domingo, 14 de marzo de 2010

Werner Forssmann y Charles Huggins. Dos urólogos con Premio Nobel de Medicina

Desde que se concedió el primer Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1901 hasta el pasado año, dos urólogos han tenido el mérito de alcanzar este prestigioso galardón, el alemán Werner T. Forssmann en 1956 y el canadiense nacionalizado norteamericano Charles B. Huggins en 1966. En principio pudiera parecer poca cosecha para la especialidad de urología, pero realmente no es tan poca si tenemos en cuenta que la mayoría de los premiados son aquellos que se dedican a la investigación básica (bioquímicos, biólogos moleculares, genetistas, microbiólogos, inmunólogos) cuyas investigaciones consiguen progresos de gran magnitud que afectan a las ciencias médicas en general. Por tanto, aquellos que ejercen su trabajo en tareas principalmente clínicas y están dedicados a un área de conocimiento específica de la medicina, tienen menores posibilidades de generar descubrimientos que tengan un impacto muy general. Si además tenemos en cuenta que la urología es una especialidad quirúrgica, disminuyen aún más las posibilidades de conseguir la nominación, ya que muy pocos cirujanos han sido galardonados a lo largo de las 99 ediciones celebradas.

Werner Theodor Forssmann, aunque urólogo, consiguió el Premio Nobel por su trabajo sobre el cateterismo cardíaco. Nació en Berlín en 1904. Estudió Medicina en la Universidad de Berlín, licenciándose en 1929. Este año inició su periodo de formación en cirugía en el Hospital Auguste Viktoria de Eberswalde cerca de Berlín. Fue precisamente en este hospital cuando comenzó a desarrollar su idea sobre el cateterismo cardíaco a la edad de 25 años. Forssmann tuvo conocimiento que un fisiólogo francés, Claude Bernard, había introducido un delgado tubo dentro del corazón de un caballo, a través de la vena yugular, y pensó que ese método podría ser muy útil en la clínica para administrar fármacos, especialmente en situaciones de emergencia. No obstante, se consideraba esta técnica peligrosa, ya que no se estaba seguro si el catéter en contacto con el corazón podría ocasionar trastornos graves del ritmo, e incluso una misma parada. Por lo tanto, Forssmann no consiguió la autorización de sus tutores para realizar estos ensayos.

La tenacidad del joven Forssmann hizo que realizase sus experimentaciones de un modo secreto y reservado. Después de ensayar con un cadáver comprobó lo fácil que era pasar un catéter hasta el corazón, y decidió trasladar esta experiencia en sujetos vivos. Pudo contar con la colaboración incondicional de la enfermera Gerda Ditzen, que incluso se ofreció para ser el primer humano sujeto a sus investigaciones, pero optó por realizar el experimento consigo mismo Después de aplicarse anestesia local, con un bisturí hizo una pequeña incisión en el codo izquierdo, pasó a través de la vena cefálica un fino catéter de unos 65 cm de longitud (que era usado para el cateterismo ureteral), guiándose por control fluoroscópico y un espejo. Luego se dirigió caminando a la sala de rayos x, sin experimentar ninguna molestia ni efecto secundario, para realizar radiografías de su tórax donde pudo observar como el catéter llegaba hasta la aurícula derecha. Se inyectó solución de contraste consiguiendo el relleno del corazón derecho, en lo que constituye la primera radiografía contrastada del corazón vivo humano. Repitió esta experiencia cinco veces más antes de publicar sus resultados.

Después de su paso por el Hospital Auguste Viktoria, Forssmann tuvo varios traslados, el Hospital de Charité de Berlin, el City Hospital de Mainz y el Hospital Rudolph Wirchow de Berlín. En éste último comenzó su período de formación en urología bajo Karl Heusch. Luego fue nombrado jefe en el City Hospital de Dresden-Friedrichstadt y en el Hospital Robert Koch de Berlín. Durante la II Guerra Mundial fue movilizado como cirujano de campaña, siendo hecho prisionero por los aliados hasta su liberación en 1945. En 1950 trabaja como urólogo en Bad Kreuznach, y desde 1958 es jefe del Hospital Evangélico de Düsseldorf. En 1954 se le distingue con la Medalla Leibniz de la Academia Alemana de las Ciencias. En 1956, casi treinta años después de sus experimentos con el cateterismo cardíaco, consigue el Premio Nobel de Medicina y Fisiología, y ese mismo año es nombrado profesor de cirugía y urología de la Universidad Johannes Gutenberg de Mainz.

