jueves, 16 de diciembre de 2010

Evaluación de factores de riesgo en la litiasis urinaria

Existe una buena justificación para evaluar los factores de riesgo en pacientes con litiasis urinaria por ser una enfermedad muy prevalente (5-10% de la población afecta), supone un 25% de la patología que precisa atención por parte del urólogo, con una gran tendencia a la recidiva (más de la mitad de los pacientes recurren a partir del quinto año del primer episodio litiásico) y, por otra parte, existe una profilaxis eficaz contra esta recidiva, reduciendo su frecuencia a menos del 25% a largo plazo.

Los pacientes muestran, en general, interés por conocer la composición que tienen sus cálculos, la causa que llevó a su formación y, en definitiva, qué deben hacer para evitar la formación de nuevos cálculos en el futuro. Los urólogos debemos mostrar igual interés por satisfacer las legítimas demandas de nuestros pacientes y, así, tener motivación en la realización de estudios de evaluación de factores de riesgo y la consiguiente puesta en marcha de medidas preventivas para evitar la indeseable recidiva. La atención del paciente con litiasis urinaria, debido a su carácter de enfermedad crónica, no debe limitarse al tratamiento que procure la eliminación del cálculo presente, sino también a prevenir la formación futura de nuevos cálculos. Los pacientes deben estar informados en qué consisten estos estudios y qué tipo de profilaxis puede ser requerida, pues una condición indispensable para el éxito de estos programas es el compromiso del paciente para seguir nuestras recomendaciones.

El procedimiento metodológico requerido, para el estudio de factores de riesgo en la formación de cálculos. es asequible para la mayoría de los hospitales, de sencilla ejecución y con bajo coste. Los planes terapéuticos que precisan los pacientes son generalmente sencillos de aplicar y de seguir en el tiempo, con aceptable tolerancia y reducidos efectos secundarios.

Los factores de riesgo litógeno son variados. Los factores primarios son determinados por cambios en la composición de la orina (sobresaturación de sustancias cristalizables y/o déficits de inhibidores de la cristalización), bajo flujo urinario (obstrucción y/o dilatación de la vía urinaria) y lesiones de células que tapizan la vía urinaria (inflamación, erosión, interacción). Con frecuencia no existe solamente una causa y, más bien, suelen concurrir al mismo tiempo varias causas para la formación del cálculo. Existen una serie de factores promotores de la litogénesis como son ciertos materiales orgánicos (macromoléculas, células, cristales), cuerpos extraños (catéteres, suturas, prótesis) y gérmenes (bacterias ureolíticas, nanobacterias). Además existen una serie de factores dependientes del mismo individuo, unos de carácter genético y otros de naturaleza hormonal. Son frecuentes los antecedentes familiares de litiasis y existen enfermedades hereditarias formadoras de cálculos (ATR, cistinuria, hiperoxaluria primaria, enfermedad de Dent y otras). La litiasis es ligeramente más frecuente en varones (relación 1,7 a 1), y tiene su pico máximo de frecuencia entre 30 y 50 años. Estas diferencias en el sexo y etarias parecen tener relación con los índices de estrógenos y testosterona en plasma. Finalmente, existen una serie de factores de origen externo, medio-ambientales y dietéticos, que tienen influencia en la formación de cálculos. Las profesiones que se desenvuelven en ambientes calurosos (cocineros, soldadores, maquinistas) y aquellos que habitan en áreas geográficas que alcanzan temperaturas altas, tienen una mayor predisposición a formar cálculos. Dietas con excesivo consumo de proteínas de origen animal y ricas en oxalatos, así como el abuso de la sal y de carbohidratos son especialmente dañinas.

