sábado, 3 de septiembre de 2011

La Medicina y la Cirugía en el siglo XVIII


El siglo XVIII es también conocido como el siglo de la Ilustración o de las luces porque surgió en Europa un movimiento de corte humanístico que tenía como finalidad ofrecer el bienestar de la población, aplicando la razón con independencia crítica de la historia. El sujeto debía tomar conciencia de los aciertos y torpezas de la humanidad. Para el filósofo Kant, había llegado el momento en que “la humanidad debía abandonar su minoría de edad”. La razón pasaba a ser la facultad esencial del hombre, de forma que suponía la medida de todas las acciones humanas y del modo de vida. Por vías racionales podían deducirse los cánones para dar al hombre y a la sociedad una organización digna y feliz. Los ilustrados veían en el conocimiento y dominio de la naturaleza la tarea fundamental del hombre. La ciencias eran altamente valoradas, pero no tanto las ciencias puras como las aplicadas.
La Ilustración involucra todos los aspectos de la vida cultural, y durante este período surgen multitud de proyectos conducentes al desarrollo del individuo y la sociedad misma. En Francia nace el enciclopedismo y en Inglaterra se fundan los primeros clubes. Pero, como todo humanismo, fue un movimiento elitista. Para los Estados, este nuevo ideal se convierte en el despotismo ilustrado, aquella que pregona “todo para el pueblo, pero sin el pueblo”. Sin duda va a suponer todo un acontecimiento revolucionario pero una revolución dirigida desde arriba, es decir, por la nobleza y la aristocracia que detentan el poder absoluto.
La razón ilustrada se basó en el empirismo, que tuvo sus máximos representantes en los filósofos ingleses Locke y Hume. Para los empíricos no hay otro conocimiento del mundo que no sea el derivado de la experiencia, de forma que las operaciones de la mente se realizan sobre los elementos proporcionados por los sentidos. Se parte del hecho hasta el principio, y no a la inversa como sucedía en el Barroco. Para Locke “nada existe en el intelecto que no haya existido antes en los sentidos”. Los principios del empirismo van a derivar hacia el individualismo. Así cada hombre tendrá su mundo dado por su propia percepción sensible. La traducción política de esta nueva concepción hará surgir el liberalismo, donde los individuos y los estados deben suscribir un contrato social según el principio del libre acuerdo. Se valoran como fundamentales los derechos naturales de los hombres independientemente del lugar y del tiempo. Todo ello sin menoscabo de la tolerancia religiosa, la liberación de los campesinos, la difusión de la cultura entre el pueblo llano o la toma de conciencia de los derechos humanos.
En este nuevo escenario, dominado por el liberalismo y el empirismo, van a surgir notables cambios en todos los ámbitos de la vida de los ciudadanos. En materia de sanidad, los individuos van a demandar una mayor atención sanitaria y una mejora de los servicios médicos, todo ello condicionado por una mejor calidad de vida y un mayor nivel cultural de la población. Los gobernantes van a ser muy receptivos en estas demandas ya que este objetivo cumple plenamente con el ideal humanista ilustrado de ofrecer el máximo bienestar a los individuos. Por parte de los profesionales de la salud también van a producirse cambios, ya que esta mayor demanda de calidad en los servicios va a suponer un acicate para mejorar las condiciones de aprendizaje y de práctica profesional. En esto proceso, las universidades, en general, no van a tener capacidad para superar este reto, pues se hayan ancladas en un conservadurismo e inmovilismo recalcitrante, lo que va a facilitar el surgimiento de academias y escuelas de enseñanza, muchas de carácter privado, que quieren adecuar el aprendizaje y el debate científico a la altura que demandan los tiempos. Por otra parte, el empirismo dominante que invade todos los ámbitos de la medicina hará que la observación y el experimento pasen a ocupar el eje central de todo avance y proceder médico. El protagonismo que van a tener las ciencias aplicadas va a conseguir que se fije la atención en los cirujanos, que van a alcanzar una mayor consideración social en menoscabo de los médicos.
En un plano más concretamente economicista, para conseguir mayor bienestar en la población se desarrollan en Europa políticas para el aumento de la riqueza. Para conseguir el aumento de la producción se hace imprescindible la atención del factor humano. Interesa, pues, un aumento de la población, que ésta gozara de buena salud y estuviera empleada. Este sistema, conocido como cameralismo o también mercantilismo, preconizaba el desarrollo de una serie de medidas expansionistas con un claro intervencionismo del Estado en toda la vida social y económica de los ciudadanos. Para los cameralistas, en los temas de salud como en cualquier otra actividad social, el gobernante sabía lo que mejor convenía a sus súbitos, regulación que efectuaba por medio de leyes y medidas administrativas. Los problemas de salud y enfermedad están íntimamente relacionados con el objetivo político de incrementar la población. A los gobernantes correspondía preocuparse por el desarrollo de la medicina, la cirugía y la farmacia para mejorar las condiciones de salud de la población, de esta forma se aumentaba la esperanza de vida y se gozaba de una mayor salubridad, lo que conllevaría a un aumento de la productividad.
Se comenzó a dar una gran importancia a los temas de salud pública que, obviamente, correspondía regular y administrar por parte de los Estados. Esta tendencia, conocida como policía médica, proponía varios objetivos como proporcionar educación sanitaria a la población, lucha contra el charlatanismo y el curanderismo, mejora de la enseñanza de la medicina, cuidados de las mujeres durante el embarazo, atención a la infancia o la protección contra las enfermedades endémicas y epidémicas. Por primera vez se habló de la medicina social, y pasó a primer plano la idea de la prevención de enfermedades. Uno de los progresos más notables fue la introducción por Edward Jenner de una vacuna efectiva y segura contra la viruela.
Pese a los avances del conocimiento en medicina presenciados hasta el siglo XVIII, las universidades seguían el procedimiento deductivo, se basaban fundamentalmente en los aforismos hipocráticos y en la doctrina de Galeno, y otorgaban los títulos que facultaban para practicar la medicina en base a una formación sobre todo teórica. Se ocupaba gran parte del tiempo en el estudio de disciplinas que nada tenían que ver con la formación médica y se primaba sobremanera el conocimiento del latín, incluso por encima del propio conocimiento de la materia médica. Lógicamente esta situación era insostenible con el pensamiento ilustrado. No cabía otro camino que una reforma profunda de la enseñanza de la medicina.
En los comienzos del siglo XVIII se encuentran dominando en Europa los sistemas médicos yatrofísicos y yatroquímicos que consideran a los fenómenos físicos y químicos como la base de las funciones orgánicas, y así la enfermedad sería consecuencia de las disfunciones de estos fenómenos. Como reacción a estas corrientes surge el vitalismo, llamado también animismo, que tiene su mayor representante en Georg Stahl. Para los vitalistas, la enfermedad no es más que la expresión de la lucha entablada entre el principio conservador de la vida frente al otro principio morbífico. El principio activo que se esfuerza en vencer la enfermedad se llama principio vital.
Hermann Boerhaave, profesor de la universidad holandesa de Leyden, fue sin duda una de las figuras más influyentes de la medicina del siglo XVIII, que no destaca precisamente por ningún descubrimiento concreto sino por su excelencia como clínico y maestro. Incorporó nuevos conceptos tanto para la enseñanza de la medicina como también para el ejercicio de la misma, y con ello logró desterrar definitivamente el galenismo de su universidad. Para este distinguido médico, el hombre está compuesto por mente y cuerpo, en esto sigue al filósofo Descartes, pero en tanto que médico sólo se interesa por el cuerpo, que estaba estructurado de partes sólidas y líquidas. Según Boerhaave, el movimiento fisiológico de los órganos sólidos debe ser explicado por leyes mecánicas y el de los líquidos por leyes hidrostáticas e hidráulicas. Esto va a constituir la base del nuevo sistema médico yatromecánico. La salud dependería de una adecuada interacción entre los líquidos y los sólidos, el desequilibrio sería la enfermedad. Boerhaave defendía la necesidad de fundamentar la medicina en las ciencias básicas, dar gran importancia a la enseñanza clínica a la cabecera del enfermo y priorizar la observación clínica como fuente del conocimiento y la praxis profesional. Intentó incorporar la química a la medicina, pero encontró enormes dificultades debido a las limitaciones de la técnica analítica y además por la enconada oposición de buena parte de los médicos a que esta disciplina se introdujera en la ciencia médica.