En 1933 contrajo matrimonio con Elsbet Engel, que también como él era especialista en urología. Forssmann falleció en 1979, a la edad de 75 años, en Schopfheim Baden-Wuerttemberg.

Los estudios de Forssmann provocaron una fuerte reacción en su contra, condenando su método como frívolo y peligroso. Tras la publicación de sus experiencias en el cateterismo cardíaco, en una revista médica alemana en el año 1929, bajo el título “Catheterization of the right auricle in man”, se produjo una gran conmoción en círculos médicos, y llegó a tal punto que Forssmann fue expulsado del departamento de cirugía del Hospital de Charité de Berlín, donde se encontraba trabajando por aquel entonces, dirigiéndole su jefe el Dr. Sauerbruch unas duras palabras, donde comparaba sus investigaciones con un espectáculo circense incompatible con una respetable universidad alemana. Está claro que, con el paso del tiempo, se verá lo equivocados que estaban aquellos que lo juzgaban tan severamente.

El método de Forssmann, con algunas variantes, fue puesto en práctica en 1941 por Richards y Cournand, y desde estonces se convirtió en una herramienta muy útil para el diagnóstico y la investigación, haciendo posible usos como medida de la presión intracardíaca y flujo sanguíneo, inyección de fármacos directamente sobre el corazón y de materiales opacos visibles en rayos X, y asimismo inserción de electrodos para regulación de marcapasos.

Charles Branton Huggins recibió el Premio Nobel por descubrir la relación existente entre el cáncer de próstata con el sistema endocrino. Nació en 1901 en Halifax, Nova Scotia (Canadá). Se desplazó a Estados Unidos consiguiendo la licenciatura en Medicina en 1924 en Harvard Medical School de Boston. Luego realiza formación en cirugía en la Universidad de Michigan, y desde 1927 desarrolla su función asistencial y docente en Chicago Medical Center en el departamento de cirugía urológica. En 1946, tuvo un breve paso en la Universidad Johns Hopkins de Baltimore como profesor de cirugía urológica y director del departamento de urología. Desde 1951 es nombrado director del Ben May Laboratory for Cancer Research de la Universidad de Chicago. En 1972 ocupa el puesto de rector en la Universidad canadiense de Arcadia, regresando nuevamente a Chicago en 1979.
Consiguió distinciones honoríficas por varias universidades norteamericanas, canadienses y europeas. Es asimismo galardonado por altas instituciones de sociedades médicas norteamericanas y europeas. En 1963 recibe el premio Lasker Clinical Research Award, uno de los más prestigiosos premios que se otorgan en EE.UU a la investigación biomédica.

Casado con Margaret Wellman, enfermera en la Universidad de Michigan. Fue colaboradora suya en los trabajos de investigación además del proceso editorial de sus publicaciones. Huggins murió en el año 1997 en Chicago a la edad de 96 años.

En la Escuela de Medicina de la Universidad de Chicago, en la década de los años 30, desarrolla una serie de estudios que consiguen demostrar la dependencia entre el cáncer de próstata mediante supresión andrógenica con la administración de hormonas sexuales femeninas (estrógenos) consiguiendo relantizar el crecimiento del tumor. El año 1941 publica por primera vez el trabajo que describe el resultado de sus estudios. Este tumor, luego, requería el estímulo hormonal para crecer y multiplicarse. Este trabajo fue muy trascendente en la investigación oncológica, ya que se estableció por primera vez la dependencia hormonal de determinado tipo de tumores que podían ser tratados con medios exclusivamente farmacológicos, ya que hasta entonces solo el tratamiento quirúrgico era el único posible. Por estos estudios, Huggins recibe el Premio Nobel de Medicina en el año 1966.

Su interés por la investigación del cáncer comenzó en 1930, durante un encuentro que tuvo con el Premio Nobel alemán Otto Warburg. La experimentación la realizó en perros, donde comprobó altos niveles de andrógenos en la próstata cancerosa, y observó como se reducían drásticamente estos niveles por orquiectomía bilateral, administración de estrógenos o combinando ambos procedimientos, y con ello se inhibía el crecimiento de las células cancerosas. Huggins propuso la determinación de fosfatasa ácida y alcalina como marcadores para evaluar clínicamente el cáncer de próstata, su grado de extensión y su respuesta al tratamiento hormonal.

