lunes, 31 de mayo de 2010

Padre Feijóo. La voz crítica de la medicina en la España del siglo XVIII

El Padre Feijóo es quizá la figura más importante del pensamiento ilustrado en la España del ochocientos. Su enorme erudición en muchas materias, y el profundo conocimiento que tenía de la sociedad española de su tiempo, le permitieron hacer una detallada descripción del estado en que por entonces se encontraban la filosofía, ciencia, política, historia, pedagogía, literatura, medicina, teología y otras disciplinas del conocimiento humano, y que plasmó en la monumental obra ensayística Teatro crítico universal y en las Cartas eruditas y curiosas. En esta tarea no tuvo ningún recato en hacer una severísima crítica del atraso en que se encontraban estos saberes en España, muy por detrás de los estados más florecientes de Europa. Aunque no era médico, sus profundos conocimientos de esta materia le valieron para hacer un análisis muy certero, y no dudó en contraponer sus pensamientos a distinguidos médicos que le contraatacaban con dureza.
Benito Jerónimo Feijóo y Montenegro, natural de Casdemiro (Ourense), se ordenó como sacerdote de la orden de San Benito en el monasterio de San Juan de Samos (Lugo). Después de completar estudios en Salamanca, se trasladó al colegio benedictino de San Vicente en Oviedo, permaneciendo en esta ciudad hasta su fallecimiento. Feijóo llegó a ser uno de los españoles más cultos de su tiempo. Tenía una insaciable avidez de adquirir conocimientos y de comunicarlos. Reunió también una copiosa biblioteca y un pequeño museo de curiosidades. Muchas personas le escribían desde todas partes de España y Europa, hasta el punto de sentirse abrumado por ello. Feijóo era de una incansable inquietud intelectual y disfrutaba de su aislamiento monacal y provinciano y de una constante lectura de libros que le llegaban de todas partes.
Feijóo es considerado el primer ensayista de la literatura española y el más famoso representante de los novatores o preilustrados españoles. Tenía una mentalidad europeísta que hacía temer a personas de mentes cerradas a toda innovación. Propugna la búsqueda de la verdad en todas las ramas del saber por medio de la observación y la experiencia, y por la investigación imparcial, repudiando la ignorancia y la superstición en que estaba sumido el pueblo, y revisa mediante el uso de la razón viejas creencias históricas, religiosas e incluso aquellas científicas pero únicamente basadas en la tradición y en la autoridad de los antiguos.
Las obras del padre Feijóo alcanzaron una difusión nunca igualada hasta entonces en España. Algunos volúmenes del Teatro Crítico Universal alcanzaron tiradas de hasta tres mil ejemplares, y el número total de obras distribuidas hasta su muerte se calcula entre las cuatrocientas mil y el medio millón. Su fama rebasó ampliamente nuestras fronteras, habiendo sido traducidas sus obras a los idiomas inglés, francés, alemán, italiano y portugués, y también tuvo mucha difusión en la América latina.
La finalidad de la obra de Feijoo tiene un carácter enciclopédico. Se proponía ofrecer una información y comentario de todo cuanto podía ser objeto de curiosidad dentro del mundo de la cultura o de la vida ordinaria introduciendo nuevas ideas y, preferentemente, tratando de desterrar errores y supersticiones. Tenía una intención didáctica y pedagógica así como misional para educar y modernizar a sus conciudadanos. Feijóo no escribe tratados para especialistas sino que emprende una tarea divulgadora dirigida a una vasta gama de lectores. Es importante considerar que el primer volumen de la Enciclopedia Francesa aparece en 1751, cuando Feijóo ya había publicado los ocho tomos que componen su Teatro Crítico Universal y los tres primeros tomos de sus Cartas Eruditas. Salvando las distancias entre estos dos acontecimientos, no deja de ser significativo que Feijoo se anticipara así a los enciclopedistas franceses en nada menos que veinticinco años.
