatomía. En este sentido, destacan los estudios de anatomía comparada de Alexander Monro en Edimburgo, Johann Meckel en Berlín, Antonio Valsalva en Bolonia, Antonio Scarpa en Padua o Marie-François Bichat en Francia. Además Pierre Dessault, uno de los mejores cirujanos de entonces, fue uno de los fundadores de la anatomía topográfica que permitió la realización de intervenciones quirúrgicas anatómicamente regladas y que, junto a la construcción de la patología quirúrgica, fueron dos elementos fundamentales que permitieron transformar al cirujano de un empírico más o menos hábil en un verdadero técnico capaz de dar razón de su quehacer como sanador.
Se puede considerar al inglés John Hunter como el creador de la cirugía científica. Los principios fundamentales de este célebre cirujano se pueden resumir en la valoración de los resultados de la anatomía comparada, la investigación anatomo-patológica, el estudio de los trastornos de los fluidos y el estudio de los fenómenos clínicos como hechos que aparecen en un determinado orden y con unas determinadas asociaciones. El dicho de Hunter "no pienses, experimenta" ha inspirado a generaciones de cirujanos modernos. Hunter intenta basar el saber quirúrgico sobre los resultados de la investigación biológica y la patología experimental. El cirujano no puede ser realmente eficaz sin un conocimiento suficiente de las causas y el mecanismo de la enfermedad. La fisiología debería ser para el cirujano tan importante como la anatomía, porque la estructura anatómica no pasa de ser la expresión estática de la actividad funcional. El gran mérito de Hunter fue impulsar la actividad del cirujano hacia una cirugía sistemática, reglada, basada en la anatomía, en la anatomía patológica y en la experimentación. La obra quirúrgica de Hunter marca el verdadero despegue científico de la cirugía europea, sentando las bases de un saber quirúrgico que abrirá las puertas a muchas especialidades, entre ellas a la Urología.
En el siglo XVIII eran bastante conocidas las enfermedades del aparato génito-urinario. El diagnóstico, frecuentemente de presunción, se realizaba mediante anamnesis, semiología y propedéutica. Se practicaban diversos procedimientos como la uretrotomía, el cateterismo y las dilataciones para la estenosis de uretra y la hipertrofia prostática, la incisión y drenaje de abscesos prostáticos, perineales, peno-escrotales y perirrenales, el tratamiento de fístulas urinarias, la cura del hidrocele, la exéresis de tumoraciones genitales, la extracción de cálculos uretrales y, por supuesto, la litotomía vesical. El aparato urinario superior era aún inaccesible para la cirugía, aunque estaba bien orientado el diagnóstico y tratamiento médico del cólico nefrítico. Se debe a John Hunter la primera observación de dependencia entre la presencia de los testículos y el desarrollo de la glándula prostática, al comprobar un menor crecimiento de la próstata en perros castrados. También describió el síndrome obstructivo que ocasiona el crecimiento prostático y su repercusión sobre el aparato urinario superior.
Destacan los estudios de los franceses Fourcroy y Vauquelin que, simultáneamente a sus trabajos sobre composición química de cálculos urinarios, estudiaron los componentes químicos de la orina y pudieron encontrar diversos tipos de sales minerales (cloruro sódico y amónico, fosfatos de calcio, magnesio y amonio), ácido úrico, urea y materia orgánica (gelatina, albúmina). Vauquelin realizó también trabajos sobre el análisis químico del esperma humano. Por otra parte, el británico Wollaston pudo caracterizar los principales constituyentes de los cálculos urinarios, y consiguió identificar un nuevo tipo de cálculo de óxido cístico, más adelante reconocido como de cistina, el primer aminoácido que fue descubierto.
La litotomía experimentó notables avances quedando establecido el abordaje suprapúbico por los británicos John Douglas y William Cheselden, de lo cual dejaron testimonio en sus obras Lithotomia Douglasiana (1720) y Treatise on the High Operation for the Stone (1723) respectivamente. A partir de estas publicaciones se produjo una agria polémica entre ambos ya que Douglas reclamaba para sí el mérito de la introducción de la técnica. Cheselden, cirujano más completo que Douglas, acabará abandonando este abordaje en favor del preconizado por Frère Jacques en Francia, una variante técnica conocida como talla perineal lateralizada, cuya principal característica era la incisión del cuello vesical y de la próstata o el propio cuerpo de la vejiga evitando la lesión directa del bulbo uretral y así la cuantiosa hemorragia que consecuentemente se producía. Cheselden alcanzó tal habilidad y brillantez siguiendo esta técnica que, con algunas modificaciones personales, consiguió reducir la tasa de mortalidad hasta el 9,3% (20 fallecidos de 213 intervenidos), una cifra desconocida hasta entonces.
El holandés Johannes Jacobus Rau introdujo importantes modificaciones a la técnica de Frère Jacques utilizando un aparataje más sofisticado y con instrumentos mejor diseñados, entre ellos su tienta o sonda curva y acanalada en su convexidad. En Francia seguirán y perfeccionarán la litotomía lateralizada con buenos resultados Henry François Le Dran, Frère Côme y Claude Nicolas Le Cat. Entre estos dos últimos se produjo una controversia que perduró mucho tiempo respecto a las mejores prestaciones de los litotomos que cada uno preconizaba, el lithotome caché del fraile o el georgeret cystitome de Le Cat. Mientras tanto la litotomía suprapúbica fue perdiendo adeptos aunque siguió practicándose por algunos cirujanos como Johan Francken o Lorenz Heister, teniendo que esperar hasta finales del siglo XIX para su consagración amparada por la introducción de la anestesia y la asepsia.