Los factores metabólicos que condicionan la formación de cálculos de ácido úrico son la hiperacidez urinaria y la hiperuricosuria, los cálculos de fosfato amónico magnésico son generados por infecciones de gérmenes ureolíticos (proteus, klebsiella, pseudomonas) y los cálculos de cistina por aumento de la concentración de cistina en orina. Los cálculos de calcio tienen un origen más diverso, por hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria o hipocitraturia. Una baja diuresis es un factor de riesgo común para todo tipo de cálculos. Estas alteraciones metabólicas tienen una etiopatogenia específica, aunque en un poco más del 10% de los pacientes se puede reconocer una enfermedad sistémica que provoca su aparición, entre las más frecuentes están el hiperparatiroidismo, ATR distal, enfermedades intestinales (Crohn, colitis ulcerosa, cirugía bariátrica), gota úrica y síndrome metabólico (sobrepeso, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia).

Se han editado guías clínicas para evaluación de factores de riesgo en la urolitiasis. Entre ellas, las propuestas por US National Institutes of Health (1988), Scandinavian Cooperative Group (1999), Sociedad Colombiana de Urología (2004), German Working Committe (2005), Caring Australasians Renal Impairement (2007) o Canadian Urological Association (2010). Pero destacan especialmente las guías de 2nd International Consultation on Stone Disease (París, 2007) y de European Association of Urology (2010, última edición). La selección de los pacientes para el estudio metabólico ha de fundamentarse en la composición del cálculo y, en caso de la litiasis cálcica, en el comportamiento clínico de la enfermedad, según sea el primer episodio litiásico, recurrente leve o grave con o sin litiasis residual. En los pacientes con un solo episodio litiásico y los recurrentes leves sería preciso solamente una evaluación básica, mientras que los pacientes con litiasis recurrente grave, litiasis residual persistente o aquellos pacientes que tengan riesgo alto de recurrencia, deberán someterse a una evaluación ampliada. Estudios de coste-efectividad han revelado que solamente los pacientes con litiasis muy recurrente tienen el perfil más favorable para esta evaluación.

Los pacientes que tienen más riesgo de recurrencia son aquellos con historia de litiasis muy recurrente, niños y adolescentes, antecedentes familiares de litiasis, cálculos determinados genéticamente (cistinuria, hiperoxaluria primaria, ATR tipo I, 2,8-dihidroxiadenina, xantina y fibrosis quística del páncreas), hiperparatiroidismo, enfermedades digestivas, litiasis residual persistente, nefrocalcinosis, carga litiásica bilateral extensa, cálculos de brushita, cálculos infecciosos y riñón solitario. En la infancia también se debe considerar la enfermedad de Dent, síndrome de Bartter, síndrome de hipomagnesemia e hipercalicuria familiar, nefropatía hiperuricémica juvenil familiar, síndrome de Williams-Beuren y niños con antecedentes de prematuridad.

Todos los pacientes, independientemente de la composición del cálculo y de su comportamiento clínico, deben someterse a evaluación inicial mediante historia clínica, estudios por imagen y análisis del cálculo. En la historia clínica deben quedar reflejados los antecedentes médicos familiares y personales, indagación sobre los hábitos dietéticos y factores medio-ambientales de los pacientes, administración de fármacos y búsqueda de posibles enfermedades y patologías que tengan carácter litógeno. El estudio por imagen (rx, ecografía, TC) nos confirma el diagnóstico de cálculo y nos informa de la repercusión morfo-funcional sobre la vía urinaria y, además, nos aporta datos sobre su posible composición y existencia de enfermedades litógenas (nefrocalcinosis, malformaciones urinarias, etc.). El análisis del cálculo es fundamental y debe ser realizado a todos los pacientes. Cuando no sea disponible el cálculo para estudio directo, debemos de aproximarnos a su posible composición a través de los datos obtenidos por la historia clínica, estudios por imagen, analíticos y bacteriológicos de orina. Si como resultado de esta evaluación inicial se observa la presencia de una patología urinaria anatómico y/ funcional o de una enfermedad sistémica litógena, se debe proceder al estudio selectivo de las patologías observadas.