Feijóo fue un ecléctico y un escéptico que combatió ferozmente el escolasticismo. Se impuso la tarea de incorporar las nuevas corrientes positivistas y empiristas que preconizaban los filósofos Bacon, Descartes, Gassendi y otros. Se muestra entusiasta del pensamiento de Bacon, pues una vez planteadas sus reglas de investigación se abstiene de toda hipótesis general que no esté apoyada por hechos directamente verificados. Feijóo estaba persuadido de la absoluta inutilidad de llevar disputas metafísicas al estudio de los problemas de la naturaleza. Por medio del método experimental rechazó muchos milagros y supersticiones ya que buscó siempre causas naturales para lo maravilloso. Para Feijóo, el orden de la naturaleza era la prueba más convincente de la existencia de Dios. Era un hombre práctico, científico y metódico. Creía en los derechos idénticos e iguales de todas las naciones del mundo. Fue hostil hacia los nobles carentes de méritos y parásitos de la monarquía y creía absolutamente en el mérito personal y el servicio útil al Estado. Ante la cuestión de por qué España se encontraba culturalmente en decadencia, Feijóo lo achacó a la existencia de seis causas: “La primera es el espíritu limitado de algunos profesores que están convencidos de saberlo todo por la sola razón de poseer la lógica y la metafísica escolástica y así cuando oyen hablar de nuevos métodos se irritan. La segunda es el odio hacia todo lo que contenga algo novedoso. La tercera causa consiste en considerar las conquistas del progreso del conocimiento como inutilidades. La cuarta es la tendencia de reducir todo el pensamiento moderno a Descartes y englobarlo en la misma reprobación, pero no sólo sería un error considerar toda la obra de Descartes sin ningún interés sino también convertir toda la filosofía nueva en una filosofía de inspiración cartesiana. La quinta causa es el temor de que las doctrinas modernas dañen el legado de la fe, ya directa o indirectamente, por el espíritu de libre examen que las ha suscitado. La sexta, y última, es el resentimiento envidioso de los mediocres contra los grandes espíritus, quienes aventajan y han realizado descubrimientos sublimes”.
A causa de sus ideas críticas se desencadenó una gran polémica que dio origen a la publicación de una serie de impugnaciones dirigidas contra él, destacando las de Salvador José Mañer, Francisco de Soto Marne, Armesto Osorio y Diego de Torres Villarroel entre otros. Sin embargo, Feijóo tuvo ilustres defensores como Martín Martínez, el Padre Isla, Fray Martín Sarmiento o Juan de Iriarte. Además gozó de la admiración y el elogio de los monarcas Felipe V, Fernando VI y Carlos III. Incluso para proteger a Feijóo, el rey Fernando VI prohibió por una Real Orden de 1750 que se imprimieran impugnaciones contra las obras del fraile benedictino, ya que sus obras eran del “real agrado”.
Aunque tuvo Feijóo dominio y conocimiento de muchas materias, su afición por la medicina fue casi una pasión. El Padre Feijóo, aunque no realizara estudios académicos de medicina, para escándalo de muchos se permitía opinar y su opinión era respetada por algunos de los médicos más afamados de la época quienes en ocasiones le consultaban casos como Martín Martínez, Gaspar Casal y otros. Sus ideas médicas sintonizaban con el más clásico hipocratismo, siendo para él un modelo Sydenham, cuya actitud ante el enfermo era la de la humana dedicación, intentando curar, aliviar o cuando menos consolar. También siente una especial admiración por Boerhaave por la relevancia que concede a la observación y el aprendizaje de la medicina a la cabecera del enfermo. Menciona con devoción a Francisco Vallés de Covarrubias, médico que fue de Felipe II, quién por cierto fue un adelantado del estudio anatomo-clínico practicando autopsias en la Universidad de Alcalá. Por el contrario, renegaba de Paracelso y Van Helmont.
