sábado, 5 de marzo de 2011

La creación de los Colegios de Cirugía en España

Cuando se inicia el siglo XVIII, la situación de la cirugía en España, al igual de lo que estaba sucediendo en el resto de Europa, precisa de importantes cambios y una profunda renovación, tanto en la formación como en la calidad del ejercicio profesional. La universidad no es capaz de dar respuesta a este desafío. La creación de cátedras de cirugía no sirve para cubrir estas necesidades, son escasas y carentes de la influencia que se precisa; por otra parte, los contenidos de su enseñanza son demasiado teóricos y envueltos en el escolasticismo que envuelve todas las aulas universitarias. Además son muchas las necesidades de cirujanos, que escasean en demasía, tanto para atender las necesidades de la milicia como de la población civil, y no es infrecuente que se recluten cirujanos extranjeros para cubrir este déficit. La dinastía borbónica va a apoyar con entusiasmo toda iniciativa que conlleve a mejorar esta situación, para ello será necesaria la creación de nuevos centros de formación específica y conseguir por todos los medios aumentar el prestigio social de los cirujanos, hasta entonces muy por debajo de los médicos.
Muchas de las aportaciones y prácticas científicas del siglo XVIII español están relacionadas con los cuerpos armados del Estado y concretamente la reforma de la enseñanza quirúrgica es la materialización de la preocupación de la administración española por contar en la Armada con unos profesionales bien formados para atender a los marinos. Esta preocupación supuso una auténtica revolución en la profesión quirúrgica y de manera indirecta, también en la médica. Las instituciones donde esta revolución se llevó a cabo fueron los anfiteatros anatómicos de Cádiz y Barcelona, seguidos inmediatamente en el tiempo por los de Cartagena y Ferrol.
La formación reglada en cirugía, de forma diferenciada claramente de la medicina, no se puso en marcha hasta la creación de los Reales Colegios de Cirugía para responder a la necesidad de proporcionar una formación práctica adecuada a unos profesionales cuyo trabajo era eminentemente práctico. Estos Colegios llegaron a ser las instituciones docentes más importantes del siglo XVIII en España. Desde el momento en que se fundaron los primeros en Cádiz (1748) y Barcelona (1760), pero especialmente bajo el reinado de Carlos III y a instancias de Campomanes, se convirtieron en el motor de la formación y de la recuperación del prestigio de la cirugía como actividad curadora. A los mencionados siguieron los de San Carlos en Madrid (1780) y, más tarde, los de Salamanca, Burgos y Santiago de Compostela (1799). Al contrario que la universitaria, su formación tuvo un carácter eminentemente práctico, al contar incluso con hospitales adscritos y donde la enseñanza de la anatomía tuvo un papel protagonista en ella. Durante toda la mitad del siglo XVIII, el Colegio de Cádiz proporcionó cirujanos a la Armada, mientras que el de Barcelona formó profesionales para el Ejército. La formación de cirujanos civiles quedó en manos del Colegio de San Carlos.
El programa académico que se instauró en los nuevos Colegios de Cirugía era muy diferente de la formación tradicional. Los colegiales no sólo debían saber sobre terapéutica, sino que deberían recibir enseñanzas de anatomía, fisiología, patología y; en general, todo lo que hiciera referencia a aquello que se denominaba economía corporal. Los Colegios estaban dotados de buenos medios y contaba con profesores de reconocido prestigio que ofrecían una enseñanza rigurosa y al día. A diferencia de las facultades universitarias, las clases se impartieron exclusivamente en lengua castellana, desechando el latín, y los excelentes manuales recomendados fueron, en su mayoría, escritos por miembros de su profesorado. Por lo tanto, los métodos pedagógicos establecidos en estos Colegios deben ser considerados como el comienzo de una nueva concepción de la formación médico-quirúrgica, en definitiva, una nueva manera de transmisión del conocimiento.