En los pacientes con litiasis cálcica o de composición desconocida, la evaluación básica consiste en la determinación en sangre de creatinina, calcio (iónico o total y albúmina), fósforo y ácido úrico. De forma opcional, se pueden determinar cloro, potasio, sodio y bicarbonato. En orina se determina pH, densidad, sedimento y, de forma opcional, test cualitativo de cistina. Finalmente, también se realiza urocultivo de forma opcional. La evaluación ampliada consiste en la determinación en orina de 24 horas de creatinina, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sodio y volumen total de orina. De forma opcional, se pueden determinar fósforo, magnesio, urea, potasio, sulfato y amonio. Como condiciones para recogida de orina de 24 horas, el paciente seguirá su dieta habitual, debe suprimir medicación litógena, debe haber ausencia de hematuria y obstrucción y no debe coincidir con el episodio agudo ni con terapias invasivas para los cálculos. Los frascos deben contener timol al 5% o se deben conservar en frío ( igual o inferior a 8º C), el ácido úrico se debe determinar en muestra no acidificada y la orina se debe procesar inmediatamente a su entrega. Se recomiendan al menos dos muestras de orina de 24 horas para validar los resultados.

Son estudios opcionales la determinación de PTH intacta si existe hipercalcemia, el test de las tiazidas para diagnóstico diferencial entre hipercalciuria renal e hiperparatiroidismo normocalcémico, y la sobrecarga con cloruro amónico si la orina está persistentemente alcalina para diagnóstico de la ART tipo I incompleta. Asimismo, son opcionales la determinación de índices de saturación de orina (EQUIL-2, Tiselius, Bonn Risk Index o JESS). Los estudios para diagnosticar los distintos tipos de hipercalciurias (absortiva, renal y resortiva) no se recomiendan en la actualidad, ya que su tratamiento es común. Los pacientes con hiperoxaluria pueden tener un origen entérico (enfermedad intestinal inflamatoria, intestino corto, cirugía bariática), dietético (normalente oxalurias inferiores a 75 mg/orina 24 h, que descienden después de dieta hipoxálica) e hiperoxaluria primaria (oxalurias superiores a 75 mg, con inicio de la enfermedad durante la infancia).
Los pacientes con litiasis no cálcica precisan de estudios más abreviados. En cálculos de ácido úrico se determina en sangre creatinina y ácido úrico mientras que en orina pH, sedimento, diuresis y ácido úrico en orina de 24 horas. En cálculos de infección se determina en sangre creatinina y en orina pH, sedimento y cultivo. En cálculos de cistina se determina en sangre creatinina y en orina pH, sedimento, diuresis y cistina en orina de 24 horas.

martes, 30 de noviembre de 2010

IV Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. Zaragoza, 20-22 de octubre de 2010