Feijóo ocupa una buena parte de sus escritos haciendo comentarios sobre materia médica. Nada menos que doce de los discursos del Teatro y veinticuatro de las Cartas versan sobre cuestiones médicas, además de las obras menores Apología del escepticismo médico (1725) y Respuesta al discurso fisiológico-médico (1727). En ellas va a hacer un análisis pormenorizado del estado del conocimiento médico de su tiempo tal como la enseñanza, la práctica profesional, la terapéutica, la fisiología, la medicina preventiva, la dietética, la psiquiatría, la obstetricia, la anatomía patológica, el diagnóstico de la muerte y otras muchas. Se muestra muy crítico con el proceder que, de forma general, siguen los médicos. Cuestiona su conducta ética por intentar ofrecer soluciones que no son posibles ni están contrastadas, haciendo un uso excesivo de distintas recetas de nula eficacia y muchas veces graves efectos secundarios. En este punto señala que “si los profesores más insignes se hallan perplejos en el rumbo que deben seguir para curar nuestras dolencias, ¿qué aciertos se pueden esperar de los médicos comunes?” y así mismo “el médico cuanto menos recetare, mejor; cuanto más recetare, peor”. También acusa a los pacientes de ser demasiado ingenuos esperando del médico que resuelva problemas que no están a su alcance, y presionándole con frecuencia para que les aplique medicamentos de forma reiterada, ya que los enfermos “tienen por médico sabio a aquél que sin cesar amontona medicamentos sobre medicamentos; y, aún después que con este tirano y homicida procedimiento llevó el enfermo a la sepultura, dicen que hizo cuanto cabía en el arte de la medicina”. Se manifiesta rotundamente en contra de la práctica de la sangría y la purga desechando estos métodos terapéuticos por innecesarios además de potencialmente muy dañinos.
También cuestiona la formación del médico en las universidades españolas considerándola muy deficiente, donde se pierde inútilmente mucho tiempo en cuestiones teóricas, y donde además se incluyen materias que no tienen ningún interés para la medicina, valorando la observación y la experiencia por encima de la teoría como principios del conocimiento, y proponiendo una renovación de los preceptos en que se basa el saber médico, anclado en el pasado de Hipócrates y Galeno. A este respecto comenta que “el estudio de la medicina debiera empezar por una descripción particularizada, clara, y sensible de todas las partes, tanto sólidas, como líquidas, de que se compone el cuerpo humano, juntamente con la explicación de la acción, y uso de cada una... A esto se seguirá la explicación de todos los desórdenes, que pueden arribar, tanto en los sólidos, como en los líquidos, que es lo mismo que manifestar las diferentes dolencias a que están expuestos nuestros cuerpos, proponiendo sus señales, sus pronósticos y sus remedios”.
Sus comentarios sobre medicina van a producir una gran conmoción en la sociedad española, atrayendo a muchos adeptos pero también con una fuerte contestación. Los escritos de rechazo que ha tenido por parte de varios médicos, como Ignacio Ros, los considera mayoritariamente poco fundados y que buscan más la simple injuria y descalificación de su persona que combatir con argumentos juiciosos cada una de sus denuncias, ya que “los médicos más ignorantes y rudos son los que preconizan la obediencia y confianza que se debe tener en ellos; los que más se irritan contra mí porque quiero cercenarles ese indebido obsequio del vulgo. Yo he tratado algunos médicos sutiles, doctos y expertos. Ninguno de éstos he visto que no confiese que en el ejercicio de su arte va palpando sombras”.