Como queda referido, la primera iniciativa para renovar la cirugía española se va a producir, a comienzos del siglo, en Cádiz, y vendrá de la mano de un grupo de cirujanos de la Armada. En 1711, Jean La Combe (castellanizado Juan Lacomba), cirujano de origen francés, es destinado a Cádiz como cirujano mayor de la Armada y nombrado director del Hospital Real de Cádiz, encomendado a la Marina. Con el influjo del pensamiento preilustrado que trae desde Francia, se propone desde el principio la empresa de mejorar el prestigio y nivel de los cirujanos para adaptarlos a las necesidades presentes de la milicia. Sus habilidades para relacionarse con el poder gubernamental, le permiten gozar del favor de influyentes ministros como José Patiño o Zenón de Somodevilla, primer Marqués de la Ensenada, con lo que va a conseguir crear dentro de Hospital Real un anfiteatro anatómico en 1728 y además el Colegio de Practicantes del Cirugía de la Armada. Así mismo logra introducir nuevas ordenanzas para los cirujanos navales, por las que se crea el Cuerpo de Cirujanos de la Armada, y se insiste en la necesidad de consolidar la enseñanza de los cirujanos, obligándoles a la asistencia de operaciones, curas y demostraciones anatómicas.
Durante el sitio de Gibraltar contra tropas británicas, en 1725, conoce a Pedro Virgili, cirujano mayor del Ejército, y desde el principio van a entrar en sintonía sobre las necesidades de renovación que precisa la cirugía para satisfacer las necesidades de la milicia. Lacomba convence a Virgili para que se traslade a Cádiz, y allí trabajarán juntos hasta conseguir la creación del Real Colegio de Cirujanos de la Armada, después de la aprobación real de Fernando VI y de los estatutos en noviembre de 1748, aunque inició su andadura en 1750, y vino a constituir la institución llamada a renovar la enseñanza de la cirugía en España. En 1791 se convierte en el Real Colegio de Medicina y Cirugía, lo que supone la unión en una sola carrera de la Medicina y la Cirugía, el sueño anhelado por todos los renovadores de la cirugía.
El Colegio comenzó a funcionar con capacidad para sesenta alumnos internos que son alojados en el Hospital de Marina de Cádiz. Para su admisión es imprescindible que posean el bachiller en Filosofía, lo que garantizaba un buen nivel cultural y un hábito de estudio. Los colegiales, con una asignación de treinta reales mensuales, debían tener a ser posible, experiencia previa en los Hospitales de Marina de Cádiz, Ferrol o Cartagena. La enseñanza quedó a cargo de cuatro maestros ayudantes de cirujano mayor, entre ellos Pedro Virgili, y un demostrador anatómico. Virgili fue acaparando un inmenso poder, hasta convertirse en la auténtica referencia y autoridad del Colegio. Intentará atraer, desde el principio, a los mejores profesionales para la formación de los alumnos. También favorece el traslado de los colegiales más sobresalientes a los centros europeos de mayor prestigio del momento, fundamentalmente en Francia, Holanda e Italia, para recibir formación de los profesores más reconocidos. Muchos de estos alumnos acabarán convirtiéndose en profesores.
Los planes de estudios teórico–prácticos del Colegio se deben realizar a lo largo de seis años y deben completarse dos años más con prácticas embarcados. En los planes se instauran asignaturas nuevas en España, como física experimental, química, enfermedades profesionales castrenses y de los navegantes y otras. Se cuidan con especial predilección la biblioteca, el jardín botánico y los laboratorios. Los alumnos son sometidos a una severa disciplina, así el suspender por segunda vez una asignatura significaba la expulsión del Colegio, y eran obligados a un horario de estudio. Cuando finalizaban sus estudios, los alumnos salían con tres tipos categorías, según cual fuese su grado de aplicación, ya como cirujano primero, cirujano segundo o cirujano sin más. Del Colegio de Cádiz proceden muchos de los nombres más destacados de la cirugía española de la Ilustración como Francisco Canivell, Diego Velasco, Francisco Villaverde, Antonio Gimbernat y, por supuesto, Pedro Virgili.