Los pasados días 20, 21 y 22 de octubre de 2010 se celebró en Zaragoza el IV Congreso Nacional del Laboratorio Clínico, al que acudí como invitado para la presentación de una ponencia. Este magno evento, que congregó a más de 2000 congresistas procedentes de toda España, se celebra fruto de la unión de tres importantes sociedades científicas españolas, la Asociación Española de Biopatología Médica, la Asociación Española de Farmacéuticos Analistas y la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular.
La sede fue el Palacio de Congresos Expo de Aragón, una moderna instalación que está situada en lo que fue el recinto de la Exposición Internacional de Zaragoza celebrada en el año 2008. Este espacio se encuentra en la ribera del Ebro y está bien comunicado con la ciudad. El tiempo fue desapacible, con vientos y cielos cubiertos.
El contenido de mi exposición versó sobre “Estrategia diagnóstica en la litiasis renal recidivante. Valor del estudio metabólico mineral”, contenida dentro del Simposio “El laboratorio clínico en el diagnóstico de la litiasis renal recidivante” que fue moderado por el Dr. Julio Lázaro Castillo, del Servicio de Bioquímica Clínica del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
Mi intervención subrayó la necesidad de evaluar los factores de riesgo en la litiasis renal por ser una enfermedad muy prevalente, con gran tendencia a la recurrencia como así mismo disponer de una profilaxis eficaz contra la recidiva. La realización de este estudio sólo ha demostrado ser costo-efectivo en los pacientes con litiasis renal recidivante. La metodología elegida deberá tener en cuenta, en primer lugar, la composición del cálculo. Los métodos de estudio en pacientes con litiasis de ácido úrico, infecciosa y cistina son sencillos y limitados, pero no sucede así en los pacientes con litiasis cálcica en los que es preciso recurrir a varias determinaciones y test analíticos.
El Dr. Lázaro destacó la importancia que tiene el análisis del cálculo, no sólo para conocer la composición del mismo sino también su propia etiopatogenia. Defendió el interés que aún tienen los estudio morfológicos por inspección directa, lupa binocular y microscopio estereoscópico. Se inclinó por la espectroscopia infrarroja, método con el que tiene experiencia directa en el análisis de miles de cálculos. Por otra parte, hizo hincapié en desterrar el uso de métodos de análisis químico, desgraciadamente aún muy utilizados en los hospitales españoles
En el Simposio participaron también como ponentes el Profesor Félix Grases Freixedas, director del Laboratorio de Investigación en Litiasis Renal de la Facultad de Química de la Universidad de las Islas Baleares, y el Dr. Miguel Arrabal Martín del Servicio de Urología del Hospital Universitario Sn Cecilio de Granada.
El Prof. Grases desarrolló su intervención sobre las técnicas más novedosas en el análisis de los cálculos, como la microscopia electrónica y la difracción por Rx, de las cuales tiene una gran experiencia. Destacó la potencia diagnóstica que estos métodos tienen para conocer la composición de los cálculos, dándonos detallada información sobre su estructura cristalina, aunque reconoció que no se recomiendan para uso clínico general, debiendo ser reservados para la investigación y para casos de especial complejidad diagnóstica.
El Dr. Arrabal se centró en los procedimientos de gestión clínica multidisciplinar del paciente con litiasis urinaria, destacando la importancia que tiene la relación del Servicio de Urología con otros servicios hospitalarios en los pacientes que se sospecha la presencia de una enfermedad sistémica causante de la formación del cálculo. Entre estas destacan el hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal, enfermedades intestinales inflamatorias, gota úrica, síndrome metabólico y la osteopenia-osteoporosis. Los servicios clínicos más implicados serán, por lo tanto, Endocrinología, Nefrología, Aparato Digestivo, Reumatología, Medicina Interna y Cirugía General.

jueves, 15 de julio de 2010

LXXV Congreso Nacional de Urología. Bilbao, 11 al 14 de Junio del 2010

Los pasados días 11, 12, 13 y 14 de Junio se celebró el LXXV Congreso Nacional de Urología en Bilbao. Sede en el Palacio de Congresos Euskalduna, con magníficas instalaciones, de estilo vanguardista y situado en pleno centro de la ciudad vizcaína. La climatología fue adversa, con cielos cubiertos y lluvias intermitentes, que no consiguieron empañar la perfecta organización y la belleza de la ciudad de Bilbao.

La asistencia fue próxima a 1.100 urólogos, además de unos 400 representantes de la industria farmacéutica y de electromedicina. Las instalaciones del Palacio del Congresos y la oferta hotelera fueron suficientes y de calidad para acoger un evento de estas características.

