jueves, 16 de junio de 2011

Prostatitis. Formas de presentación clínica

La prostatitis es una enfermedad de prevalencia alta, carácter multifactorial, de etiopatogenia no suficientemente conocida, sintomatología muy disconfortante, diagnóstico incierto y tratamiento dificultado. Se refiere una prevalencia en la población de varones del 10%, con mayor afectación por debajo de los 50 años (un 11,5%) que por encima de esta edad (un 8,5%). Dentro de las consultas de Urología representa el 8%, lo que supone el primer motivo de consulta para los varones de edad inferior a 50 años, y el tercer motivo para los varones por encima de esta edad, después de la HBP y el cáncer de próstata. En las consultas de Atención Primaria alcanza el 1% de todos los pacientes atendidos.

El Instituto Nacional de la Salud de EEUU (NIH) promovió en 1995 la clasificación de las prostatitis en cuatro categorías, siendo actualmente la más aceptada. Tipo I. Prostatitis aguda bacteriana: Es la infección aguda de la próstata. Tipo II. Prostatitis crónica bacteriana: Es la infección recurrente de la próstata. Tipo III. Prostatitis crónica abacteriana (también denominada Síndrome de dolor pelviano crónico): No existe infección clínica ni analíticamente demostrable. Este tipo se subdivide en otros dos, en relación con la presencia de alteraciones en las secreciones prostáticas: Tipo IIIa (Prostatitis crónica abacteriana inflamatoria) que se caracteriza por la presencia de leucocitos en el semen, secreción prostática o en la orina emitida después del masaje prostático, pero sin la presencia de bacterias. Tipo IIIb (Prostatitis crónica abacteriana no inflamatoria) donde no existe evidencia de inflamación en estas secreciones. Tipo IV. Prostatitis crónica asintomática: No existe sintomatología pero se observan leucocitos en las secreciones prostáticas o en el tejido prostático. Este tipo se detecta por cirugía o biopsia de próstata realizada por otro motivo.

La prostatitis aguda bacteriana, aunque es la forma de presentación más expresiva, supone menos del 1% de todos los casos de prostatitis. Constituye una auténtica urgencia urológica con gran potencial de morbilidad. Los síntomas más representativos son hipertermia, malestar general, postración, síndrome miccional e intenso dolor perineal, suprapúbico, pélvico y/o genital. El tacto rectal debe ser evitado si se sospecha clínicamente, debido al riesgo de diseminación bacteriana. La próstata está congestiva y es sumamente dolorosa a la presión digital. El cultivo de orina es frecuentemente positivo. El PSA está elevado en un 70% de los pacientes. Sus complicaciones posibles son la vesiculitis aguda y el absceso prostático. Las exploraciones por imágenes no son necesarias para el diagnóstico, a no ser que se sospeche la existencia de absceso para lo cual se aconseja realización de ecografía o TAC. Los gérmenes causales más frecuentemente aislados son enterobacterias (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomona aeruginosa) y cocos grampositivos (Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus). La vía de contaminación más frecuente es la uretra por infecciones urinarias preexistentes, muchas veces facilitado por el reflujo uretroprostático, siendo más improbable la contaminación por vía hematógena, linfática o por continuidad directa en procesos infecciosos de vecindad. En la actualidad una causa frecuente de prostatitis aguda es secundaria a punción prostática para biopsia, que aparece en el 1-2% de todos los pacientes biopsiados. El tratamiento antibiótico debe ser iniciado de forma inmediata por vía parenteral, preferiblemente una asociación de betalactámico con aminoglucósido. Después de 3-4 días, el paciente experimenta una considerable mejoría en el 90% de los casos, por lo que se puede seguir con antibióticos por vía oral, preferiblemente una fluoroquinolona, durante un período de 2 a 4 semanas. Si el paciente no mejora con el antibiótico administrado por vía parenteral, se realizará ecografía o TAC para descartar la presencia de un absceso prostático que precisará de su drenaje por cirugía en caso de confirmarse. En caso de no existir absceso se procederá al cambio del antibiótico. Además el paciente puede precisar de otros tratamientos adicionales, dependiendo de la sintomatología o potenciales complicaciones, como el uso de analgésicos, alfa-bloqueantes para mejorar la sintomatología miccional, punción suprapúbica derivativa en caso de retención urinaria o uso de laxantes.