Debido al gran éxito obtenido en Cádiz por Virgili y al impulso del cirujano de cámara, de origen francés, Pedro Perchet, en 1760, una cédula real de Carlos III estableció el Real Colegio de Cirugía de Barcelona. Desde que la monarquía borbónica clausuró las universidades catalanas en 1714 y fundó la universidad de Cervera, estas instituciones eran las únicas capaces de otorgar grados académicos universitarios en disciplinas relacionadas con la salud en Cataluña. El Colegio de Barcelona tomó como modelo el de Cádiz. Virgili fue nombrado director y Perchet su presidente perpetuo. De acuerdo con el reglamento redactado por Virgili, el Colegio se igualaba en dignidad y gobierno a las principales universidades del reino, lo cual significaba que no era necesario que los títulos otorgados por esta institución fueran revalidados por el Protomedicato. En 1764 se aprobaron los estatutos y ordenanzas del centro y se inició su actividad docente con una orientación exclusivamente quirúrgica. La misión del nuevo Colegio era, además de proporcionar cirujanos al Ejército, formar cirujanos para la población civil en el ámbito territorial del Principado de Cataluña. Su emplazamiento quedó establecido dentro del recinto del Hospital de Santa Cruz con la construcción de un edificio realizado por Ventura Rodríguez.
Virgili nombra a Lorenzo Roland, que está desempeñando el cargo de demostrador anatómico del Colegio de Cádiz, como cirujano mayor y primer maestro del nuevo Colegio. Roland elige a Gimbernat, alumno aún en el Colegio de Cádiz, para que le acompañe a Barcelona como ayudante. Con el tiempo, Gimbernat se encargará de la enseñanza de anatomía para pasar a ser nombrado maestro del Colegio y cirujano mayor del Hospital de Santa Cruz. Virgili encargó a Diego Velasco, catedrático del futuro Colegio, la adquisición en París de libros e instrumentos de cirugía destinados a la enseñanza que en octubre de 1761 pasaron a formar el núcleo inicial de la incipiente biblioteca. Fueron también profesores destacados del Colegio Juan Rancé, Francisco Puig, José Payssa, Francisco Junoy, Juan Torner, Vicente Pozo, Francisco Borrás, Antonio San Germán, Antonio Bas, Domingo Bover, Esteban Marturiá, Benito Pujol, Francisco Cano, Domingo Vidal y otros.
El Colegio barcelonés, por impulso de Gimbernat, va a dar una gran importancia al aprendizaje de la anatomía quirúrgica sobre la disección de cadáveres. Incluso los estudiantes de medicina de la universidad de Cervera tuvieron que cursar la anatomía en el Colegio barcelonés por la clausura de su cátedra. Para facilitar la entrada en el Colegio de aspirantes de condición social más modesta, se dispone que las clínicas de los cirujanos-barberos acojan como mancebos a los estudiantes con menos recursos económicos, y se sigue manteniendo el requisito de haber cursado Latinidad y Filosofía, como en el Colegio de Cádiz. Al finalizar sus estudios, aparte de cirujanos romancistas, salían cirujanos latinos de dos exámenes, de cinco exámenes y de nueve exámenes, que era su modo de calificarlos. El número de alumnos del Colegio alcanza la notable cifra de ochocientos desde su fundación hasta 1774.