Las Sesiones Plenarias del día 12 estuvieron dedicadas al cáncer de próstata. Uno de los aspectos destacados de las presentaciones fue el de la conveniencia o no de realizar un cribado masivo a los varones a partir de los 50 años. Si bien los cribados han conseguido disminuir la mortalidad por cáncer de próstata, en contrapartida, el aumento en la detección ha provocado un sobretratamiento en muchos pacientes, cuya enfermedad hubiese pasado desapercibida por tener una lenta evolución. En estudios realizados en Estados Unidos, el cribado no ha mostrado ningún beneficio en términos de reducir la tasa de mortalidad asociada a este tumor. Sin embargo, en un estudio europeo, en el que han participado 180.000 pacientes de diferentes países (Holanda, Francia, Alemania, España y Reino Unido), se ha puesto de manifiesto que el cribado de próstata reduce hasta en un 20% la mortalidad por este cáncer. Así, este estudio pone de relieve por primera vez la importancia que una estrategia preventiva puede tener sobre la mortalidad por esta enfermedad. Por esta razón, se está empezando a considerar la determinación del PSA en varones a partir de los 45 años. Una de las críticas más importantes que se hacen a este tipo de cribados masivos es el riesgo de provocar un sobrediagnóstico y en consecuencia un sobretratamiento.

Las Sesiones Plenarias del día 13 se centraron en el cáncer renal, laparoscopia y urodinamia. Se mostraron los últimos resultados conseguidos con la terapia antiangiogénica en el cáncer renal diseminado que, aunque se consiguen respuestas en algunos pacientes, de momento aún parece lejano el fármaco que pueda satisfacer nuestras necesidades en un tumor que se viene resistiendo a las terapias médicas. Por otra parte, resultaron muy novedosas las presentaciones con las técnicas quirúrgicas LESS y NOTES, que persiguen hacer aún menos invasivo el abordaje laparoscópico.

Las Sesiones Plenarias del día 14 abordaron temas de litiasis, trasplante y andrología. Se destacó el bajo número de evidencias tipo IA que están incorporadas en las Guías Clínicas de Urolitiasis, que parece no ser sostenible con la experiencia clínica ya acumulada en este campo en la literatura mundial. En trasplante se desarrolló la temática de las indicaciones extendidas de riñones y receptores para trasplante, una situación que cada vez se da con más frecuencia debido a la reducción del número de donantes. En andrología se discutió la eficacia de estrategias de rehabilitación peneana tras prostatectomía radical con tratamientos farmacológicos. La revisión de la literatura no parece muy favorable al tratamiento precoz y continuado con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.

Mi participación personal se centró en la moderación de la sesión de comunicaciones de litiasis el día 12. En una comunicación se observó pérdida de masa ósea en los pacientes con litiasis cálcica recidivante. En otra se destacó el papel que la ecografía döppler color puede tener en el estudio de la litiasis ureteral sintomática, con un valor diagnóstico del 92%, destacando el efecto twinkling para la detección de los cálculos. Otro estudio demostró iguales resultados de eficacia, en el tratamiento con LEOC de los cálculos localizados en uréter pelviano, tanto si los pacientes se posicionaban en decúbito supino como prono.

Asimismo participé en un curso paralelo “La revisión por expertos (peer view) en el proceso de publicación” que organizó la revista Archivos Españoles de Urología en el Hotel NH Villa de Bilbao el día 13.

El Congreso finalizó con un buen balance tanto científico como en aspectos organizativos y los actos sociales desarrollados. Bilbao nos da su adiós para dar el relevo a Málaga.