Gerhard Van Swieten, discípulo predilecto de Boerhaave, funda en Viena la Alte Wiener Schule donde va a poner en práctica la doctrina aprendida de su maestro. La Escuela Vienesa va a tener una gran influencia en la medicina europea. Allí se producen una serie de notables avances en el diagnóstico clínico como la percusión torácica, el uso del termómetro, las pruebas de laboratorio y otras. Son también figuras relevantes en este siglo Albrecht Von Haller, también discípulo de Boerhaave, y Lazaro Spallanzani. Ambos defienden que la fuente exclusiva del saber es la descripción metódica y la manipulación experimental. La prestigiosa Escuela Médica de Montpellier, defensora del vitalismo, también mantiene a la observación como la única fuente de datos en que pudiera confiarse acerca del funcionamiento de los seres vivos. A lo largo del siglo XVIII se sintió la necesidad de clasificar las enfermedades ya que hasta entonces se encontraban en absoluto desorden nosológico. Fue notable el impulso dado por Thomas Sydenham que introduce el concepto de specie morbosa consistente en describir y ordenar las enfermedades de acuerdo a como éstas se presentan al observador del mismo modo en que Linneo y otros botánicos lo estaban haciendo con las plantas. Completarán esta labor nosotáxica Sauvages y Pinel. Otra figura destacada fue Giovanni Morgagni que puso de relieve la importancia que tenía el estudio de la anatomía patológica para el diagnóstico y el conocimiento médico. Morgagni considera al organismo como un complejo mecanismo que, al igual que el resto de las máquinas, puede ser objeto de deterioro que debilita su funcionamiento dando lugar a manifestaciones clínicas que serán proporcionales a su localización y naturaleza. Existiría, pues, un paralelismo entre la lesión anatómica y la fenomenología clínica. El empirismo filosófico del momento habría de facilitar que, con independencia de razones materiales o espirituales, la medicina basada en la observación, cuyo referencia a partir de entonces habría de ser el estudio anatomo-patológico, se impusiera a la medicina de las teorías para generar finalmente el cambio trascendental que ha llegado hasta nuestros días.
La cirugía, por su mayor capacidad resolutiva, tanto en la vida civil como militar, va a recibir un trato de favor porque podía contribuir decisivamente en el proyecto político poblacionista. Las autoridades demuestran gran interés por mejorar la situación en que se encuentran los cirujanos, en clara inferioridad respecto a los médicos, promoviendo su ascenso social y científico. Hasta entonces la formación de los cirujanos se seguía realizando mayoritariamente fuera y a veces en oposición a la universidad. Los cirujanos barberos ejercían su profesión de forma itinerante, con un ámbito muy parcelar y dedicándose a la atención de patologías de poca envergadura, aunque no debe negársele el servicio público que prestaban, como era el tratamiento de heridas, úlceras, sangrías, extracción de dientes, corrección de fracturas, cirugía de las cataratas, hernias, litotomías y otras, con desigual fortuna y generalmente con unos resultados mediocres. Todo esto, junto con una deficiente formación académica, y frecuentemente un bajo nivel cultural, contribuía a la baja consideración social que se tenía de la profesión quirúrgica. Las universidades, aunque estaban creando cátedras de cirugía, no eran capaces de dar por sí mismas solución a esta problemática.
Para cambiar esta situación, en distintos países europeos se crean sociedades profesionales de cirujanos, surgen instituciones destinadas a su formación y nacen escuelas de cirugía, tanto públicas como privadas, en las que las enseñanzas teóricas van acompañadas con clases prácticas en los anfiteatros anatómicos y en clínicas asociadas a la escuela. Todo ello va a conducir a una adecuada formación científica y técnica de los cirujanos y, de esta forma, a su progresiva consolidación profesional. En Francia surgió en 1731 la Académie Royale de Chirurgie, dirigida en su fase inicial por el reconocido cirujano Jean Louis Petit, y que acabó transformándose en centro de enseñanza para la cirugía equiparada a la universidad, consiguiendo con ello la anhelada nivelación de categoría entre médicos y cirujanos. En 1748 se conviertió en la Academia de Cirugía de París. En Inglaterra, la enseñanza de la cirugía se encontraba aislada de la medicina oficial pero amparada por la United Company of Barbers Surgeons. El prestigio individual de algunos cirujanos, como William Hunter o Percival Pott, permitió el establecimiento de escuelas privadas de cirugía. Los cirujanos que allí se formaban consiguieron separarse de los cirujanos barberos en 1745 constituyendo la Company of Surgeons, precursora del Royal College of Surgeons.
A pesar de que los cirujanos siguieron impotentes frente al dolor y la infección, la cirugía hizo progresos técnicos gracias al mayor conocimiento de la anatomía. En este sentido, destacan los estudios de anatomía comparada de Alexander Monro en Edimburgo, Johann Meckel en Berlín, Antonio Valsalva en Bolonia, Antonio Scarpa en Padua o Marie-François Bichat en Francia. Además Pierre Dessault, uno de los mejores cirujanos de entonces, fue uno de los fundadores de la anatomía topográfica que permitió la realización de intervenciones quirúrgicas anatómicamente regladas y que, junto a la construcción de la patología quirúrgica, fueron dos elementos fundamentales que permitieron transformar al cirujano de un empírico más o menos hábil en un verdadero técnico capaz de dar razón de su quehacer como sanador.
Se puede considerar al inglés John Hunter como el creador de la cirugía científica. Los principios fundamentales de este célebre cirujano se pueden resumir en la valoración de los resultados de la anatomía comparada, la investigación anatomo-patológica, el estudio de los trastornos de los fluidos y el estudio de los fenómenos clínicos como hechos que aparecen en un determinado orden y con unas determinadas asociaciones. El dicho de Hunter "no pienses, experimenta" ha inspirado a generaciones de cirujanos modernos. Hunter intenta basar el saber quirúrgico sobre los resultados de la investigación biológica y la patología experimental. El cirujano no puede ser realmente eficaz sin un conocimiento suficiente de las causas y el mecanismo de la enfermedad. La fisiología debería ser para el cirujano tan importante como la anatomía, porque la estructura anatómica no pasa de ser la expresión estática de la actividad funcional. El gran mérito de Hunter fue impulsar la actividad del cirujano hacia una cirugía sistemática, reglada, basada en la anatomía, en la anatomía patológica y en la experimentación. La obra quirúrgica de Hunter marca el verdadero despegue científico de la cirugía europea, sentando las bases de un saber quirúrgico que abrirá las puertas a muchas especialidades, entre ellas a la Urología.
En el siglo XVIII eran bastante conocidas las enfermedades del aparato génito-urinario. El diagnóstico, frecuentemente de presunción, se realizaba mediante anamnesis, semiología y propedéutica. Se practicaban diversos procedimientos como la uretrotomía, el cateterismo y las dilataciones para la estenosis de uretra y la hipertrofia prostática, la incisión y drenaje de abscesos prostáticos, perineales, peno-escrotales y perirrenales, el tratamiento de fístulas urinarias, la cura del hidrocele, la exéresis de tumoraciones genitales, la extracción de cálculos uretrales y, por supuesto, la litotomía vesical. El aparato urinario superior era aún inaccesible para la cirugía, aunque estaba bien orientado el diagnóstico y tratamiento médico del cólico nefrítico. Se debe a John Hunter la primera observación de dependencia entre la presencia de los testículos y el desarrollo de la glándula prostática, al comprobar un menor crecimiento de la próstata en perros castrados. También describió el síndrome obstructivo que ocasiona el crecimiento prostático y su repercusión sobre el aparato urinario superior.
Destacan los estudios de los franceses Fourcroy y Vauquelin que, simultáneamente a sus trabajos sobre composición química de cálculos urinarios, estudiaron los componentes químicos de la orina y pudieron encontrar diversos tipos de sales minerales (cloruro sódico y amónico, fosfatos de calcio, magnesio y amonio), ácido úrico, urea y materia orgánica (gelatina, albúmina). Vauquelin realizó también trabajos sobre el análisis químico del esperma humano. Por otra parte, el británico Wollaston pudo caracterizar los principales constituyentes de los cálculos urinarios, y consiguió identificar un nuevo tipo de cálculo de óxido cístico, más adelante reconocido como de cistina, el primer aminoácido que fue descubierto.
La litotomía experimentó notables avances quedando establecido el abordaje suprapúbico por los británicos John Douglas y William Cheselden, de lo cual dejaron testimonio en sus obras Lithotomia Douglasiana (1720) y Treatise on the High Operation for the Stone (1723) respectivamente. A partir de estas publicaciones se produjo una agria polémica entre ambos ya que Douglas reclamaba para sí el mérito de la introducción de la técnica. Cheselden, cirujano más completo que Douglas, acabará abandonando este abordaje en favor del preconizado por Frère Jacques en Francia, una variante técnica conocida como talla perineal lateralizada, cuya principal característica era la incisión del cuello vesical y de la próstata o el propio cuerpo de la vejiga evitando la lesión directa del bulbo uretral y así la cuantiosa hemorragia que consecuentemente se producía. Cheselden alcanzó tal habilidad y brillantez siguiendo esta técnica que, con algunas modificaciones personales, consiguió reducir la tasa de mortalidad hasta el 9,3% (20 fallecidos de 213 intervenidos), una cifra desconocida hasta entonces.
El holandés Johannes Jacobus Rau introdujo importantes modificaciones a la técnica de Frère Jacques utilizando un aparataje más sofisticado y con instrumentos mejor diseñados, entre ellos su tienta o sonda curva y acanalada en su convexidad. En Francia seguirán y perfeccionarán la litotomía lateralizada con buenos resultados Henry François Le Dran, Frère Côme y Claude Nicolas Le Cat. Entre estos dos últimos se produjo una controversia que perduró mucho tiempo respecto a las mejores prestaciones de los litotomos que cada uno preconizaba, el lithotome caché del fraile o el georgeret cystitome de Le Cat. Mientras tanto la litotomía suprapúbica fue perdiendo adeptos aunque siguió practicándose por algunos cirujanos como Johan Francken o Lorenz Heister, teniendo que esperar hasta finales del siglo XIX para su consagración amparada por la introducción de la anestesia y la asepsia.