El Colegio de Cirugía de Madrid se crea para la formación de cirujanos para el Ejército y fundamentalmente para la población civil. Los encargados para su puesta en funcionamiento son Mariano Rivas y Antonio Gimbernat. Éste último es comisionado por Carlos III en 1774 para conocer los avances de la cirugía en otros países europeos para incorporarlos al nuevo proyecto. Se desplaza a París, Londres, Edimburgo y Leyden, regresando a España cuatro años más tarde con un amplio bagaje de experiencias. Cuando el 24 de febrero de 1787 se promulgaron las ordenanzas que posibilitan el inicio de las actividades, se concluía un largo proyecto, comenzado en 1768 y ratificado por célula real del 13 de abril de 1780. La prolongada espera fue debida a las trabas que las instituciones médicas existentes le pusieron para su puesta en funcionamiento. En un principio se albergó provisionalmente en el Hospital General, en cuyos sótanos se dispuso de dos locales para poder impartir las enseñanzas clínicas. La ubicación final será en el solar que ocupaba el Hospital de la Pasión, situado al lado del Hospital General. El edificio, de noble planta, comenzó a levantarse en 1787 y contaba con grandes salones, despachos de cátedras, numerosas aulas, gabinetes anatómicos, anfiteatro para disección y una completa biblioteca.
Los comienzos no fueron fáciles. El nuevo Colegio se abrió con solamente tres alumnos, y durante algún tiempo no fue mucho mayor la afluencia de colegiales. Las severas condiciones para poder ingresar, y el mejor porvenir que ofrecía la universidad, limitaban mucho el interés por cursar estos estudios. El cuadro del profesorado estaba compuesto inicialmente por Pedro Custodio, presidente, Antonio Gimbernat y Mariano Rivas, directores perpetuos, Antonio Fernández Solano, Agustín Ginestá, José Queraltó, José Rives y Mayor, Juan de Navas, Raimundo Sarrais, Diego Rodríguez del Pino y como disector anatómico Ignacio Lacaba. El plan de estudios tenía una duración de cinco años.
Por otra parte, para solucionar el problema de la falta de médicos que se hacía notar en los pueblos y en el Ejército y para evitar que las prácticas de medicina se pudiesen realizar simplemente acompañando a cualquier médico aprobado, Carlos IV inicia la reforma de la medicina estableciendo, por real orden de 16 de mayo de 1795, el Real Estudio de Medicina Práctica, que situó en la parte más alta del mismo Hospital General. Casi al mismo tiempo, 3 de diciembre de 1795, se crea el Real Colegio de Medicina de Madrid, antecedente del actual Colegio de Médicos, que "hará un cuerpo con el del Estudio Real de Medicina Práctica". En 12 de marzo de 1799, siendo ministro el liberal Urquijo, el Rey manda que el Real Estudio de Medicina Práctica se una al Real Colegio de Cirugía de San Carlos, formando ambos un único establecimiento y que sus catedráticos formen un solo Cuerpo. Con ello se alcanza la meta perseguida por Gimbernat y sus seguidores al conseguir que la cirugía no sea una subordinada de la medicina, sino su igual. Desgraciadamente esta unión no va durar por mucho tiempo con la vuelta al poder de Godoy.
Las ordenanzas por las cuales se regían rigurosamente los Colegios establecieron la celebración de Juntas Literarias, sesiones periódicas en que, a parte de ocuparse de cuestiones administrativas, los catedráticos presentaban, ante el claustro de profesores y los alumnos, observaciones de casos clínicos por ellos asistidos, generalmente con alguna singularidad. También eran admitidas observaciones clínicas de médicos o cirujanos de fuera del Colegio. Después de su presentación, se designaba a un catedrático para que posteriormente presentara un extracto del trabajo leído junto con la censura del mismo. Tras su lectura se procedía a la discusión, haciendo reflexiones de utilidad para los alumnos y, cuando se mostraban de acuerdo, se anotaban las decisiones y se archivaba el escrito junto con la censura. Estas Juntas se deben contemplar como prácticas de comunicación y transmisión del conocimiento científico que también iban dirigidas a audiencias más generales. Esta actividad de divulgación del conocimiento se debe entender, igualmente, como foro de legitimación profesional, de actualización y de intercambio de saberes entre expertos de la cirugía y la medicina en la España de la Ilustración, claros antecedentes de las actuales sesiones clínicas.