La prostatitis crónica bacteriana supone el 5-10% de todos los casos y está definida por la infección recurrente de un mismo germen. Los síntomas más característicos son un síndrome miccional y dolor perineal, pélvico y/o genital. También son frecuentes la hemospermia y dolor durante la eyaculación. Para validar su diagnóstico, esta sintomatología deberá estar expresada durante más de tres meses. El cultivo de la secreción prostática por masaje prostático y de la orina postmasaje es positivo. Con frecuencia la bacteriología del semen también es positiva. El PSA está elevado hasta en un 20% de todos los pacientes. La ecografía no muestra hallazgos específicos, generalmente próstata aumentada de tamaño, de carácter hiperecogénico, existiendo calcificaciones en un 30-40% de los casos.

En 1968, Meares y Stamey propusieron la prueba de “los cuatro vasos” que permitió hacer el diagnóstico de los diferentes tipos de prostatitis, y fue la base de la clasificación clínica actual. La prueba se basa en la toma de cuatro muestras: orina del primer tercio de la micción, orina de micción intermedia, secreción prostática tras masaje prostático y orina postmasaje. La primera y segunda muestra valoran el posible origen infeccioso de uretra y vejiga, mientras que la segunda y tercera muestra indican un posible origen prostático. En cada una de estos vasos se determina el recuento leucocitario y se procede al cultivo de la muestra. A pesar de su utilidad para el diagnóstico, esta prueba no se popularizó demasiado debido a lo engorroso de su realización. En 1997, Nickel propuso una simplificación del estudio, consistente en la recogida de la orina previa la masaje prostático y la orina postmasaje (prueba de “los dos vasos”), que ofrecía resultados diagnósticos superponibles a la prueba de Meares-Stamey, por lo que fue más rápidamente aceptada debido a su mayor sencillez.

Los gérmenes más frecuentemente observados en las muestras de estos pacientes son enterobacterias (E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas), cocos grampositivos (Enterococcus faecalis) y otros como la Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. Se han descrito varios mecanismos etiopatogénicos que favorecen la colonización intraprostática de estos microorganismos como el reflujo uretroacinar, litiasis intraprostática, drenaje acinar dificultado por fibrosis ductal y microabscesos prostáticos.

El tratamiento se basa en la administración de antibióticos por vía oral, preferiblemente fluoroquinolonas, durante un período de 4-6 semanas. En casi la mitad de los pacientes se consigue una buena respuesta. En caso contrario, se procede a retratamiento antibiótico según resultado del cultivo. Si no se consigue mejoría se puede recurrir al tratamiento combinado de antibióticos con alfa-bloqueantes o asociado al masaje prostático. Otra opción es la administración de los antibióticos por inyección intraprostática. Los pacientes con persistencia de la infección o recidiva recibirán antibióticos por vía oral, a dosis supresivas, durante períodos de tiempo de 6 a 18 meses. El último recurso terapéutico será la cirugía endoscópica en aquellos pacientes muy sintomáticos con mala respuesta al tratamiento médico. No todos los antibióticos difunden bien por la próstata debido a la existencia de una barrera. Los antibióticos con mejor difusión son aquellos de carácter liposoluble, constante de ionización (pKa) alta, unión a proteínas plasmáticas baja, pequeño tamaño molecular y acción a pH básico, condiciones que cumplen las fluoroquinolonas, cotrimoxazol, doxiciclina y minociclina.