jueves, 16 de junio de 2011

Prostatitis. Formas de presentación clínica

La prostatitis es una enfermedad de prevalencia alta, carácter multifactorial, de etiopatogenia no suficientemente conocida, sintomatología muy disconfortante, diagnóstico incierto y tratamiento dificultado. Se refiere una prevalencia en la población de varones del 10%, con mayor afectación por debajo de los 50 años (un 11,5%) que por encima de esta edad (un 8,5%). Dentro de las consultas de Urología representa el 8%, lo que supone el primer motivo de consulta para los varones de edad inferior a 50 años, y el tercer motivo para los varones por encima de esta edad, después de la HBP y el cáncer de próstata. En las consultas de Atención Primaria alcanza el 1% de todos los pacientes atendidos.

El Instituto Nacional de la Salud de EEUU (NIH) promovió en 1995 la clasificación de las prostatitis en cuatro categorías, siendo actualmente la más aceptada. Tipo I. Prostatitis aguda bacteriana: Es la infección aguda de la próstata. Tipo II. Prostatitis crónica bacteriana: Es la infección recurrente de la próstata. Tipo III. Prostatitis crónica abacteriana (también denominada Síndrome de dolor pelviano crónico): No existe infección clínica ni analíticamente demostrable. Este tipo se subdivide en otros dos, en relación con la presencia de alteraciones en las secreciones prostáticas: Tipo IIIa (Prostatitis crónica abacteriana inflamatoria) que se caracteriza por la presencia de leucocitos en el semen, secreción prostática o en la orina emitida después del masaje prostático, pero sin la presencia de bacterias. Tipo IIIb (Prostatitis crónica abacteriana no inflamatoria) donde no existe evidencia de inflamación en estas secreciones. Tipo IV. Prostatitis crónica asintomática: No existe sintomatología pero se observan leucocitos en las secreciones prostáticas o en el tejido prostático. Este tipo se detecta por cirugía o biopsia de próstata realizada por otro motivo.

La prostatitis aguda bacteriana, aunque es la forma de presentación más expresiva, supone menos del 1% de todos los casos de prostatitis. Constituye una auténtica urgencia urológica con gran potencial de morbilidad. Los síntomas más representativos son hipertermia, malestar general, postración, síndrome miccional e intenso dolor perineal, suprapúbico, pélvico y/o genital. El tacto rectal debe ser evitado si se sospecha clínicamente, debido al riesgo de diseminación bacteriana. La próstata está congestiva y es sumamente dolorosa a la presión digital. El cultivo de orina es frecuentemente positivo. El PSA está elevado en un 70% de los pacientes. Sus complicaciones posibles son la vesiculitis aguda y el absceso prostático. Las exploraciones por imágenes no son necesarias para el diagnóstico, a no ser que se sospeche la existencia de absceso para lo cual se aconseja realización de ecografía o TAC. Los gérmenes causales más frecuentemente aislados son enterobacterias (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomona aeruginosa) y cocos grampositivos (Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus). La vía de contaminación más frecuente es la uretra por infecciones urinarias preexistentes, muchas veces facilitado por el reflujo uretroprostático, siendo más improbable la contaminación por vía hematógena, linfática o por continuidad directa en procesos infecciosos de vecindad. En la actualidad una causa frecuente de prostatitis aguda es secundaria a punción prostática para biopsia, que aparece en el 1-2% de todos los pacientes biopsiados. El tratamiento antibiótico debe ser iniciado de forma inmediata por vía parenteral, preferiblemente una asociación de betalactámico con aminoglucósido. Después de 3-4 días, el paciente experimenta una considerable mejoría en el 90% de los casos, por lo que se puede seguir con antibióticos por vía oral, preferiblemente una fluoroquinolona, durante un período de 2 a 4 semanas. Si el paciente no mejora con el antibiótico administrado por vía parenteral, se realizará ecografía o TAC para descartar la presencia de un absceso prostático que precisará de su drenaje por cirugía en caso de confirmarse. En caso de no existir absceso se procederá al cambio del antibiótico. Además el paciente puede precisar de otros tratamientos adicionales, dependiendo de la sintomatología o potenciales complicaciones, como el uso de analgésicos, alfa-bloqueantes para mejorar la sintomatología miccional, punción suprapúbica derivativa en caso de retención urinaria o uso de laxantes.

La prostatitis crónica bacteriana supone el 5-10% de todos los casos y está definida por la infección recurrente de un mismo germen. Los síntomas más característicos son un síndrome miccional y dolor perineal, pélvico y/o genital. También son frecuentes la hemospermia y dolor durante la eyaculación. Para validar su diagnóstico, esta sintomatología deberá estar expresada durante más de tres meses. El cultivo de la secreción prostática por masaje prostático y de la orina postmasaje es positivo. Con frecuencia la bacteriología del semen también es positiva. El PSA está elevado hasta en un 20% de todos los pacientes. La ecografía no muestra hallazgos específicos, generalmente próstata aumentada de tamaño, de carácter hiperecogénico, existiendo calcificaciones en un 30-40% de los casos.

En 1968, Meares y Stamey propusieron la prueba de “los cuatro vasos” que permitió hacer el diagnóstico de los diferentes tipos de prostatitis, y fue la base de la clasificación clínica actual. La prueba se basa en la toma de cuatro muestras: orina del primer tercio de la micción, orina de micción intermedia, secreción prostática tras masaje prostático y orina postmasaje. La primera y segunda muestra valoran el posible origen infeccioso de uretra y vejiga, mientras que la segunda y tercera muestra indican un posible origen prostático. En cada una de estos vasos se determina el recuento leucocitario y se procede al cultivo de la muestra. A pesar de su utilidad para el diagnóstico, esta prueba no se popularizó demasiado debido a lo engorroso de su realización. En 1997, Nickel propuso una simplificación del estudio, consistente en la recogida de la orina previa la masaje prostático y la orina postmasaje (prueba de “los dos vasos”), que ofrecía resultados diagnósticos superponibles a la prueba de Meares-Stamey, por lo que fue más rápidamente aceptada debido a su mayor sencillez.

Los gérmenes más frecuentemente observados en las muestras de estos pacientes son enterobacterias (E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas), cocos grampositivos (Enterococcus faecalis) y otros como la Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. Se han descrito varios mecanismos etiopatogénicos que favorecen la colonización intraprostática de estos microorganismos como el reflujo uretroacinar, litiasis intraprostática, drenaje acinar dificultado por fibrosis ductal y microabscesos prostáticos.

El tratamiento se basa en la administración de antibióticos por vía oral, preferiblemente fluoroquinolonas, durante un período de 4-6 semanas. En casi la mitad de los pacientes se consigue una buena respuesta. En caso contrario, se procede a retratamiento antibiótico según resultado del cultivo. Si no se consigue mejoría se puede recurrir al tratamiento combinado de antibióticos con alfa-bloqueantes o asociado al masaje prostático. Otra opción es la administración de los antibióticos por inyección intraprostática. Los pacientes con persistencia de la infección o recidiva recibirán antibióticos por vía oral, a dosis supresivas, durante períodos de tiempo de 6 a 18 meses. El último recurso terapéutico será la cirugía endoscópica en aquellos pacientes muy sintomáticos con mala respuesta al tratamiento médico. No todos los antibióticos difunden bien por la próstata debido a la existencia de una barrera. Los antibióticos con mejor difusión son aquellos de carácter liposoluble, constante de ionización (pKa) alta, unión a proteínas plasmáticas baja, pequeño tamaño molecular y acción a pH básico, condiciones que cumplen las fluoroquinolonas, cotrimoxazol, doxiciclina y minociclina.