Por otra parte, el Padre Feijóo va a recibir notables apoyos como los que le ofrece Martín Martínez y que refleja en una carta que le envía. No obstante, quiere matizar alguno de los comentarios vertidos por el fraile, haciendo una velada defensa del proceder de los médicos aunque admitiendo de que existen controversias por falta de conocimiento cierto sobre el origen de las enfermedades, su diagnóstico y de la manera que deben tratarse. Así mismo defiende vehementemente la necesidad y el beneficio social del médico, aún admitiendo sus limitaciones porque “no siempre se puede fiar a la naturaleza la curación de las dolencias sin recurrir al arte; porqué ¿cómo reducirá la naturaleza un hueso dislocado si no la ayuda algún perito?, ¿cómo echará la piedra de la vejiga sin auxilio del diestro litótomo? o ¿cómo evacuará las aguas del abdomen sin artífice que ejecute la paracentesis?”. Por otra parte considera que el modo tan escéptico en que Feijóo plantea los asuntos puede tener una negativa influencia para la población conduciéndole a confusión, desesperanza y falta de aprecio hacia el médico, de nefastas consecuencias. La ponderación es la mejor consejera ya que “yo mismo…sigo en la medicina la secta media, y más benigna; de modo que entre los médicos dogmáticos soy el mayor escéptico, y entre los rígidos escépticos el mayor dogmático”.
Si bien son extensos los textos que dedica a la medicina son pocos, o casi inexistentes, en los que se ocupa de la cirugía. Este hecho puede ser interpretado como una falta de conocimiento de este campo por Feijóo, o que realmente no estimase tan calamitoso el proceder y beneficio social de los cirujanos. Los argumentos a favor de esta última consideración se apoyan en algunos comentarios que hace Feijóo en que considera “error notable…el poco aprecio que se hace de la medicina quirúrgica en comparación con la farmacéutica. Pónese mucho cuidado en la elección de médico: para no errarla se toman muchos informes, y se le brinda con un buen salario. Al contrario, a un cirujano apenas le dan con qué subsistir, y así aceptan por tal al primero que se presenta”. Por otra parte comenta que “si corriese por mi cuenta la dirección de cualquier pueblo en esta materia, entre un cirujano de grandes créditos, y un médico, que en su facultad los tuviese iguales, si con menos interés no pudiese lograr al cirujano, le aplicaría a éste mayor salario, aunque con esta providencia no lograse al médico. Esto por dos razones de gran consideración. La primera, porque la utilidad del cirujano es evidente y visible; la del médico muy incierta. A cada paso se está viendo que un cirujano muy diestro cura a sujetos, que sin su asistencia evidentemente morirían; lo que nunca se puede asegurar de los enfermos que asiste el médico… La segunda razón dimana de la primera; y es, que los grandes créditos del cirujano nunca son falaces; los del médico frecuentísimamente. Aquellos siempre son producción de sus aciertos: éstos lo son infinitas veces de la osadía, de la astucia y de la verbosidad del médico””
Por otra parte, se queja Feijóo de la “notable la falta de cirujanos que hay en España; lo cual sin duda pende de la poca estimación, y salario que tienen. Aun los pocos que hay buenos, son de una extensión muy limitada en orden a las partes de que consta su facultad. De cuantos cirujanos españoles he conocido, sólo uno vi que fuese algebrista: y es cosa notable, que siendo tan frecuentes las fracturas, luxaciones y dislocaciones, al que padece algo de esto le hacen recurrir a tal o tal hombre del campo, que dicen tiene esa gracia curativa; siendo así que son ignorantísimos tales curanderos, como yo varias veces he visto y palpado”. Queda claro la importancia que Feijóo reclama para la cirugía por su utilidad, lamentándose del reducido número de cirujanos existentes así como la limitación de sus conocimientos. En este sentido, Feijóo va a seguir las directrices del pensamiento ilustrado que valora la observación sobre la razón, lo práctico sobre lo teórico, lo resolutivo sobre lo especulativo y, por tanto, la cirugía estaría lógicamente por delante de la medicina, justo lo contrario de lo que había ocurrido hasta entonces. En sus escritos médicos no existe ni un solo comentario sobre procedimientos quirúrgicos urológicos, ni siquiera escribe una sola palabra sobre la litotomía que, en relación con la nada despreciable tasa de complicaciones y mortalidad que tenía, bien podía estar sujeta a su crítica.