Se tiene conocimiento de las Juntas que fueron celebradas en los tres Colegios, y que se ocupan de las más variadas materias. No son infrecuentes las que tienen relación con la patología génito-urinaria. Estas observaciones comprenden casos de patología genital y litiasis más frecuentemente. Las enfermedades renales tienen escasa representación debido a las dificultades de diagnóstico que aún existen. Las secuelas de distintas afecciones, particularmente de origen venéreo, como fístulas, estenosis, abscesos o gangrenas están bien representadas. La patología que tiene un origen vesical es la más ampliamente expuesta. En cuanto a los procedimientos quirúrgicos, la litotomía es la más difundida con las distintas variantes técnicas, también son presentados casos de uretrotomía para tratamiento de las estenosis de uretra, de sondaje uretral o la punción de la vejiga en los casos de retención urinaria, de circuncisión, de castración y de los diferentes métodos de cura quirúrgica del hidrocele.
En el Colegio de Cádiz se celebraban todas las semanas estas Juntas dentro de la Asamblea Amistosa Literaria Jorge Juan. Destacan las presentaciones de Virgili y Canivell. Del primero se conservan manuscritas cinco observaciones urológicas suyas leídas entre 1752 y 1755; y del segundo se guardan seis memorias urológicas leídas entre 1762 y 1788. En el Colegio de Barcelona se celebraron también estas Juntas con una periocidad semanal. En el período que va de 1765 a 1808 fueron celebradas 150 Juntas. Muchas tenían contenido urológico como las presentadas por José Torner, Antonio San Germán, Domingo Vidal, Francisco Artigas, Manuel Rodríguez, F. Bramont y otros. En el Colegio de Madrid también se pusieron en práctica las Juntas Literarias, que se celebraron regularmente desde 1788, los jueves por la tarde, al finalizar las clases. De un total de 333 presentaciones realizadas hasta 1834, unas 69 son de contenido nítidamente urológico, representando un 22,4% del total, lo que indica el interés que suscitaba este tipo de patología por aquel entonces. Destacamos las siete observaciones presentadas por José Rives y Mayor, las cinco de Rufino Quintana y Pedro Castelló y Ginestá respectivamente, las cuatro de Diego Rodríguez del Pino y las tres presentadas respectivamente por Agustín Ginestá, Rafael Costa de Quintana, Juan Francisco de Sánchez y Bonifacio Gutiérrez.
Por sus contribuciones a la patología urogenital, dentro de los cirujanos que fueron profesores de los Colegios de Cirugía, debemos de destacar, sobre todo, a Virgili, Canivell, Gimbernat y Rives. Pedro Virgili Ballvé, como gran cirujano que era, practicó la litotomía con especial habilidad y prontitud, de la que realizó más de veintiocho intervenciones con buenos resultados siguiendo la técnica de Frère Côme. A Virgili puede considerarse como una de las figuras claves de la medicina española en el siglo de las luces pues, como ya hemos comentado, fue un enérgico renovador de la cirugía en España y que, gracias a su tenacidad y decisión, fue determinante para la creación de los Reales Colegios que llegaron a alcanzar un reconocido y merecido prestigio por el alto nivel alcanzado de los cirujanos que allí se instruían.
