jueves, 16 de diciembre de 2010

Evaluación de factores de riesgo en la litiasis urinaria

Existe una buena justificación para evaluar los factores de riesgo en pacientes con litiasis urinaria por ser una enfermedad muy prevalente (5-10% de la población afecta), supone un 25% de la patología que precisa atención por parte del urólogo, con una gran tendencia a la recidiva (más de la mitad de los pacientes recurren a partir del quinto año del primer episodio litiásico) y, por otra parte, existe una profilaxis eficaz contra esta recidiva, reduciendo su frecuencia a menos del 25% a largo plazo.

Los pacientes muestran, en general, interés por conocer la composición que tienen sus cálculos, la causa que llevó a su formación y, en definitiva, qué deben hacer para evitar la formación de nuevos cálculos en el futuro. Los urólogos debemos mostrar igual interés por satisfacer las legítimas demandas de nuestros pacientes y, así, tener motivación en la realización de estudios de evaluación de factores de riesgo y la consiguiente puesta en marcha de medidas preventivas para evitar la indeseable recidiva. La atención del paciente con litiasis urinaria, debido a su carácter de enfermedad crónica, no debe limitarse al tratamiento que procure la eliminación del cálculo presente, sino también a prevenir la formación futura de nuevos cálculos. Los pacientes deben estar informados en qué consisten estos estudios y qué tipo de profilaxis puede ser requerida, pues una condición indispensable para el éxito de estos programas es el compromiso del paciente para seguir nuestras recomendaciones.

El procedimiento metodológico requerido, para el estudio de factores de riesgo en la formación de cálculos. es asequible para la mayoría de los hospitales, de sencilla ejecución y con bajo coste. Los planes terapéuticos que precisan los pacientes son generalmente sencillos de aplicar y de seguir en el tiempo, con aceptable tolerancia y reducidos efectos secundarios.

Los factores de riesgo litógeno son variados. Los factores primarios son determinados por cambios en la composición de la orina (sobresaturación de sustancias cristalizables y/o déficits de inhibidores de la cristalización), bajo flujo urinario (obstrucción y/o dilatación de la vía urinaria) y lesiones de células que tapizan la vía urinaria (inflamación, erosión, interacción). Con frecuencia no existe solamente una causa y, más bien, suelen concurrir al mismo tiempo varias causas para la formación del cálculo. Existen una serie de factores promotores de la litogénesis como son ciertos materiales orgánicos (macromoléculas, células, cristales), cuerpos extraños (catéteres, suturas, prótesis) y gérmenes (bacterias ureolíticas, nanobacterias). Además existen una serie de factores dependientes del mismo individuo, unos de carácter genético y otros de naturaleza hormonal. Son frecuentes los antecedentes familiares de litiasis y existen enfermedades hereditarias formadoras de cálculos (ATR, cistinuria, hiperoxaluria primaria, enfermedad de Dent y otras). La litiasis es ligeramente más frecuente en varones (relación 1,7 a 1), y tiene su pico máximo de frecuencia entre 30 y 50 años. Estas diferencias en el sexo y etarias parecen tener relación con los índices de estrógenos y testosterona en plasma. Finalmente, existen una serie de factores de origen externo, medio-ambientales y dietéticos, que tienen influencia en la formación de cálculos. Las profesiones que se desenvuelven en ambientes calurosos (cocineros, soldadores, maquinistas) y aquellos que habitan en áreas geográficas que alcanzan temperaturas altas, tienen una mayor predisposición a formar cálculos. Dietas con excesivo consumo de proteínas de origen animal y ricas en oxalatos, así como el abuso de la sal y de carbohidratos son especialmente dañinas.

Los factores metabólicos que condicionan la formación de cálculos de ácido úrico son la hiperacidez urinaria y la hiperuricosuria, los cálculos de fosfato amónico magnésico son generados por infecciones de gérmenes ureolíticos (proteus, klebsiella, pseudomonas) y los cálculos de cistina por aumento de la concentración de cistina en orina. Los cálculos de calcio tienen un origen más diverso, por hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria o hipocitraturia. Una baja diuresis es un factor de riesgo común para todo tipo de cálculos. Estas alteraciones metabólicas tienen una etiopatogenia específica, aunque en un poco más del 10% de los pacientes se puede reconocer una enfermedad sistémica que provoca su aparición, entre las más frecuentes están el hiperparatiroidismo, ATR distal, enfermedades intestinales (Crohn, colitis ulcerosa, cirugía bariátrica), gota úrica y síndrome metabólico (sobrepeso, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia).

Se han editado guías clínicas para evaluación de factores de riesgo en la urolitiasis. Entre ellas, las propuestas por US National Institutes of Health (1988), Scandinavian Cooperative Group (1999), Sociedad Colombiana de Urología (2004), German Working Committe (2005), Caring Australasians Renal Impairement (2007) o Canadian Urological Association (2010). Pero destacan especialmente las guías de 2nd International Consultation on Stone Disease (París, 2007) y de European Association of Urology (2010, última edición). La selección de los pacientes para el estudio metabólico ha de fundamentarse en la composición del cálculo y, en caso de la litiasis cálcica, en el comportamiento clínico de la enfermedad, según sea el primer episodio litiásico, recurrente leve o grave con o sin litiasis residual. En los pacientes con un solo episodio litiásico y los recurrentes leves sería preciso solamente una evaluación básica, mientras que los pacientes con litiasis recurrente grave, litiasis residual persistente o aquellos pacientes que tengan riesgo alto de recurrencia, deberán someterse a una evaluación ampliada. Estudios de coste-efectividad han revelado que solamente los pacientes con litiasis muy recurrente tienen el perfil más favorable para esta evaluación.