lunes, 31 de mayo de 2010

Padre Feijóo. La voz crítica de la medicina en la España del siglo XVIII

El Padre Feijóo es quizá la figura más importante del pensamiento ilustrado en la España del ochocientos. Su enorme erudición en muchas materias, y el profundo conocimiento que tenía de la sociedad española de su tiempo, le permitieron hacer una detallada descripción del estado en que por entonces se encontraban la filosofía, ciencia, política, historia, pedagogía, literatura, medicina, teología y otras disciplinas del conocimiento humano, y que plasmó en la monumental obra ensayística Teatro crítico universal y en las Cartas eruditas y curiosas. En esta tarea no tuvo ningún recato en hacer una severísima crítica del atraso en que se encontraban estos saberes en España, muy por detrás de los estados más florecientes de Europa. Aunque no era médico, sus profundos conocimientos de esta materia le valieron para hacer un análisis muy certero, y no dudó en contraponer sus pensamientos a distinguidos médicos que le contraatacaban con dureza.
Benito Jerónimo Feijóo y Montenegro, natural de Casdemiro (Ourense), se ordenó como sacerdote de la orden de San Benito en el monasterio de San Juan de Samos (Lugo). Después de completar estudios en Salamanca, se trasladó al colegio benedictino de San Vicente en Oviedo, permaneciendo en esta ciudad hasta su fallecimiento. Feijóo llegó a ser uno de los españoles más cultos de su tiempo. Tenía una insaciable avidez de adquirir conocimientos y de comunicarlos. Reunió también una copiosa biblioteca y un pequeño museo de curiosidades. Muchas personas le escribían desde todas partes de España y Europa, hasta el punto de sentirse abrumado por ello. Feijóo era de una incansable inquietud intelectual y disfrutaba de su aislamiento monacal y provinciano y de una constante lectura de libros que le llegaban de todas partes.
Feijóo es considerado el primer ensayista de la literatura española y el más famoso representante de los novatores o preilustrados españoles. Tenía una mentalidad europeísta que hacía temer a personas de mentes cerradas a toda innovación. Propugna la búsqueda de la verdad en todas las ramas del saber por medio de la observación y la experiencia, y por la investigación imparcial, repudiando la ignorancia y la superstición en que estaba sumido el pueblo, y revisa mediante el uso de la razón viejas creencias históricas, religiosas e incluso aquellas científicas pero únicamente basadas en la tradición y en la autoridad de los antiguos.
Las obras del padre Feijóo alcanzaron una difusión nunca igualada hasta entonces en España. Algunos volúmenes del Teatro Crítico Universal alcanzaron tiradas de hasta tres mil ejemplares, y el número total de obras distribuidas hasta su muerte se calcula entre las cuatrocientas mil y el medio millón. Su fama rebasó ampliamente nuestras fronteras, habiendo sido traducidas sus obras a los idiomas inglés, francés, alemán, italiano y portugués, y también tuvo mucha difusión en la América latina.
La finalidad de la obra de Feijoo tiene un carácter enciclopédico. Se proponía ofrecer una información y comentario de todo cuanto podía ser objeto de curiosidad dentro del mundo de la cultura o de la vida ordinaria introduciendo nuevas ideas y, preferentemente, tratando de desterrar errores y supersticiones. Tenía una intención didáctica y pedagógica así como misional para educar y modernizar a sus conciudadanos. Feijóo no escribe tratados para especialistas sino que emprende una tarea divulgadora dirigida a una vasta gama de lectores. Es importante considerar que el primer volumen de la Enciclopedia Francesa aparece en 1751, cuando Feijóo ya había publicado los ocho tomos que componen su Teatro Crítico Universal y los tres primeros tomos de sus Cartas Eruditas. Salvando las distancias entre estos dos acontecimientos, no deja de ser significativo que Feijoo se anticipara así a los enciclopedistas franceses en nada menos que veinticinco años.