miércoles, 5 de mayo de 2010

Profilaxis antibiótica en cirugía urológica

La profilaxis antibiótica en cirugía supone la administración de antimicrobianos, en pacientes sin evidencia de infección previa, con la finalidad de prevenir las complicaciones infecciosas postoperatorias.

Esta práctica está avalada por multitud de ensayos clínicos, que demuestran una reducción considerable de la infección de la herida quirúrgica en aquellos pacientes que siguen este proceder.

La profilaxis antibiótica no debe utilizarse de manera sistemática. Nunca sustituye, y sólo complementa a una buena técnica quirúrgica, higiene ambiental e instrumental y una adecuada preparación del paciente. El antimicrobiano debe administrarse inmediatamente antes de la cirugía y, salvo contadas excepciones, no se prolongará más allá de las 24 horas. El antibiótico seleccionado deberá ser eficaz contra los gérmenes potencialmente contaminantes. Estos gérmenes pueden provenir del exterior (gérmenes nosocomiales) o de la flora endógena. En la cirugía urológica, los gérmenes más esperados son: a) En el tracto urinario, E. Coli. Proteus sp. Klebsiella sp. Enterococcus…, b) En la piel, S. aureus. S. epidermidis…, y c) En el tracto intestinal, Enterobacterias. Enterococcus. Anaerobios…
Los factores más influyentes para la infección postoperatoria son:

-Tipo de cirugía. Las heridas quirúrgicas fueron clasificadas por el National Research Council (1964) en cuatro grupos, en relación con la carga de bacterias en el lugar de la intervención durante la cirugía: Heridas limpias. Sin infección con cierre primario de piel. Tasas de infección 0,8-5,1%. Heridas limpias-contaminadas. Se penetra en cavidad respiratoria, orofaríngea, digestiva, genital o urinaria. Tasas de infección 1,3-10,1%. Heridas contaminadas. Herida traumática reciente, cirugía estéril transgresiva, fístula gastrointestinal severa o inflamación aguda no purulenta. Tasas de infección 10,2-21,9%. Heridas sucias. Herida traumática antigua con tejido desvitalizado, infección clínica con/sin secreción purulenta o víscera hueca perforada .
-Lavado y desinfección rigurosa con sustancias antisépticas del campo quirúrgico como asimismo del personal sanitario interviniente.
-Rasurado correcto de la piel del campo quirúrgico.
-Esterilización reglamentaria del instrumental quirúrgico.
-Limpieza y desinfección medio-ambiental de quirófanos.
-Duración de la cirugía. La tasa de infección es directamente proporcional al tiempo de intervención.
-Cantidad de sangrado durante la intervención. El sangrado masivo reduce el CMI del antimicrobiano exponiendo a infección.
-Correcta técnica quirúrgica.
Existen una serie de factores relacionados con el paciente que incrementan el riesgo de contraer una infección postoperatoria como son la edad avanzada, mal estado nutricional, inmunodeficiencia, obesidad mórbida, diabetes mellitus, administración prolongada de corticoides, quimioterapia con leucopenia, tabaquismo, portadores de gérmenes patógenos, infección distal concomitante, hospitalización preoperatoria prolongada, historia de infecciones urinarias recurrentes, anomalías anatómicas y funcionales del aparato urinario y/o catéteres en vía urinaria externalizados

Los factores que influyen en la elección del antimicrobiano son:

- Actividad contra los gérmenes más frecuentemente implicados en cada tipo de cirugía, la mayoría procedentes de la flora endógena.
- Sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos, en ámbito hospitalario y en la comunidad.
- Experiencia clínica documentada mediante ensayos clínicos.
- Propiedades farmacocinéticas de los antibióticos, preferiblemente de vida media prolongada.
- Alergia del paciente a determinados antibióticos.
- Patología de base del paciente (insuficiencia hepática, renal…) que altere la toxicidad y farmacocinética de los antibióticos.
- Entre varias alternativas, se prefieren los antibióticos de menos toxicidad, espectro más reducido y menos costosos.
- Se respetará la política en el uso de antibióticos que cada hospital establezca, utilizando los antibióticos de uso libre y, a ser posible, solamente uno.