Más tarde se dio cuenta que los niveles descendidos de andrógenos con la orquiectomía se volvían a aumentar más tarde, descubriendo que éstos provenían de la glándula suprarrenal. En 1944 comenzó sus experiencias con la suprarrenalectomía bilateral, consiguiendo resultados positivos en algunos casos. En 1953 demostró que combinando la suprarrenalectomía con corticoterapia se beneficiaba un 50% de los pacientes afectos de cáncer de próstata o mama, pero sin ningún efecto en otros tipos de cáncer. En el caso del cáncer de mama la asociación de la ooforectomía bilateral también resultaba beneficiosa.

Huggins aunque era buen cirujano, sin embargo, tuvo un gran apego al trabajo de investigación en el laboratorio al que se dedicó con profusión a partir de 1951. En su despacho de la Universidad de Chicago colocó un cartel que decía “Investigar es nuestro lema”.





Además de los estudios de Huggins sobre las hormonas y el cáncer de próstata, han sido reconocidos por la Academia Sueca con el Premio Nobel hasta tres trabajos de investigación relacionados directamente con la especialidad de urología. En 1912 fue concedido al cirujano francés Alexis Carrel por sus aportaciones a la sutura vascular y su aplicación al trasplante de órganos, que tanto contribuyó al avance del trasplante renal. En 1977 lo consiguieron el endocrinólogo francés Roger Guillemin y el bioquímico polaco Andrew V. Schally por descubrir las hormonas reguladoras de la glándula hipófisis, de donde partió la posibilidad de una castración química en pacientes con cáncer de próstata mediante la administración de agonistas LH-RH. Por último, en 1990 le fue concedido al cirujano plástico norteamericano Joseph E. Murray que fue el artífice de conseguir el primer trasplante renal con éxito entre dos hermanos gemelos univitelinos en el Hospital Brigham de Boston el 23 de diciembre de 1954.

En las pasadas décadas se han producido en el campo de la urología importantes avances que han conducido a mejorar nuestra práctica clínica. Sería difícil estimar si alguno de estas contribuciones tendría la suficiente consideración para merecer un galardón de estas características. Se podrían destacar los estudios del urólogo Christian Chaussy en la Universidad de Munich que consiguieron, a principios de la década de los 80, fuera una realidad la litotricia extracorpórea por ondas de choque, sin duda un gran avance para la urología (y para la medicina), y que provocó una gran convulsión en la comunidad médica, justificando lo inesperado del tal consecución para su tiempo. Este mismo urólogo, con una gran inquietud investigadora, desarrolló la técnica de HIFU (ultrasonidos de alta frecuencia) que, aunque aún en fase experimental, supone un tratamiento revolucionario para distintas patologías, en particular para el cáncer. Bien por estos dos hallazgos pudiera ser merecedor de un nuevo Premio Nobel para la urología.