Los pacientes que tienen más riesgo de recurrencia son aquellos con historia de litiasis muy recurrente, niños y adolescentes, antecedentes familiares de litiasis, cálculos determinados genéticamente (cistinuria, hiperoxaluria primaria, ATR tipo I, 2,8-dihidroxiadenina, xantina y fibrosis quística del páncreas), hiperparatiroidismo, enfermedades digestivas, litiasis residual persistente, nefrocalcinosis, carga litiásica bilateral extensa, cálculos de brushita, cálculos infecciosos y riñón solitario. En la infancia también se debe considerar la enfermedad de Dent, síndrome de Bartter, síndrome de hipomagnesemia e hipercalicuria familiar, nefropatía hiperuricémica juvenil familiar, síndrome de Williams-Beuren y niños con antecedentes de prematuridad.

Todos los pacientes, independientemente de la composición del cálculo y de su comportamiento clínico, deben someterse a evaluación inicial mediante historia clínica, estudios por imagen y análisis del cálculo. En la historia clínica deben quedar reflejados los antecedentes médicos familiares y personales, indagación sobre los hábitos dietéticos y factores medio-ambientales de los pacientes, administración de fármacos y búsqueda de posibles enfermedades y patologías que tengan carácter litógeno. El estudio por imagen (rx, ecografía, TC) nos confirma el diagnóstico de cálculo y nos informa de la repercusión morfo-funcional sobre la vía urinaria y, además, nos aporta datos sobre su posible composición y existencia de enfermedades litógenas (nefrocalcinosis, malformaciones urinarias, etc.). El análisis del cálculo es fundamental y debe ser realizado a todos los pacientes. Cuando no sea disponible el cálculo para estudio directo, debemos de aproximarnos a su posible composición a través de los datos obtenidos por la historia clínica, estudios por imagen, analíticos y bacteriológicos de orina. Si como resultado de esta evaluación inicial se observa la presencia de una patología urinaria anatómico y/ funcional o de una enfermedad sistémica litógena, se debe proceder al estudio selectivo de las patologías observadas.

En los pacientes con litiasis cálcica o de composición desconocida, la evaluación básica consiste en la determinación en sangre de creatinina, calcio (iónico o total y albúmina), fósforo y ácido úrico. De forma opcional, se pueden determinar cloro, potasio, sodio y bicarbonato. En orina se determina pH, densidad, sedimento y, de forma opcional, test cualitativo de cistina. Finalmente, también se realiza urocultivo de forma opcional. La evaluación ampliada consiste en la determinación en orina de 24 horas de creatinina, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sodio y volumen total de orina. De forma opcional, se pueden determinar fósforo, magnesio, urea, potasio, sulfato y amonio. Como condiciones para recogida de orina de 24 horas, el paciente seguirá su dieta habitual, debe suprimir medicación litógena, debe haber ausencia de hematuria y obstrucción y no debe coincidir con el episodio agudo ni con terapias invasivas para los cálculos. Los frascos deben contener timol al 5% o se deben conservar en frío ( igual o inferior a 8º C), el ácido úrico se debe determinar en muestra no acidificada y la orina se debe procesar inmediatamente a su entrega. Se recomiendan al menos dos muestras de orina de 24 horas para validar los resultados.

Son estudios opcionales la determinación de PTH intacta si existe hipercalcemia, el test de las tiazidas para diagnóstico diferencial entre hipercalciuria renal e hiperparatiroidismo normocalcémico, y la sobrecarga con cloruro amónico si la orina está persistentemente alcalina para diagnóstico de la ART tipo I incompleta. Asimismo, son opcionales la determinación de índices de saturación de orina (EQUIL-2, Tiselius, Bonn Risk Index o JESS). Los estudios para diagnosticar los distintos tipos de hipercalciurias (absortiva, renal y resortiva) no se recomiendan en la actualidad, ya que su tratamiento es común. Los pacientes con hiperoxaluria pueden tener un origen entérico (enfermedad intestinal inflamatoria, intestino corto, cirugía bariática), dietético (normalente oxalurias inferiores a 75 mg/orina 24 h, que descienden después de dieta hipoxálica) e hiperoxaluria primaria (oxalurias superiores a 75 mg, con inicio de la enfermedad durante la infancia).
Los pacientes con litiasis no cálcica precisan de estudios más abreviados. En cálculos de ácido úrico se determina en sangre creatinina y ácido úrico mientras que en orina pH, sedimento, diuresis y ácido úrico en orina de 24 horas. En cálculos de infección se determina en sangre creatinina y en orina pH, sedimento y cultivo. En cálculos de cistina se determina en sangre creatinina y en orina pH, sedimento, diuresis y cistina en orina de 24 horas.