Feijóo fue un ecléctico y un escéptico que combatió ferozmente el escolasticismo. Se impuso la tarea de incorporar las nuevas corrientes positivistas y empiristas que preconizaban los filósofos Bacon, Descartes, Gassendi y otros. Se muestra entusiasta del pensamiento de Bacon, pues una vez planteadas sus reglas de investigación se abstiene de toda hipótesis general que no esté apoyada por hechos directamente verificados. Feijóo estaba persuadido de la absoluta inutilidad de llevar disputas metafísicas al estudio de los problemas de la naturaleza. Por medio del método experimental rechazó muchos milagros y supersticiones ya que buscó siempre causas naturales para lo maravilloso. Para Feijóo, el orden de la naturaleza era la prueba más convincente de la existencia de Dios. Era un hombre práctico, científico y metódico. Creía en los derechos idénticos e iguales de todas las naciones del mundo. Fue hostil hacia los nobles carentes de méritos y parásitos de la monarquía y creía absolutamente en el mérito personal y el servicio útil al Estado. Ante la cuestión de por qué España se encontraba culturalmente en decadencia, Feijóo lo achacó a la existencia de seis causas: “La primera es el espíritu limitado de algunos profesores que están convencidos de saberlo todo por la sola razón de poseer la lógica y la metafísica escolástica y así cuando oyen hablar de nuevos métodos se irritan. La segunda es el odio hacia todo lo que contenga algo novedoso. La tercera causa consiste en considerar las conquistas del progreso del conocimiento como inutilidades. La cuarta es la tendencia de reducir todo el pensamiento moderno a Descartes y englobarlo en la misma reprobación, pero no sólo sería un error considerar toda la obra de Descartes sin ningún interés sino también convertir toda la filosofía nueva en una filosofía de inspiración cartesiana. La quinta causa es el temor de que las doctrinas modernas dañen el legado de la fe, ya directa o indirectamente, por el espíritu de libre examen que las ha suscitado. La sexta, y última, es el resentimiento envidioso de los mediocres contra los grandes espíritus, quienes aventajan y han realizado descubrimientos sublimes”.
A causa de sus ideas críticas se desencadenó una gran polémica que dio origen a la publicación de una serie de impugnaciones dirigidas contra él, destacando las de Salvador José Mañer, Francisco de Soto Marne, Armesto Osorio y Diego de Torres Villarroel entre otros. Sin embargo, Feijóo tuvo ilustres defensores como Martín Martínez, el Padre Isla, Fray Martín Sarmiento o Juan de Iriarte. Además gozó de la admiración y el elogio de los monarcas Felipe V, Fernando VI y Carlos III. Incluso para proteger a Feijóo, el rey Fernando VI prohibió por una Real Orden de 1750 que se imprimieran impugnaciones contra las obras del fraile benedictino, ya que sus obras eran del “real agrado”.
Aunque tuvo Feijóo dominio y conocimiento de muchas materias, su afición por la medicina fue casi una pasión. El Padre Feijóo, aunque no realizara estudios académicos de medicina, para escándalo de muchos se permitía opinar y su opinión era respetada por algunos de los médicos más afamados de la época quienes en ocasiones le consultaban casos como Martín Martínez, Gaspar Casal y otros. Sus ideas médicas sintonizaban con el más clásico hipocratismo, siendo para él un modelo Sydenham, cuya actitud ante el enfermo era la de la humana dedicación, intentando curar, aliviar o cuando menos consolar. También siente una especial admiración por Boerhaave por la relevancia que concede a la observación y el aprendizaje de la medicina a la cabecera del enfermo. Menciona con devoción a Francisco Vallés de Covarrubias, médico que fue de Felipe II, quién por cierto fue un adelantado del estudio anatomo-clínico practicando autopsias en la Universidad de Alcalá. Por el contrario, renegaba de Paracelso y Van Helmont.
Feijóo ocupa una buena parte de sus escritos haciendo comentarios sobre materia médica. Nada menos que doce de los discursos del Teatro y veinticuatro de las Cartas versan sobre cuestiones médicas, además de las obras menores Apología del escepticismo médico (1725) y Respuesta al discurso fisiológico-médico (1727). En ellas va a hacer un análisis pormenorizado del estado del conocimiento médico de su tiempo tal como la enseñanza, la práctica profesional, la terapéutica, la fisiología, la medicina preventiva, la dietética, la psiquiatría, la obstetricia, la anatomía patológica, el diagnóstico de la muerte y otras muchas. Se muestra muy crítico con el proceder que, de forma general, siguen los médicos. Cuestiona