jueves, 4 de marzo de 2010

Valor preventivo de los líquidos en la litiasis urinaria

La recomendación médica de aumentar la ingestión de líquidos, como medida preventiva contra la formación de cálculos urinarios, ha sido una constante desde tiempos pretéritos y altamente aceptada por la mayoría de los médicos. El objetivo de esta medida sería aumentar el volumen de orina con lo cual se conseguiría disminuir la saturación en orina de las sustancias potencialmente cristalizables que componen los cálculos. Sin embargo, y a pesar de la extensión de esta práctica, no ha podido ser validada por evidencia científica hasta fechas muy recientes.
Unos pocos estudios epidemiológicos publicados consiguen demostrar el efecto preventivo del agua sobre la calculogénesis urinaria. Frank observa una menor prevalencia de cálculos en una población desértica de Israel, después de seguir durante tres años un programa educativo de aumento de ingesta hídrica, en relación con otra población vecina que no sigue este programa. Strauss en un estudio prospectivo de largo plazo, realizado en pacientes con litiasis cálcica recurrente idiopática, comprueba que el riesgo de recidiva está marcadamente relacionada con el volumen de orina, siendo más frecuentes los episodios litiásicos en los pacientes con menor diuresis. El efecto beneficioso de la ingesta hídrica también es confirmado por Curhan en un estudio prospectivo de una cohorte muy amplia de varones voluntarios, sin historia previa de litiasis renal, que fueron seguidos durante un periodo de 4 años. Este mismo autor encuentra unos resultados similares en una cohorte de mujeres. Por estudios experimentales, Pak demuestra que la dilución de la orina reduce significativamente la saturación de fosfato cálcico, oxalato cálcico y urato monosódico condicionando una reducción del potencial de cristalización de sales cálcicas. No obstante, hasta el momento solamente ha sido publicado un único ensayo clínico randomizado sobre el valor profiláctico del agua en la litiasis. Borghi compara dos grupos de pacientes, que han tenido su primer episodio litiasico, comprobando que en los pacientes que son instruidos para incrementar su ingesta líquida para conseguir una diuresis de al menos 2 litros al día, sin otros cambios en la dieta, se reduce de forma significativa la tasa de recurrencias y se prolonga el periodo libre de enfermedad, después de un periodo de seguimiento de cinco años, respecto a los pacientes que no siguen este programa de sobrecarga acuosa.
Mayor es la controversia existente sobre el potencial de riesgo de la formación de cálculos urinarios de distintas bebidas de consumo. Curhan realiza un estudio epidemiológico prospectivo con una cohorte muy amplia de varones sin antecedentes litiásicos, que son seguidos a los largo de 6 años, encontrando una reducción del riesgo litogénico con la ingesta de café cafeinado y descafeinado, té, cerveza y vino, en contraste con un mayor riesgo con la ingesta de zumo de manzana y zumo de pomelo. Estos resultados pudieron ser refrendados en un estudio posterior realizado con población femenina. Varios estudios clínicos controlados sobre bebidas alcalinizantes, particularmente zumos de frutos cítricos, han mostrado tener un efecto preventivo sobre la formación de cálculos de oxalato cálcico, ácido úrico y cistina, mientras que las bebidas de cola aumentan la excreción urinaria de oxalato. El consumo de agua de soda (acidificada con ácido fosfórico) se ha mostrado eficaz para reducir las recurrencias litiásicas.
Otro aspecto del problema ha sido establecer la relación existente entre la composición mineral del agua consumida y el impacto que esto tiene en la litogénesis urinaria, especialmente en Europa donde está muy popularizado el consumo de aguas minerales envasadas. El contenido mineral y de bicarbonato puede variar ampliamente en la composición de estas aguas comercializadas como también en las de consumo doméstico, dependiendo de las características geológicas donde asienta el acuífero. El consumo de aguas ricas en bicarbonato provoca incrementos significativos en el pH y la excreción de citrato y de magnesio en orina, lo que tiene un efecto beneficioso en el tratamiento de la litiasis de oxalato cálcico, ácido úrico y cistina, mientras que está contraindicado en cálculos de estruvita. La mayoría de los ensayos clínicos demuestran que la ingesta de aguas duras produce un aumento de la excreción de calcio en orina, sin embargo este reconocido efecto litogénico estaría contrarrestado por un descenso de la excreción urinaria de oxalato, posiblemente por formación de complejos de oxalato cálcico en la luz intestinal que reduce la absorción intestinal de ácido oxálico libre.
Los estudios realizados para relacionar el grado de dureza de las aguas y la formación de los cálculos han sido inconsistentes en sus resultados. En la mayoría de las publicaciones no ha podido establecerse una relación entre el consumo de aguas duras y el mayor riesgo de formación de cálculos y, más bien al contrario, algunos investigadores han observado un riesgo mayor con el consumo de aguas blandas. Son necesarios estudios epidemiológicos más amplios que puedan determinar con mayor validez científica el verdadero rol que la composición mineral del agua tiene para reducir el riesgo de formación de cálculos antes de poder dar recomendaciones profilácticas más seguras a nuestros pacientes.
En conclusión, la ingesta de líquidos se puede considerar hoy en día como la primera y más importante recomendación para evitar la formación de cálculos urinarios. Los estudios epidemiológicos realizados nos muestran evidencia de que se puede alcanzar una suficiente dilución de la orina con un volumen urinario de al menos 2 litros al día. Para conseguir esta diuresis será necesario ingerir entre 2 y 3 litros de líquidos al día, dependiendo de las condiciones térmicas medioambientales y de la superficie corporal y el grado de actividad física del individuo.

martes, 2 de marzo de 2010

UroRed. Una red social en español para urólogos

El Dr. Carlos Tello ha tomado la iniciativa de abrir recientemente UroRed, una red social para urólogos y otros profesionales relacionados con la especialidad de Urología tanto españoles como latinoamericanos. Esta red fue creada en el entorno Ning que ofrece la creación de redes sociales de forma gratuita con muy buenas prestaciones.

http://www.uroportal.es/

UroRed está incluida en UroPortal.es, y promete ser un buen foro de debate y de intercambio de conocimientos para los urólogos de habla hispana. El prestigio que tiene UroPortal, sin duda el mejor portal de Urología en español actualmente en Internet, debe servir para impulsar un proyecto que puede aunar a una gran cantidad de urológos.