La prostatitis crónica abacteriana, llamada también síndrome de dolor pelviano crónico, es con diferencia el más frecuente de todos los tipos de prostatitis, ya que representa el 90-95% de todos los casos. Los síntomas, que deben tener una duración superior a 3 meses, consisten en un síndrome miccional y dolor perineal, pélvico y/o genital. También es frecuente la disfunción sexual. En la prueba de 4/2 vasos y en semen hay ausencia de gérmenes. El tacto rectal y la ecografía son generalmente normales. El PSA no se modifica. Los estudios urodinámicos se reservan para pacientes con manifiesta refractariedad a los tratamientos convencionales. El origen de esta prostatitis no está aclarado, habiéndose propuesto varias posibilidades como infecciones ocultas o atenuadas por antibioterapia, alteración genética al observarse mayor expresión del genotipo IL-10 AA y diferencias en alelos del gen PGK, un factor inflamatorio por reflujo intraprostático, reacción inmune por presencia de infiltrado de linfocitos T, déficit androgénico, disfunción neurógena, trastornos psicológicos y de respuesta al estrés, síndrome miofascial del suelo pélvico, alteraciones urodinámicas (disinergia vésico-esfinteriana, inestabilidad vesical o urgencia sensorial) o encuadrado en un síndrome somático funcional (como la fibromialgia, colon irritable o astenia crónica). Se acepta que pueda tener un origen multifactorial. El tratamiento inicial será a base de antibióticos por vía oral durante 4-6 semanas, preferiblemente fluoroquinolonas o tetraciclinas. Esta recomendación, aunque parece contradictoria debido a la ausencia de gérmenes en los estudios, está muy generalizada y se fundamenta en la asunción de la existencia de una causa infecciosa aunque no pueda ser revelada. En pacientes con próstata congestiva y contractura perineal se recomienda adicionalmente masaje prostático. En aquellos con obstrucción manifiesta en la flujometría, se deben asociar alfa-bloqueantes. Otras medidas aconsejables son la actividad física, baños de asiento y uso de laxantes. Con este manejo terapéutico se consiguen buenas respuestas hasta en un 40% de los pacientes. En los pacientes con mala respuesta se han propuesto otras líneas de tratamiento. Para el tipo IIIa (prostatitis inflamatoria) se puede optar por antiinflamatorios, AINES, inhibidores de COX-2, quercetina o pentosano polifulfato. Para el tipo IIIb (prostatitis no inflamatoria) se puede recurrir a analgésicos, relajantes musculares, alfa-bloqueantes, inhibidores de 5-alfa-reductasa, masaje perineal, estimulación nerviosa, hipertermia prostática o cirugía endoscópica.

La prostatitis crónica asintomática es otro tipo que se incorporó recientemente a la clasificación clínica para así poder englobar aquellos casos diagnosticados por biopsias prostáticas, con presencia de infiltrado inflamatorio agudo y/o crónico, que no eran expresadas clínicamente. La inflamación puede aparecer hasta en el 78% de las biopsias de varones añosos que están asintomáticos, en el 45% de las biopsias que se realizan por sospecha de cáncer de próstata y en el 95% de pacientes intervenidos por HBP.

La prostatitis granulomatosa constituye el último tipo de prostatitis que las diferentes clasificaciones no han podido acomodar adecuadamente. Este grupo está formado por un variado número de entidades de diferente etiología que tienen como denominador común la formación de granulomas inflamatorios en la próstata. De acuerdo a su origen se clasifican en específicas, inespecíficas, secundarias a cirugía o biopsia prostática y secundarias a enfermedades sistémicas granulomatosas (enfermedad de Wegener, Enfermedad de Churg-Strauss o granulomatosis eosinofílicas). Las más frecuentes son las específicas que pueden tener un origen bacteriano (tuberculosis, post-instilaciones endovesicales con BCG, sífilis o brucelosis), micótico (blastomicosis o criptococcus), vírico (herpes zóster) o parasitario (eschistosomiasis o Taenia). Estas prostatitis representan el 0,8 al 3,3% de todos los casos. Sus formas de presentación son diversas dependiendo de su agente etiológico. Al tacto rectal se palpa una próstata muy indurada que semeja al cáncer de próstata. La bacteriuria está presente en un 60% de los pacientes. El PSA es generalmente normal. A la ecografía se presenta una próstata agrandada con presencia de nodulaciones hipo o hiperecoicas. El tratamiento deberá dirigirse al agente causal.

Un aspecto interesante de las prostatitis es su relación con otras patologías. Los pacientes con prostatitis tienen un riesgo aumentado de padecer HBP (riesgo 2,4 veces mayor) y, cuando coexisten ambas, favorece la progresión histológica y clínica. Así mismo existe un riesgo aumentado para el cáncer de próstata (1,7 mayor), favoreciendo su progresión y potencial metastático cuando coexisten ambas. Existe riesgo aumentado de infertilidad, pues se ha observado su presencia hasta en el 50% de los pacientes que consultan por este problema. Un 14% de los pacientes con VIH/SIDA tienen prostatitis bacteriana y también tienen una mayor predisposición a formar abscesos en la próstata.

viernes, 29 de abril de 2011

Centenario de la Asociación Española de Urología (1911-2011). Acto Institucional, Madrid 15 de abril de 2011

El pasado día 15 de abril de 2011 se celebró en Madrid el Acto Institucional Conmemorativo del Centenario de la Asociación Española de Urología en la sala de juntas de la Real Academia Nacional de Medicina. La mesa de presentación del acto estuvo compuesta por el Dr. Humberto Villavicencio, presidente de la AEU; Carlos Hernández, vicepresidente de la AEU; Dr. Jesús Catiñeiras, presidente de la FIU; y Dr. Manuel Escudero, contador de la Real Academia. Los ponentes fueron presentados por el Dr. Antonio Alcaraz, secretario general de la AEU. Tuvieron intervención oral, además de los integrantes de la mesa, los Dres. Emilio Maganto, fundador de la Oficina de Historia de la AEU, y José Antonio Martínez-Piñeiro, decano expresidente de la AEU. En sus locuciones todos los oradores hicieron referencia a distintos aspectos históricos de la AEU, desde su fundación hasta nuestros días.
Fueron invitados al acto los expresidentes de la AEU, junta directiva de la AEU, coordinadores nacionales de los Grupos de Trabajo de la AEU, directores de Oficinas de la AEU, presidentes de las Asociaciones y Sociedades Autonómicas de Urología, Director de Actas Urológicas Españolas, excomponentes de juntas directivas de la AEU, representantes de la industria farmacéutica colaboradora con la AEU e invitados especiales. A todos ellos les fue entregado un ejemplar del libro 100 Años Asociación Española de Urología.
La Asociación Española de Urología fue creada en el año 1911 después de varias reuniones preparatorias para redactar los estatutos que siguieron como modelo los aprobados previamente con la fundación de la Asociación Francesa de Urología en 1896, la Sociedad Americana de Urología en 1904 y la Sociedad Alemana de Urología en 1905. La aparición de las especialidades médicas y quirúrgicas no será una realidad hasta finales del siglo XIX, debido al empuje de los avances médicos que acabarán convirtiendo a la medicina en una disciplina de evidencias científicas contrastadas, con gran profusión de datos e información. El médico va a tener una cada vez mayor exigencia de conocimientos y habilidades para el correcto ejercicio de su profesión, lo que determinará el fomento de la especialización en diversas áreas.
Será en Francia donde se produzca el nacimiento de muchas especialidades médico-quirúrgicas durante el último tercio del siglo XIX, pues allí es donde se están produciendo los mayores descubrimientos y progresos de la medicina. En distintos hospitales de París venían funcionando desde tiempo atrás unidades clínicas para la asistencia de afecciones urológicas, como en Hotel-Dieu, La Charité, Midí o Necker. Gran prestigio alcanzó la creada en el Hospital Necker por Jean Civiale, que a partir de 1856 se convirtió en el primer Servicio de Vías Urinarias. Los sucesores, Felix Guyón y el hispano-cubano Joaquín Albarrán, incrementarán su notoriedad y convertirán a este centro como la referencia más importante para la formación en Urología de Europa, a donde acudirán un buen número de urólogos españoles.
El primer intento en España de crear una unidad de enfermedades de las vías urinarias se debe a Enrique Suender Rodríguez, considerado el primer urólogo español, que en 1877 la solicitó para el Hospital Militar de Madrid. No obstante, el hecho más significativo para la consolidación de la especialidad será la creación del Instituto de Terapéutica Operatoria por Federico Rubio y Gali, dentro de las instalaciones del Hospital de la Princesa de Madrid, que promoverá el establecimiento de varias especialidades quirúrgicas, entre ellas la de Urología que iniciará su andadura a partir de 1885. El apuntalamiento definitivo de la Urología como especialidad se producirá en 1889 cuando una interpelación parlamentaria del diputado Ángel Pulido Fernández consiga la creación de servicios de especialidades quirúrgicas dentro de los hospitales provinciales españoles, incluyendo el de vías urinarias.
Una vez que la Urología se estableció como una especialidad quirúrgica de pleno derecho, se despertó un interés creciente para crear una sociedad científica como vehículo de defensa de los intereses de la especialidad y para la formación continuada de sus asociados, del mismo modo que ya se había hecho en Francia, EEUU y Alemania. Los promotores iniciales de este proyecto fueron Luis González-Bravo y Carlos Negrete de los Reyes, ambos urólogos del Instituto Rubio de Madrid. Después de varias reuniones con otros urólogos madrileños se elabora un reglamento de 31 artículos que es aprobado por el Gobierno Civil de Madrid a finales de enero de 1911. La primera junta directiva quedó constituida por Luis González-Bravo, presidente; Antonio Bravo Piqueras, vicepresidente; Carlos Negrete, secretario general; Ángel Pulido Martín, secretario de actas; Pedro Cifuentes Díaz, tesorero; Germán Asúa Campos y Enrique Pérez Grande, vocales. El número de socios alcanzaba la cifra de 53 ese mismo año de fundación.
La primera reunión de la recientemente creada AEU, considerada como el primer congreso español de Urología, se celebró en Madrid el 16 de mayo del año 1911 en la sede del Colegio Oficial de Médicos. Fueron leídas las ponencias de “Tratamiento quirúrgico de la hipertrofia de la próstata” por los urólogos catalanes Narciso Serrallach Mauri y Eduardo Perarnau Casas, y “Tratamiento de las uretritis crónicas” por Luis González-Bravo y Carlos Negrete. Además fueron presentadas 26 comunicaciones libres por distintos urólogos venidos de varios puntos de España. Desde esta primera reunión se adoptó el compromiso de editar las actas, lo que se puede considerar el germen de la revista Actas Urológicas Españolas, órgano oficial de la AEU, y actualmente también de la CAU. Además se consiguió que la Revista Española de Sifilografía y Dermatología pasara a denominarse, a partir de 1914, Revista Española de Urología y Dermatología, que podemos considerar como la primera revista española especializada en patología urogenital.