La prostatitis crónica abacteriana, llamada también síndrome de dolor pelviano crónico, es con diferencia el más frecuente de todos los tipos de prostatitis, ya que representa el 90-95% de todos los casos. Los síntomas, que deben tener una duración superior a 3 meses, consisten en un síndrome miccional y dolor perineal, pélvico y/o genital. También es frecuente la disfunción sexual. En la prueba de 4/2 vasos y en semen hay ausencia de gérmenes. El tacto rectal y la ecografía son generalmente normales. El PSA no se modifica. Los estudios urodinámicos se reservan para pacientes con manifiesta refractariedad a los tratamientos convencionales. El origen de esta prostatitis no está aclarado, habiéndose propuesto varias posibilidades como infecciones ocultas o atenuadas por antibioterapia, alteración genética al observarse mayor expresión del genotipo IL-10 AA y diferencias en alelos del gen PGK, un factor inflamatorio por reflujo intraprostático, reacción inmune por presencia de infiltrado de linfocitos T, déficit androgénico, disfunción neurógena, trastornos psicológicos y de respuesta al estrés, síndrome miofascial del suelo pélvico, alteraciones urodinámicas (disinergia vésico-esfinteriana, inestabilidad vesical o urgencia sensorial) o encuadrado en un síndrome somático funcional (como la fibromialgia, colon irritable o astenia crónica). Se acepta que pueda tener un origen multifactorial. El tratamiento inicial será a base de antibióticos por vía oral durante 4-6 semanas, preferiblemente fluoroquinolonas o tetraciclinas. Esta recomendación, aunque parece contradictoria debido a la ausencia de gérmenes en los estudios, está muy generalizada y se fundamenta en la asunción de la existencia de una causa infecciosa aunque no pueda ser revelada. En pacientes con próstata congestiva y contractura perineal se recomienda adicionalmente masaje prostático. En aquellos con obstrucción manifiesta en la flujometría, se deben asociar alfa-bloqueantes. Otras medidas aconsejables son la actividad física, baños de asiento y uso de laxantes. Con este manejo terapéutico se consiguen buenas respuestas hasta en un 40% de los pacientes. En los pacientes con mala respuesta se han propuesto otras líneas de tratamiento. Para el tipo IIIa (prostatitis inflamatoria) se puede optar por antiinflamatorios, AINES, inhibidores de COX-2, quercetina o pentosano polifulfato. Para el tipo IIIb (prostatitis no inflamatoria) se puede recurrir a analgésicos, relajantes musculares, alfa-bloqueantes, inhibidores de 5-alfa-reductasa, masaje perineal, estimulación nerviosa, hipertermia prostática o cirugía endoscópica.

La prostatitis crónica asintomática es otro tipo que se incorporó recientemente a la clasificación clínica para así poder englobar aquellos casos diagnosticados por biopsias prostáticas, con presencia de infiltrado inflamatorio agudo y/o crónico, que no eran expresadas clínicamente. La inflamación puede aparecer hasta en el 78% de las biopsias de varones añosos que están asintomáticos, en el 45% de las biopsias que se realizan por sospecha de cáncer de próstata y en el 95% de pacientes intervenidos por HBP.

La prostatitis granulomatosa constituye el último tipo de prostatitis que las diferentes clasificaciones no han podido acomodar adecuadamente. Este grupo está formado por un variado número de entidades de diferente etiología que tienen como denominador común la formación de granulomas inflamatorios en la próstata. De acuerdo a su origen se clasifican en específicas, inespecíficas, secundarias a cirugía o biopsia prostática y secundarias a enfermedades sistémicas granulomatosas (enfermedad de Wegener, Enfermedad de Churg-Strauss o granulomatosis eosinofílicas). Las más frecuentes son las específicas que pueden tener un origen bacteriano (tuberculosis, post-instilaciones endovesicales con BCG, sífilis o brucelosis), micótico (blastomicosis o criptococcus), vírico (herpes zóster) o parasitario (eschistosomiasis o Taenia). Estas prostatitis representan el 0,8 al 3,3% de todos los casos. Sus formas de presentación son diversas dependiendo de su agente etiológico. Al tacto rectal se palpa una próstata muy indurada que semeja al cáncer de próstata. La bacteriuria está presente en un 60% de los pacientes. El PSA es generalmente normal. A la ecografía se presenta una próstata agrandada con presencia de nodulaciones hipo o hiperecoicas. El tratamiento deberá dirigirse al agente causal.

Un aspecto interesante de las prostatitis es su relación con otras patologías. Los pacientes con prostatitis tienen un riesgo aumentado de padecer HBP (riesgo 2,4 veces mayor) y, cuando coexisten ambas, favorece la progresión histológica y clínica. Así mismo existe un riesgo aumentado para el cáncer de próstata (1,7 mayor), favoreciendo su progresión y potencial metastático cuando coexisten ambas. Existe riesgo aumentado de infertilidad, pues se ha observado su presencia hasta en el 50% de los pacientes que consultan por este problema. Un 14% de los pacientes con VIH/SIDA tienen prostatitis bacteriana y también tienen una mayor predisposición a formar abscesos en la próstata.

