miércoles, 5 de mayo de 2010

Profilaxis antibiótica en cirugía urológica

La profilaxis antibiótica en cirugía supone la administración de antimicrobianos, en pacientes sin evidencia de infección previa, con la finalidad de prevenir las complicaciones infecciosas postoperatorias.

Esta práctica está avalada por multitud de ensayos clínicos, que demuestran una reducción considerable de la infección de la herida quirúrgica en aquellos pacientes que siguen este proceder.

La profilaxis antibiótica no debe utilizarse de manera sistemática. Nunca sustituye, y sólo complementa a una buena técnica quirúrgica, higiene ambiental e instrumental y una adecuada preparación del paciente. El antimicrobiano debe administrarse inmediatamente antes de la cirugía y, salvo contadas excepciones, no se prolongará más allá de las 24 horas. El antibiótico seleccionado deberá ser eficaz contra los gérmenes potencialmente contaminantes. Estos gérmenes pueden provenir del exterior (gérmenes nosocomiales) o de la flora endógena. En la cirugía urológica, los gérmenes más esperados son: a) En el tracto urinario, E. Coli. Proteus sp. Klebsiella sp. Enterococcus…, b) En la piel, S. aureus. S. epidermidis…, y c) En el tracto intestinal, Enterobacterias. Enterococcus. Anaerobios…
Los factores más influyentes para la infección postoperatoria son:

-Tipo de cirugía. Las heridas quirúrgicas fueron clasificadas por el National Research Council (1964) en cuatro grupos, en relación con la carga de bacterias en el lugar de la intervención durante la cirugía: Heridas limpias. Sin infección con cierre primario de piel. Tasas de infección 0,8-5,1%. Heridas limpias-contaminadas. Se penetra en cavidad respiratoria, orofaríngea, digestiva, genital o urinaria. Tasas de infección 1,3-10,1%. Heridas contaminadas. Herida traumática reciente, cirugía estéril transgresiva, fístula gastrointestinal severa o inflamación aguda no purulenta. Tasas de infección 10,2-21,9%. Heridas sucias. Herida traumática antigua con tejido desvitalizado, infección clínica con/sin secreción purulenta o víscera hueca perforada .
-Lavado y desinfección rigurosa con sustancias antisépticas del campo quirúrgico como asimismo del personal sanitario interviniente.
-Rasurado correcto de la piel del campo quirúrgico.
-Esterilización reglamentaria del instrumental quirúrgico.
-Limpieza y desinfección medio-ambiental de quirófanos.
-Duración de la cirugía. La tasa de infección es directamente proporcional al tiempo de intervención.
-Cantidad de sangrado durante la intervención. El sangrado masivo reduce el CMI del antimicrobiano exponiendo a infección.
-Correcta técnica quirúrgica.
Existen una serie de factores relacionados con el paciente que incrementan el riesgo de contraer una infección postoperatoria como son la edad avanzada, mal estado nutricional, inmunodeficiencia, obesidad mórbida, diabetes mellitus, administración prolongada de corticoides, quimioterapia con leucopenia, tabaquismo, portadores de gérmenes patógenos, infección distal concomitante, hospitalización preoperatoria prolongada, historia de infecciones urinarias recurrentes, anomalías anatómicas y funcionales del aparato urinario y/o catéteres en vía urinaria externalizados

Los factores que influyen en la elección del antimicrobiano son:

- Actividad contra los gérmenes más frecuentemente implicados en cada tipo de cirugía, la mayoría procedentes de la flora endógena.
- Sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos, en ámbito hospitalario y en la comunidad.
- Experiencia clínica documentada mediante ensayos clínicos.
- Propiedades farmacocinéticas de los antibióticos, preferiblemente de vida media prolongada.
- Alergia del paciente a determinados antibióticos.
- Patología de base del paciente (insuficiencia hepática, renal…) que altere la toxicidad y farmacocinética de los antibióticos.
- Entre varias alternativas, se prefieren los antibióticos de menos toxicidad, espectro más reducido y menos costosos.
- Se respetará la política en el uso de antibióticos que cada hospital establezca, utilizando los antibióticos de uso libre y, a ser posible, solamente uno.

La vía de administración será preferiblemente intravenosa, que facilita alcanzar un CMI rápido en plasma y tejidos. En procedimientos ambulatorios se aconseja la administración oral.
El antibiótico se administra inmediatamente antes de la intervención, durante la inducción anestésica, pudiendo administrar una dosis adicional si la duración de la cirugía excede de dos veces la semivida del antibiótico o se produce una pérdida masiva de sangre.
Se deben garantizar unos niveles plasmáticos del antibiótico por encima del CMI durante las 24 horas posteriores a la cirugía, administrando dosis adicionales después de la intervención dependiendo de la vida media de cada antibiótico. La profilaxis no debe prolongarse más allá de las 24 horas. No hay evidencia de que la prolongación de la profilaxis mientras persisten los drenajes quirúrgicos suponga algún beneficio, pudiendo en cambio ser un factor favorecedor de resistencia antibióticas entre la flora bacteriana.

La profilaxis antibiótica no está indicada en cirugía limpia (nefrectomía simple, hidrocelectomía, vasectomía, orquidopexia…), excepto en caso de implantes de prótesis o pacientes con factores de riesgo. En cirugía limpia-contaminada y contaminada está indicada la profilaxis (cirugía endoscópica transuretral, cirugía transvaginal, cirugía abierta o laparoscópica con apertura vía urinaria o con uso de intestino…). En cirugía sucia se administrarán antibióticos, a ser posible, contra los gérmenes causantes de la infección (nefrectomía con pionefrosis, drenaje de abscesos, orquiectomía con absceso…).

La Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Americana de Urología (AUA) en sus guías clínicas, actualizadas a 2009 y 2008 respectivamente, dan directrices respecto a las indicaciones del uso de profilaxis antibiótica y los antimicrobianos recomendados.
A los pacientes que se realiza una cistoscopia, estudios urodinámicos, cistografía retrógrada y ureteroscopia diagnóstica no se aconseja el uso de antibióticos excepto si existen factores de riesgo. A la retirada de catéter urinario externalizado también se aconseja sólo con factores de riesgo. En pacientes sometidos a litotricia extracorpórea por ondas de choque existe controversia entre ambas guías, aconsejándola siempre la AUA, pero sólo con existencia de factores de riesgo la EAU.






En la biopsia de próstata transrectal, cirugía renal percutánea, cirugía transvaginal, cirugía abierta o laparoscópica con apertura de vía urinaria o uso de intestino se aconseja siempre la profilaxis. En cirugía abierta o laparoscópica sin apertura de vía urinaria no se aconseja la profilaxis, excepto si existen factores de riesgo o se usan prótesis.
En cirugía endoscópica transuretral, la AUA aconseja siempre profilaxis mientras que para la EAU en la RTU de próstata de pequeño tamaño y la RTU de vejiga sólo si existen factores de riesgo. Además, en la RTU de vejiga con tumores grandes o necróticos, la AEU aconseja siempre profilaxis.

En ureteroscopia intervencionista, la AUA aconseja siempre profilaxis mientras que para la EAU solamente cuando alcanza el tramo lumbar del uréter mientras que en el tramo pelviano solamente si existen con factores de riesgo.

En braquiterapia y crioterapia prostática todavía es incierto el valor de la profilaxis debido a las pocas referencias existentes en la literatura médica.

Los antimicrobianos de primera elección recomendados por ambas guías son las cefalosporinas, penicilinas estables a penicilasa, fluoroquinolonas o TMP-SMX.

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