sábado, 5 de marzo de 2011

Guía para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual. CDC-MMWR, Edición 2010

La organización gubernamental norteamericana CDC (Centers for Disease Control and Prevention) es uno de los referentes mundiales más reconocidos para información médica en materia de prevención. De forma periódica edita guías sobre profilaxis de distintas enfermedades, particularmente de carácter infeccioso. En el boletín del pasado 17 diciembre de 2010, vol. 49, no. RR—12, Pag 1-110, publica la nueva guía para el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual. Las actualizaciones se vienen produciendo con una cadencia de 4 a 5 años.

Estas guías son de las más seguidas en todo el mundo por parte de especialistas que se dedican al manejo de pacientes con ETS (infectólogos, dermatólogos, ginecólogos, urólogos, sexólogos).

La creación de los Colegios de Cirugía en España

Cuando se inicia el siglo XVIII, la situación de la cirugía en España, al igual de lo que estaba sucediendo en el resto de Europa, precisa de importantes cambios y una profunda renovación, tanto en la formación como en la calidad del ejercicio profesional. La universidad no es capaz de dar respuesta a este desafío. La creación de cátedras de cirugía no sirve para cubrir estas necesidades, son escasas y carentes de la influencia que se precisa; por otra parte, los contenidos de su enseñanza son demasiado teóricos y envueltos en el escolasticismo que envuelve todas las aulas universitarias. Además son muchas las necesidades de cirujanos, que escasean en demasía, tanto para atender las necesidades de la milicia como de la población civil, y no es infrecuente que se recluten cirujanos extranjeros para cubrir este déficit. La dinastía borbónica va a apoyar con entusiasmo toda iniciativa que conlleve a mejorar esta situación, para ello será necesaria la creación de nuevos centros de formación específica y conseguir por todos los medios aumentar el prestigio social de los cirujanos, hasta entonces muy por debajo de los médicos.
Muchas de las aportaciones y prácticas científicas del siglo XVIII español están relacionadas con los cuerpos armados del Estado y concretamente la reforma de la enseñanza quirúrgica es la materialización de la preocupación de la administración española por contar en la Armada con unos profesionales bien formados para atender a los marinos. Esta preocupación supuso una auténtica revolución en la profesión quirúrgica y de manera indirecta, también en la médica. Las instituciones donde esta revolución se llevó a cabo fueron los anfiteatros anatómicos de Cádiz y Barcelona, seguidos inmediatamente en el tiempo por los de Cartagena y Ferrol.
La formación reglada en cirugía, de forma diferenciada claramente de la medicina, no se puso en marcha hasta la creación de los Reales Colegios de Cirugía para responder a la necesidad de proporcionar una formación práctica adecuada a unos profesionales cuyo trabajo era eminentemente práctico. Estos Colegios llegaron a ser las instituciones docentes más importantes del siglo XVIII en España. Desde el momento en que se fundaron los primeros en Cádiz (1748) y Barcelona (1760), pero especialmente bajo el reinado de Carlos III y a instancias de Campomanes, se convirtieron en el motor de la formación y de la recuperación del prestigio de la cirugía como actividad curadora. A los mencionados siguieron los de San Carlos en Madrid (1780) y, más tarde, los de Salamanca, Burgos y Santiago de Compostela (1799). Al contrario que la universitaria, su formación tuvo un carácter eminentemente práctico, al contar incluso con hospitales adscritos y donde la enseñanza de la anatomía tuvo un papel protagonista en ella. Durante toda la mitad del siglo XVIII, el Colegio de Cádiz proporcionó cirujanos a la Armada, mientras que el de Barcelona formó profesionales para el Ejército. La formación de cirujanos civiles quedó en manos del Colegio de San Carlos.
El programa académico que se instauró en los nuevos Colegios de Cirugía era muy diferente de la formación tradicional. Los colegiales no sólo debían saber sobre terapéutica, sino que deberían recibir enseñanzas de anatomía, fisiología, patología y; en general, todo lo que hiciera referencia a aquello que se denominaba economía corporal. Los Colegios estaban dotados de buenos medios y contaba con profesores de reconocido prestigio que ofrecían una enseñanza rigurosa y al día. A diferencia de las facultades universitarias, las clases se impartieron exclusivamente en lengua castellana, desechando el latín, y los excelentes manuales recomendados fueron, en su mayoría, escritos por miembros de su profesorado. Por lo tanto, los métodos pedagógicos establecidos en estos Colegios deben ser considerados como el comienzo de una nueva concepción de la formación médico-quirúrgica, en definitiva, una nueva manera de transmisión del conocimiento.
Como queda referido, la primera iniciativa para renovar la cirugía española se va a producir, a comienzos del siglo, en Cádiz, y vendrá de la mano de un grupo de cirujanos de la Armada. En 1711, Jean La Combe (castellanizado Juan Lacomba), cirujano de origen francés, es destinado a Cádiz como cirujano mayor de la Armada y nombrado director del Hospital Real de Cádiz, encomendado a la Marina. Con el influjo del pensamiento preilustrado que trae desde Francia, se propone desde el principio la empresa de mejorar el prestigio y nivel de los cirujanos para adaptarlos a las necesidades presentes de la milicia. Sus habilidades para relacionarse con el poder gubernamental, le permiten gozar del favor de influyentes ministros como José Patiño o Zenón de Somodevilla, primer Marqués de la Ensenada, con lo que va a conseguir crear dentro de Hospital Real un anfiteatro anatómico en 1728 y además el Colegio de Practicantes del Cirugía de la Armada. Así mismo logra introducir nuevas ordenanzas para los cirujanos navales, por las que se crea el Cuerpo de Cirujanos de la Armada, y se insiste en la necesidad de consolidar la enseñanza de los cirujanos, obligándoles a la asistencia de operaciones, curas y demostraciones anatómicas.
Durante el sitio de Gibraltar contra tropas británicas, en 1725, conoce a Pedro Virgili, cirujano mayor del Ejército, y desde el principio van a entrar en sintonía sobre las necesidades de renovación que precisa la cirugía para satisfacer las necesidades de la milicia. Lacomba convence a Virgili para que se traslade a Cádiz, y allí trabajarán juntos hasta conseguir la creación del Real Colegio de Cirujanos de la Armada, después de la aprobación real de Fernando VI y de los estatutos en noviembre de 1748, aunque inició su andadura en 1750, y vino a constituir la institución llamada a renovar la enseñanza de la cirugía en España. En 1791 se convierte en el Real Colegio de Medicina y Cirugía, lo que supone la unión en una sola carrera de la Medicina y la Cirugía, el sueño anhelado por todos los renovadores de la cirugía.
El Colegio comenzó a funcionar con capacidad para sesenta alumnos internos que son alojados en el Hospital de Marina de Cádiz. Para su admisión es imprescindible que posean el bachiller en Filosofía, lo que garantizaba un buen nivel cultural y un hábito de estudio. Los colegiales, con una asignación de treinta reales mensuales, debían tener a ser posible, experiencia previa en los Hospitales de Marina de Cádiz, Ferrol o Cartagena. La enseñanza quedó a cargo de cuatro maestros ayudantes de cirujano mayor, entre ellos Pedro Virgili, y un demostrador anatómico. Virgili fue acaparando un inmenso poder, hasta convertirse en la auténtica referencia y autoridad del Colegio. Intentará atraer, desde el principio, a los mejores profesionales para la formación de los alumnos. También favorece el traslado de los colegiales más sobresalientes a los centros europeos de mayor prestigio del momento, fundamentalmente en Francia, Holanda e Italia, para recibir formación de los profesores más reconocidos. Muchos de estos alumnos acabarán convirtiéndose en profesores.