La vía de administración será preferiblemente intravenosa, que facilita alcanzar un CMI rápido en plasma y tejidos. En procedimientos ambulatorios se aconseja la administración oral.
El antibiótico se administra inmediatamente antes de la intervención, durante la inducción anestésica, pudiendo administrar una dosis adicional si la duración de la cirugía excede de dos veces la semivida del antibiótico o se produce una pérdida masiva de sangre.
Se deben garantizar unos niveles plasmáticos del antibiótico por encima del CMI durante las 24 horas posteriores a la cirugía, administrando dosis adicionales después de la intervención dependiendo de la vida media de cada antibiótico. La profilaxis no debe prolongarse más allá de las 24 horas. No hay evidencia de que la prolongación de la profilaxis mientras persisten los drenajes quirúrgicos suponga algún beneficio, pudiendo en cambio ser un factor favorecedor de resistencia antibióticas entre la flora bacteriana.

La profilaxis antibiótica no está indicada en cirugía limpia (nefrectomía simple, hidrocelectomía, vasectomía, orquidopexia…), excepto en caso de implantes de prótesis o pacientes con factores de riesgo. En cirugía limpia-contaminada y contaminada está indicada la profilaxis (cirugía endoscópica transuretral, cirugía transvaginal, cirugía abierta o laparoscópica con apertura vía urinaria o con uso de intestino…). En cirugía sucia se administrarán antibióticos, a ser posible, contra los gérmenes causantes de la infección (nefrectomía con pionefrosis, drenaje de abscesos, orquiectomía con absceso…).

La Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Americana de Urología (AUA) en sus guías clínicas, actualizadas a 2009 y 2008 respectivamente, dan directrices respecto a las indicaciones del uso de profilaxis antibiótica y los antimicrobianos recomendados.
A los pacientes que se realiza una cistoscopia, estudios urodinámicos, cistografía retrógrada y ureteroscopia diagnóstica no se aconseja el uso de antibióticos excepto si existen factores de riesgo. A la retirada de catéter urinario externalizado también se aconseja sólo con factores de riesgo. En pacientes sometidos a litotricia extracorpórea por ondas de choque existe controversia entre ambas guías, aconsejándola siempre la AUA, pero sólo con existencia de factores de riesgo la EAU.






En la biopsia de próstata transrectal, cirugía renal percutánea, cirugía transvaginal, cirugía abierta o laparoscópica con apertura de vía urinaria o uso de intestino se aconseja siempre la profilaxis. En cirugía abierta o laparoscópica sin apertura de vía urinaria no se aconseja la profilaxis, excepto si existen factores de riesgo o se usan prótesis.
En cirugía endoscópica transuretral, la AUA aconseja siempre profilaxis mientras que para la EAU en la RTU de próstata de pequeño tamaño y la RTU de vejiga sólo si existen factores de riesgo. Además, en la RTU de vejiga con tumores grandes o necróticos, la AEU aconseja siempre profilaxis.

En ureteroscopia intervencionista, la AUA aconseja siempre profilaxis mientras que para la EAU solamente cuando alcanza el tramo lumbar del uréter mientras que en el tramo pelviano solamente si existen con factores de riesgo.

En braquiterapia y crioterapia prostática todavía es incierto el valor de la profilaxis debido a las pocas referencias existentes en la literatura médica.

Los antimicrobianos de primera elección recomendados por ambas guías son las cefalosporinas, penicilinas estables a penicilasa, fluoroquinolonas o TMP-SMX.