7 comentarios:

  1. buenas doctor, mediante el estudio de los 4 vasos me encontraron e.faecalis en la prostata con 10000 colonias. recibí un tratamiento de ampicilina-sulbactam por 6 semanas y no he conseguido mejoría estoy esperando para realizarme nuevamente los cultivos para ver si la bacteria aun sigue allí.

    llevo 1 año con estos dolores es toda una tragedia.

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  2. tienes que hacerte el tratamiento de los 3 frascos de orina, la muestra del último frasco es luego del masaje prostático. Te dejo la página web https://www.clinicadam.com/salud/5/000523.html Te cuento que a mi me la hicieron y salio que tenia enterococo. Ya estoy mucho mejor. Suerte! :)

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  3. Estimado Dr Alberto Lancina Martin, mi nombre es Ramiro A Martinez astorga soy Medico Veterinario, tengo 42 años y soy de Cordoba, Argentina. Le comento un poco de mi historial hace como 10 años q sufro de dolor pelvico crónico, me apareció después de viajar mucho. En ese momento me diagnosticaron coccigodinia pero con el tiempo me fui dando cuenta de que sufria de dolor pelviano cronico. Soy una persona gracias a Dios sana, no fumo, tengo 70 kg desde mi adolescencia hago gimnasia en forma rutinaria y hago una dieta variada. Hace 8 meses sufri de un episodio de prostatitis q segun el urologo con los alfabloqueantes se me iba a ir. Me realice eco de prostata y dio dentro de los parametros normales y con vaciamiento de la vejiga normal. Sin embargo mi vida cambio desde ese momento debido a que empece a sentir dificultad para orinar, los alfabloqueantes no los tome por mucho tiempo porque me bajaban mucho la presion!!. tome PERMICAPS (serenoa repens) 1 comp por día durante 4 meses sin ver cambio alguno. El PSA me dio 2 en agosto 2016 y 1.10 el 28 diciembre 2016. También note que la eyaculacion es como sino estuviera fuerza. Estoy casado y tengo 2 hijos 1 de 4 años y otro d 9 años. Hace 20 años q estoy con la misma persona y tenemos una vida de familia excelente. Pero esto me ha cambiado mi vida. Quisiera saber que Ud me recomienda los pasos a seguir?? Desde ya muchas gracias y en espera de una pronta respuesta.
    Atte Dr. Ramiro A Martinez

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  4. Hola a todos. Qué ha pasado con uds. Alguno ha encontrado solución a este padecimiento? Gracias

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  5. ¿Está pagando $ 189 por semana por Valtrex o $ 67 por Acyclovir para suprimir sus brotes? ¿Ha considerado sus costos anuales de medicamentos con receta, $ 2000 + un año? Cualquier persona que tiene herpes puede dar fe de los síntomas dolorosos y vergonzosos. Desafortunadamente, muchos encuentran que los productos recomendados por el médico no son a menudo eficaces en el cuidado del problema. El remedio herbario de OHIKHOBO conseguirá a la raíz de la causa y le curará completamente en vez de suprimir brotes con la medicación. y te dejaré más feliz, más saludable y el brote GRATIS! .Le digo todo lo que me curó completamente de herpes.at primero nunca creí que podría ser la cura teniendo en cuenta todo el tipo de medicamentos que he estado usando, pero todo llegó como un sueño se hacen realidad para mí que pude ser curado por DR OHIKHOBO herbal remedy.as que hablo ahora no tengo más brotes,. Podría cambiar su vida. contactar a DR OHIKHOBO en drohikhoboherbalcenter@gmail.com o puede llegar a través de su whatssap en +2348103601042. Aquí está el sitio web de DR https //: drohikhoboherbalcenter.webs.com

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  6. Hola me llamo Alex padesco de protastitis crónica desde hace como 2 años me hicieron la prueba de los 3 vasos y salio positivo proteus mirabilis tome medicamentos pero recaigo cada 5 o 6 meses ya no encuentro q hacer esto puede traerme problemas graves?

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