Los planes de estudios teórico–prácticos del Colegio se deben realizar a lo largo de seis años y deben completarse dos años más con prácticas embarcados. En los planes se instauran asignaturas nuevas en España, como física experimental, química, enfermedades profesionales castrenses y de los navegantes y otras. Se cuidan con especial predilección la biblioteca, el jardín botánico y los laboratorios. Los alumnos son sometidos a una severa disciplina, así el suspender por segunda vez una asignatura significaba la expulsión del Colegio, y eran obligados a un horario de estudio. Cuando finalizaban sus estudios, los alumnos salían con tres tipos categorías, según cual fuese su grado de aplicación, ya como cirujano primero, cirujano segundo o cirujano sin más. Del Colegio de Cádiz proceden muchos de los nombres más destacados de la cirugía española de la Ilustración como Francisco Canivell, Diego Velasco, Francisco Villaverde, Antonio Gimbernat y, por supuesto, Pedro Virgili.
Debido al gran éxito obtenido en Cádiz por Virgili y al impulso del cirujano de cámara, de origen francés, Pedro Perchet, en 1760, una cédula real de Carlos III estableció el Real Colegio de Cirugía de Barcelona. Desde que la monarquía borbónica clausuró las universidades catalanas en 1714 y fundó la universidad de Cervera, estas instituciones eran las únicas capaces de otorgar grados académicos universitarios en disciplinas relacionadas con la salud en Cataluña. El Colegio de Barcelona tomó como modelo el de Cádiz. Virgili fue nombrado director y Perchet su presidente perpetuo. De acuerdo con el reglamento redactado por Virgili, el Colegio se igualaba en dignidad y gobierno a las principales universidades del reino, lo cual significaba que no era necesario que los títulos otorgados por esta institución fueran revalidados por el Protomedicato. En 1764 se aprobaron los estatutos y ordenanzas del centro y se inició su actividad docente con una orientación exclusivamente quirúrgica. La misión del nuevo Colegio era, además de proporcionar cirujanos al Ejército, formar cirujanos para la población civil en el ámbito territorial del Principado de Cataluña. Su emplazamiento quedó establecido dentro del recinto del Hospital de Santa Cruz con la construcción de un edificio realizado por Ventura Rodríguez.
Virgili nombra a Lorenzo Roland, que está desempeñando el cargo de demostrador anatómico del Colegio de Cádiz, como cirujano mayor y primer maestro del nuevo Colegio. Roland elige a Gimbernat, alumno aún en el Colegio de Cádiz, para que le acompañe a Barcelona como ayudante. Con el tiempo, Gimbernat se encargará de la enseñanza de anatomía para pasar a ser nombrado maestro del Colegio y cirujano mayor del Hospital de Santa Cruz. Virgili encargó a Diego Velasco, catedrático del futuro Colegio, la adquisición en París de libros e instrumentos de cirugía destinados a la enseñanza que en octubre de 1761 pasaron a formar el núcleo inicial de la incipiente biblioteca. Fueron también profesores destacados del Colegio Juan Rancé, Francisco Puig, José Payssa, Francisco Junoy, Juan Torner, Vicente Pozo, Francisco Borrás, Antonio San Germán, Antonio Bas, Domingo Bover, Esteban Marturiá, Benito Pujol, Francisco Cano, Domingo Vidal y otros.
El Colegio barcelonés, por impulso de Gimbernat, va a dar una gran importancia al aprendizaje de la anatomía quirúrgica sobre la disección de cadáveres. Incluso los estudiantes de medicina de la universidad de Cervera tuvieron que cursar la anatomía en el Colegio barcelonés por la clausura de su cátedra. Para facilitar la entrada en el Colegio de aspirantes de condición social más modesta, se dispone que las clínicas de los cirujanos-barberos acojan como mancebos a los estudiantes con menos recursos económicos, y se sigue manteniendo el requisito de haber cursado Latinidad y Filosofía, como en el Colegio de Cádiz. Al finalizar sus estudios, aparte de cirujanos romancistas, salían cirujanos latinos de dos exámenes, de cinco exámenes y de nueve exámenes, que era su modo de calificarlos. El número de alumnos del Colegio alcanza la notable cifra de ochocientos desde su fundación hasta 1774.
El Colegio de Cirugía de Madrid se crea para la formación de cirujanos para el Ejército y fundamentalmente para la población civil. Los encargados para su puesta en funcionamiento son Mariano Rivas y Antonio Gimbernat. Éste último es comisionado por Carlos III en 1774 para conocer los avances de la cirugía en otros países europeos para incorporarlos al nuevo proyecto. Se desplaza a París, Londres, Edimburgo y Leyden, regresando a España cuatro años más tarde con un amplio bagaje de experiencias. Cuando el 24 de febrero de 1787 se promulgaron las ordenanzas que posibilitan el inicio de las actividades, se concluía un largo proyecto, comenzado en 1768 y ratificado por célula real del 13 de abril de 1780. La prolongada espera fue debida a las trabas que las instituciones médicas existentes le pusieron para su puesta en funcionamiento. En un principio se albergó provisionalmente en el Hospital General, en cuyos sótanos se dispuso de dos locales para poder impartir las enseñanzas clínicas. La ubicación final será en el solar que ocupaba el Hospital de la Pasión, situado al lado del Hospital General. El edificio, de noble planta, comenzó a levantarse en 1787 y contaba con grandes salones, despachos de cátedras, numerosas aulas, gabinetes anatómicos, anfiteatro para disección y una completa biblioteca.
Los comienzos no fueron fáciles. El nuevo Colegio se abrió con solamente tres alumnos, y durante algún tiempo no fue mucho mayor la afluencia de colegiales. Las severas condiciones para poder ingresar, y el mejor porvenir que ofrecía la universidad, limitaban mucho el interés por cursar estos estudios. El cuadro del profesorado estaba compuesto inicialmente por Pedro Custodio, presidente, Antonio Gimbernat y Mariano Rivas, directores perpetuos, Antonio Fernández Solano, Agustín Ginestá, José Queraltó, José Rives y Mayor, Juan de Navas, Raimundo Sarrais, Diego Rodríguez del Pino y como disector anatómico Ignacio Lacaba. El plan de estudios tenía una duración de cinco años.
Por otra parte, para solucionar el problema de la falta de médicos que se hacía notar en los pueblos y en el Ejército y para evitar que las prácticas de medicina se pudiesen realizar simplemente acompañando a cualquier médico aprobado, Carlos IV inicia la reforma de la medicina estableciendo, por real orden de 16 de mayo de 1795, el Real Estudio de Medicina Práctica, que situó en la parte más alta del mismo Hospital General. Casi al mismo tiempo, 3 de diciembre de 1795, se crea el Real Colegio de Medicina de Madrid, antecedente del actual Colegio de Médicos, que "hará un cuerpo con el del Estudio Real de Medicina Práctica". En 12 de marzo de 1799, siendo ministro el liberal Urquijo, el Rey manda que el Real Estudio de Medicina Práctica se una al Real Colegio de Cirugía de San Carlos, formando ambos un único establecimiento y que sus catedráticos formen un solo Cuerpo. Con ello se alcanza la meta perseguida por Gimbernat y sus seguidores al conseguir que la cirugía no sea una subordinada de la medicina, sino su igual. Desgraciadamente esta unión no va durar por mucho tiempo con la vuelta al poder de Godoy.
Las ordenanzas por las cuales se regían rigurosamente los Colegios establecieron la celebración de Juntas Literarias, sesiones periódicas en que, a parte de ocuparse de cuestiones administrativas, los catedráticos presentaban, ante el claustro de profesores y los alumnos, observaciones de casos clínicos por ellos asistidos, generalmente con alguna singularidad. También eran admitidas observaciones clínicas de médicos o cirujanos de fuera del Colegio. Después de su presentación, se designaba a un catedrático para que posteriormente presentara un extracto del trabajo leído junto con la censura del mismo. Tras su lectura se procedía a la discusión, haciendo reflexiones de utilidad para los alumnos y, cuando se mostraban de acuerdo, se anotaban las decisiones y se archivaba el escrito junto con la censura. Estas Juntas se deben contemplar como prácticas de comunicación y transmisión del conocimiento científico que también iban dirigidas a audiencias más generales. Esta actividad de divulgación del conocimiento se debe entender, igualmente, como foro de legitimación profesional, de actualización y de intercambio de saberes entre expertos de la cirugía y la medicina en la España de la Ilustración, claros antecedentes de las actuales sesiones clínicas.