Francisco Canivell Vila, profesor del Colegio de Cádiz, fue un habilidoso cirujano que tenía experiencia y destreza con la litotomía, consiguiendo la extracción de los cálculos con gran seguridad y rapidez. Le eran reconocidos un tacto muy sensible para el diagnóstico de la litiasis vesical y, también, su gran capacidad para resolver rápidamente cualquier complicación que pudiera surgir durante el procedimiento. Perfeccionó y mejoró la técnica de litotomía del aparato lateral de Lancet, con el que había estado en Génova, simplificándola al máximo al reducir el número de instrumentos con lo que se apuraba su ejecución y así se evitaba un mayor sufrimiento del paciente. Siguiendo esta técnica realizó más de cien intervenciones. En su obra Tratado de vendajes y apósitos para el uso de los Reales Colegios de Cirugía, publicado en Barcelona en el año de 1763, se ocupa entre otros del vendaje necesario tras la intervención de litotomía, de bubonocele, de la castración, del miembro viril y de la colocación del suspensorio con láminas muy ilustrativas. Como profesor estimuló la docencia y la investigación dando un gran impulso a las Jornadas Literarias del Real Colegio de Cádiz. También consiguió dotar de uniforme a los cirujanos navales y en 1771 les hizo pasar a la jurisdicción del cirujano mayor en lugar de la del Protomedicato, consiguiendo con ello la dignificación de este cuerpo de cirujanos. Así mismo, en 1789, logró la creación de un montepío para las viudas e hijos de los cirujanos de la Armada.
Antonio Gimbernat Arbós fue alumno del Colegio de Cádiz, de aquí pasó a ser profesor del Colegio de Barcelona para finalmente llegar a ser director del Colegio de Madrid. Son aportaciones suyas a la patología urológica la técnica de litotomía perineal con el uso de un litotomo o tenaza de su invención y de un catéter a dardo o lanceta con el que evitaba perder la abertura de la uretra, así como la introducción de nuevos métodos de corrección del hidrocele por doble punción. Gimbernat puede ser considerado como uno de los grandes cirujanos del siglo XVIII español, conocido internacionalmente por la descripción del ligamento que lleva su nombre y por su técnica quirúrgica de la hernia crural, que recibió el reconocimiento del mismo John Hunter. Dignificó la cirugía fundamentado en un riguroso conocimiento anatómico. También tenía muy claro que las enseñanzas teóricas debían acompañarse de una buena práctica. Afirmaba que el arte de la cirugía se aprendía en los hospitales, al lado del enfermo, y, sobre todo, con la práctica repetida de la disección de cadáveres.
José Rives y Mayor también fue alumno del Colegio de Cádiz pasando a ser profesor del Colegio de Madrid. Buen docente y, no menos, un hábil cirujano, se le consideró un experto en el uso de las candelillas de cuerda de tripa para la dilatación uretral, desaconsejando otro tipo de catéteres o algabias como se venían utilizando hasta la fecha. Para la cura del hidrocele recomendaba la inyección de substancias esclerosantes. En sus escritos docentes hace referencias a diversas patologías génito-urinarias como las nefritis, nefralgias, absceso lumbar, absceso renal, afecciones de las vías urinarias, punción del hidrocele, cateterismo uretral, punción de la vejiga, litotomía y cirugía del pene. Rives contribuyó notablemente a la renovación de la cirugía en España, y se distinguió, sobre todo, por ser uno de los introductores del estudio anatomo-patológico del cual señaló su importancia para el conocimiento médico.
También se debe destacar a Diego Velasco y Francisco Villaverde, profesores del Colegio de Cádiz, el primero después lo sería del Colegio de Barcelona, que escribieron conjuntamente la interesante obra Curso teórico-práctico de operaciones de Cirugía, editado en Madrid en 1763, manual bastante completo que resume los conocimientos y avances de la cirugía europea hasta entonces, considerado libro de consulta por excelencia en todos los Colegios de Cirugía durante muchos años. Se describen con precisión las indicaciones de cada tipo de intervención y se expone con detalle la técnica quirúrgica a realizar. Se describe ampliamente la litiasis, especialmente en lo referente a las distintas modalidades técnicas de la litotomía, sobre todo la vía perineal por incisión lateral, incorporando algunas aportaciones personales. Francisco Villaverde escribe también la obra Operaciones de cirugía, publicada en Madrid en 1788, en la que se extiende en la descripción de las complicaciones que pueden ocasionar los cálculos y en la intervención de la litotomía.

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