Se tiene conocimiento de las Juntas que fueron celebradas en los tres Colegios, y que se ocupan de las más variadas materias. No son infrecuentes las que tienen relación con la patología génito-urinaria. Estas observaciones comprenden casos de patología genital y litiasis más frecuentemente. Las enfermedades renales tienen escasa representación debido a las dificultades de diagnóstico que aún existen. Las secuelas de distintas afecciones, particularmente de origen venéreo, como fístulas, estenosis, abscesos o gangrenas están bien representadas. La patología que tiene un origen vesical es la más ampliamente expuesta. En cuanto a los procedimientos quirúrgicos, la litotomía es la más difundida con las distintas variantes técnicas, también son presentados casos de uretrotomía para tratamiento de las estenosis de uretra, de sondaje uretral o la punción de la vejiga en los casos de retención urinaria, de circuncisión, de castración y de los diferentes métodos de cura quirúrgica del hidrocele.
En el Colegio de Cádiz se celebraban todas las semanas estas Juntas dentro de la Asamblea Amistosa Literaria Jorge Juan. Destacan las presentaciones de Virgili y Canivell. Del primero se conservan manuscritas cinco observaciones urológicas suyas leídas entre 1752 y 1755; y del segundo se guardan seis memorias urológicas leídas entre 1762 y 1788. En el Colegio de Barcelona se celebraron también estas Juntas con una periocidad semanal. En el período que va de 1765 a 1808 fueron celebradas 150 Juntas. Muchas tenían contenido urológico como las presentadas por José Torner, Antonio San Germán, Domingo Vidal, Francisco Artigas, Manuel Rodríguez, F. Bramont y otros. En el Colegio de Madrid también se pusieron en práctica las Juntas Literarias, que se celebraron regularmente desde 1788, los jueves por la tarde, al finalizar las clases. De un total de 333 presentaciones realizadas hasta 1834, unas 69 son de contenido nítidamente urológico, representando un 22,4% del total, lo que indica el interés que suscitaba este tipo de patología por aquel entonces. Destacamos las siete observaciones presentadas por José Rives y Mayor, las cinco de Rufino Quintana y Pedro Castelló y Ginestá respectivamente, las cuatro de Diego Rodríguez del Pino y las tres presentadas respectivamente por Agustín Ginestá, Rafael Costa de Quintana, Juan Francisco de Sánchez y Bonifacio Gutiérrez.
Por sus contribuciones a la patología urogenital, dentro de los cirujanos que fueron profesores de los Colegios de Cirugía, debemos de destacar, sobre todo, a Virgili, Canivell, Gimbernat y Rives. Pedro Virgili Ballvé, como gran cirujano que era, practicó la litotomía con especial habilidad y prontitud, de la que realizó más de veintiocho intervenciones con buenos resultados siguiendo la técnica de Frère Côme. A Virgili puede considerarse como una de las figuras claves de la medicina española en el siglo de las luces pues, como ya hemos comentado, fue un enérgico renovador de la cirugía en España y que, gracias a su tenacidad y decisión, fue determinante para la creación de los Reales Colegios que llegaron a alcanzar un reconocido y merecido prestigio por el alto nivel alcanzado de los cirujanos que allí se instruían.
Francisco Canivell Vila, profesor del Colegio de Cádiz, fue un habilidoso cirujano que tenía experiencia y destreza con la litotomía, consiguiendo la extracción de los cálculos con gran seguridad y rapidez. Le eran reconocidos un tacto muy sensible para el diagnóstico de la litiasis vesical y, también, su gran capacidad para resolver rápidamente cualquier complicación que pudiera surgir durante el procedimiento. Perfeccionó y mejoró la técnica de litotomía del aparato lateral de Lancet, con el que había estado en Génova, simplificándola al máximo al reducir el número de instrumentos con lo que se apuraba su ejecución y así se evitaba un mayor sufrimiento del paciente. Siguiendo esta técnica realizó más de cien intervenciones. En su obra Tratado de vendajes y apósitos para el uso de los Reales Colegios de Cirugía, publicado en Barcelona en el año de 1763, se ocupa entre otros del vendaje necesario tras la intervención de litotomía, de bubonocele, de la castración, del miembro viril y de la colocación del suspensorio con láminas muy ilustrativas. Como profesor estimuló la docencia y la investigación dando un gran impulso a las Jornadas Literarias del Real Colegio de Cádiz. También consiguió dotar de uniforme a los cirujanos navales y en 1771 les hizo pasar a la jurisdicción del cirujano mayor en lugar de la del Protomedicato, consiguiendo con ello la dignificación de este cuerpo de cirujanos. Así mismo, en 1789, logró la creación de un montepío para las viudas e hijos de los cirujanos de la Armada.
Antonio Gimbernat Arbós fue alumno del Colegio de Cádiz, de aquí pasó a ser profesor del Colegio de Barcelona para finalmente llegar a ser director del Colegio de Madrid. Son aportaciones suyas a la patología urológica la técnica de litotomía perineal con el uso de un litotomo o tenaza de su invención y de un catéter a dardo o lanceta con el que evitaba perder la abertura de la uretra, así como la introducción de nuevos métodos de corrección del hidrocele por doble punción. Gimbernat puede ser considerado como uno de los grandes cirujanos del siglo XVIII español, conocido internacionalmente por la descripción del ligamento que lleva su nombre y por su técnica quirúrgica de la hernia crural, que recibió el reconocimiento del mismo John Hunter. Dignificó la cirugía fundamentado en un riguroso conocimiento anatómico. También tenía muy claro que las enseñanzas teóricas debían acompañarse de una buena práctica. Afirmaba que el arte de la cirugía se aprendía en los hospitales, al lado del enfermo, y, sobre todo, con la práctica repetida de la disección de cadáveres.
José Rives y Mayor también fue alumno del Colegio de Cádiz pasando a ser profesor del Colegio de Madrid. Buen docente y, no menos, un hábil cirujano, se le consideró un experto en el uso de las candelillas de cuerda de tripa para la dilatación uretral, desaconsejando otro tipo de catéteres o algabias como se venían utilizando hasta la fecha. Para la cura del hidrocele recomendaba la inyección de substancias esclerosantes. En sus escritos docentes hace referencias a diversas patologías génito-urinarias como las nefritis, nefralgias, absceso lumbar, absceso renal, afecciones de las vías urinarias, punción del hidrocele, cateterismo uretral, punción de la vejiga, litotomía y cirugía del pene. Rives contribuyó notablemente a la renovación de la cirugía en España, y se distinguió, sobre todo, por ser uno de los introductores del estudio anatomo-patológico del cual señaló su importancia para el conocimiento médico.
También se debe destacar a Diego Velasco y Francisco Villaverde, profesores del Colegio de Cádiz, el primero después lo sería del Colegio de Barcelona, que escribieron conjuntamente la interesante obra Curso teórico-práctico de operaciones de Cirugía, editado en Madrid en 1763, manual bastante completo que resume los conocimientos y avances de la cirugía europea hasta entonces, considerado libro de consulta por excelencia en todos los Colegios de Cirugía durante muchos años. Se describen con precisión las indicaciones de cada tipo de intervención y se expone con detalle la técnica quirúrgica a realizar. Se describe ampliamente la litiasis, especialmente en lo referente a las distintas modalidades técnicas de la litotomía, sobre todo la vía perineal por incisión lateral, incorporando algunas aportaciones personales. Francisco Villaverde escribe también la obra Operaciones de cirugía, publicada en Madrid en 1788, en la que se extiende en la descripción de las complicaciones que pueden ocasionar los cálculos y en la intervención de la litotomía.

martes, 1 de marzo de 2011

I Curso de los Grupos de Trabajo de la AEU. Madrid, 26 a 28 de enero de 2011

El I Curso de los Grupos de Trabajo de la AEU se celebró e Madrid los pasados días 26 a 28 de enero de 2011. Los Grupos participantes fueron el de Litiasis, Endourología, Laparoscopia y Robótica, y Urología Oncológica. Este nuevo proyecto de la AEU pretende aunar el potencial de varios Grupos de Trabajo para conseguir una oferta científica atractiva, tanto para los urólogos especializados en estas áreas como para la generalidad de los urólogos interesados en su formación continuada.

Se siguió el formato de transmisión en directo de cirugías, además de varias conferencias y mesas redondas. La organización corrió a cargo de la AEU, a través de los coordinadores de los Grupos de Trabajo correspondientes, Dr. J. A. Galán (Litiasis), Dr. A. Serrano (Endourología, Laparoscopia y Robótica) y Dr. B. Miñana (Urología Oncológica). La sede fue en el Hotel Meliá Castilla. Los hospitales participantes fueron el Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid y el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Asistieron unos 450 congresistas. El tiempo en Madrid fue frío con lluvias aisladas.

En el primer día predominaron los temas de Litiasis. Se retransmit
ieron cirugías en directo de NLPC en supino (Dr. G. Ibarluzea), NLPC en prono (Dr. L. Hidalgo), URS flexible (Dr. O. Taxer), URS rígida (Dr. C. Rioja), Vaporización láser HBP (Dr. J. M. Benejam) y Vaporización plasmoquinética HBP (Dr. C. Hernández). En las sesiones científicas se abordó una actualización sobre la patogénesis del cálculo urinario, la importancia de la dieta en la litiasis, las enfermedades sistémicas de carácter litogénico y el manejo endourológico de las estenosis ureterales.

El segundo día estuvo dedicado primordialmente a Endourología, Laparoscopia y Robótica. Se retransmitieron cirugías de Nefrectomía parcial laparoscópica de Tm renal (Dr. F. Vigues), Laparoscopia con crioterapia en Tm renal (Dr. A. Rosales), Nefroureterectomía por retroperitoneoscopia (Dr. A. Prera) y Nefrectomía radical en puerto único (Dr. A. Alcaraz). En el apartado de presentaciones se desarrolló el tema de las aportaciones de NOTES y LESS, programas de formación en cirugía mínimamente invasiva, tratamiento focal del cáncer de próstata y estructura de investigación en Urooncolgía.
El tercer día correspondió a Urología Oncológica. Se puso un vídeo sobre Prostatectomía radical robótica (Dr. E. García Galisteo) y se retransmitió en directo una prostatectomía radical laparoscópica (Dr. L. Martínez Piñeiro), cistectomía radical robótica (Dr. Palou) y cistectomía radical laparoscópica (Dr. L. Cechini). Las sesiones científicas estuvieron dedicadas a indicaciones de la linfadenectomía en distintos tumores, cáncer de prostata de alto riesgo en pacientes jóvenes, tratamiento focal en cáncer de próstata no órgano-confinado y terapias dirigidas a hueso en cáncer de próstata avanzado.

El desarrollo del curso fue exitoso, a pesar de las dificultades que plantean la organización de eventos con retransmisión de cirugías en directo.

miércoles, 9 de febrero de 2011

8 Meeting de la ESOU-EAU, 21-23 de enero de 2011 en Londres


Se celebró en Londres los pasados días 21, 22 y 23 el 8th Meeting de la ESOU (Sección Oncológica de la Asociación Europea de Urología), con sede en el Hotel Park Plaza Westminster Bridge, al cual asistieron unos 900 congresistas procedentes, en su mayoría, de distintos países europeos. Fueron homenajeados los Dres. Lauren Boccon-Gibod y Michael Marberger por sus contribuciones a la Urología, fundamentalmente a la oncología y la cirugía mínimamente invasiva respectivamente. El tiempo fue frío, pero sin presencia de lluvias.

En el apartado de cáncer de próstata se hizo referencia a los estudios con 5ARIs (PCPT y REDUCE) que consiguen reducir hasta un 25% la posibilidad de padecer este tumor. Los marcadores BPSA y el p2PSA, junto al PCA3, parecen prometedores para seleccionar más a los pacientes candidatos a biopsia. Se destaca el papel de la RMN para identificar con precisión la localización del tumor lo que sirve de buena guía para la biopsia, y la posibilidad de poder realizar terapias focales; además esta explotación tiene gran sensibilidad para la detección de adenopatías y metástasis óseas. Se defiende la indicación de RT externa postoperatoria en aquellos pacientes con márgenes positivos. Se vislumbra una aportación importante del antiandrógeno acetato de abiraterona, y el antagonista LH-RH degarelix, en el tratamiento hormonal de este tumor. El tratamiento expectante puede ser propuesto en pacientes de bajo riesgo (Gleason 6) y bajo volumen de tumor (hasta 0,5 cc). Se empieza a considerar la posibilidad de terapias focales con criocirugía, HIFU, ablación fotodinámica, ablación por láser y radiofrecuencia bipolar para pacientes con cáncer focalizado, unilateral, de bajo grado-estadío y bajo nivel de PSA. Se preconiza la posibilidad de prostatectomía radical en pacientes con cáncer localizado de alto riesgo porque en algunos estudios mejora la progresión libre de enfermedad y la mortalidad cáncer-específica en relación con el tratamiento estándar de RT externa y hormonoterapia. Al día de hoy, no se recomienda el cribado en población para el diagnóstico de este tumor porque conlleva sobrediagnóstico y, en consecuencia, sobretratamiento.

En cuanto al tumor de vejiga se refirió que el diagnóstico fotodinámico es más sensible que la cistoscopia para detectar cáncer residual aunque es menos específico; no obstante son necesarios más estudios RCT para confirmar estos resultados iniciales. Se defendió solo vigilancia en tumores no músculo-invasivos de bajo riesgo. En tumores G3-pt1 se debatió que la cistectomía puede ser sobretratamiento en muchos pacientes, por lo que se recomienda BCG endovesical una vez que se confirme ausencia de tumor invasivo en la re-RTU inmediata, en caso de recurrencias de igual grado-estadío o superior se recomienda la cistectomía radical. Se hizo una llamada de atención sobre la necesidad de ser muy cuidadosos en la RTU inicial, ya que se han observado tumores residuales en re-RTU tempranas en un del 33 al 76% de pacientes. Se defendió la cistectomía radical con neovejiga en mujeres con cáncer invasivo con la única contraindicación de márgenes positivos en uretra. A pesar de que se han referido beneficios de la quimioterapia neo o adyuvante en tumores invasivos localizados, su indicación principal es en aquellos pacientes con extensión extravesical o con afectación ganglionar postoperatoria.

En tumor de riñón se propuso la biopsia en pacientes con pequeños tumores cuando TC y RMN no son concluyentes; además la conducta expectante debe reservarse para pacientes seleccionados (añosos y con comorbilidad). La nefrectomía parcial laparoscópica es comparable en resultados oncológicos a la abierta, pero sus principales indicaciones son en masas corticales de menos de 4 cm. En la terapia focal, la crioablación laparoscópica y la radiofrecuencia percutánea son las técnicas de elección, con resultados superponibles. Sigue desarrollándose la cirugía NOTES/LESS, que ya está siendo empleada para extracción de riñón en donante vivo. La cirugía del tumor con trombo en cava y en aurícula sigue siendo un desafío para el cirujano, recomendando la incisión en estrella de Mercedes Benz, movilización amplia del hígado y abordaje por esternotomía para control atrial, con resultados inmediatos aceptables pero con gran tendencia a la recurrencia. Las distintas terapias targeted propuestas en tumores metastáticos no tienen diferencias significativas en su eficacia, los efectos adversos son menores que con la inmunoterapia clásica pero sus costes elevados; aún así se considera una opción útil con uso racional.

En cáncer de teste y de pene se defendió hacer linfadenectomía retroperitoneal en masa residual postquimioterapia en tumores de teste no seminomatosos, aunque exista normalización de los marcadores, pues los métodos por imagen no pueden diferenciar entre cáncer, teratoma o necrosis. La quimioterapia a altas dosis en tumores de teste refractarios no parece tener mejores resultados que la quimioterapia convencional (4 ciclos de BEP). En seminomas estadío I, la quimioterapia adyuvante con 1 ó 2 ciclos de carboplatino está empezando a desplazar a la RT externa. Se propone quimioterapia adyuvante en pacientes con tumores no seminomatosos estadío I cuando exista invasión vascular. Los pacientes con estadío II podrían beneficiarse con 2 ciclos de BEP en lugar de la linfadenectomia, ya que ésta evita sólo el 33-50% de las recurrencias, precisando una segunda terapia el 15% y una tercera otro 15%. En tumores de pene se aconsejan cirugías conservadoras, que son posibles hasta en el 85% de los casos. El margen de seguridad no tiene porqué ser mayor de 0,5 cm. La radioterapia cada vez es menos utilizada porque falla hasta en un 30-40%. La supervivencia a 5 años depende mucho de la existencia de afectación ganglionar; cuando no existe es del 98% bajando al 24% en N3. Se debe hacer linfadenectomía con rapidez en pacientes con adenopatías porque afecta a la supervivencia. La linfadenectomía pelviana debe acompañar a la inguinal.