su conducta ética por intentar ofrecer soluciones que no son posibles ni están contrastadas, haciendo un uso excesivo de distintas recetas de nula eficacia y muchas veces graves efectos secundarios. En este punto señala que “si los profesores más insignes se hallan perplejos en el rumbo que deben seguir para curar nuestras dolencias, ¿qué aciertos se pueden esperar de los médicos comunes?” y así mismo “el médico cuanto menos recetare, mejor; cuanto más recetare, peor”. También acusa a los pacientes de ser demasiado ingenuos esperando del médico que resuelva problemas que no están a su alcance, y presionándole con frecuencia para que les aplique medicamentos de forma reiterada, ya que los enfermos “tienen por médico sabio a aquél que sin cesar amontona medicamentos sobre medicamentos; y, aún después que con este tirano y homicida procedimiento llevó el enfermo a la sepultura, dicen que hizo cuanto cabía en el arte de la medicina”. Se manifiesta rotundamente en contra de la práctica de la sangría y la purga desechando estos métodos terapéuticos por innecesarios además de potencialmente muy dañinos.
También cuestiona la formación del médico en las universidades españolas considerándola muy deficiente, donde se pierde inútilmente mucho tiempo en cuestiones teóricas, y donde además se incluyen materias que no tienen ningún interés para la medicina, valorando la observación y la experiencia por encima de la teoría como principios del conocimiento, y proponiendo una renovación de los preceptos en que se basa el saber médico, anclado en el pasado de Hipócrates y Galeno. A este respecto comenta que “el estudio de la medicina debiera empezar por una descripción particularizada, clara, y sensible de todas las partes, tanto sólidas, como líquidas, de que se compone el cuerpo humano, juntamente con la explicación de la acción, y uso de cada una... A esto se seguirá la explicación de todos los desórdenes, que pueden arribar, tanto en los sólidos, como en los líquidos, que es lo mismo que manifestar las diferentes dolencias a que están expuestos nuestros cuerpos, proponiendo sus señales, sus pronósticos y sus remedios”.
Sus comentarios sobre medicina van a producir una gran conmoción en la sociedad española, atrayendo a muchos adeptos pero también con una fuerte contestación. Los escritos de rechazo que ha tenido por parte de varios médicos, como Ignacio Ros, los considera mayoritariamente poco fundados y que buscan más la simple injuria y descalificación de su persona que combatir con argumentos juiciosos cada una de sus denuncias, ya que “los médicos más ignorantes y rudos son los que preconizan la obediencia y confianza que se debe tener en ellos; los que más se irritan contra mí porque quiero cercenarles ese indebido obsequio del vulgo. Yo he tratado algunos médicos sutiles, doctos y expertos. Ninguno de éstos he visto que no confiese que en el ejercicio de su arte va palpando sombras”.
Por otra parte, el Padre Feijóo va a recibir notables apoyos como los que le ofrece Martín Martínez y que refleja en una carta que le envía. No obstante, quiere matizar alguno de los comentarios vertidos por el fraile, haciendo una velada defensa del proceder de los médicos aunque admitiendo de que existen controversias por falta de conocimiento cierto sobre el origen de las enfermedades, su diagnóstico y de la manera que deben tratarse. Así mismo defiende vehementemente la necesidad y el beneficio social del médico, aún admitiendo sus limitaciones porque “no siempre se puede fiar a la naturaleza la curación de las dolencias sin recurrir al arte; porqué ¿cómo reducirá la naturaleza un hueso dislocado si no la ayuda algún perito?, ¿cómo echará la piedra de la vejiga sin auxilio del diestro litótomo? o ¿cómo evacuará las aguas del abdomen sin artífice que ejecute la paracentesis?”. Por otra parte considera que el modo tan escéptico en que Feijóo plantea los asuntos puede tener una negativa influencia para la población conduciéndole a confusión, desesperanza y falta de aprecio hacia el médico, de nefastas consecuencias. La ponderación es la mejor consejera ya que “yo mismo…sigo en la medicina la secta media, y más benigna; de modo que entre los médicos dogmáticos soy el mayor escéptico, y entre los rígidos escépticos el mayor dogmático”.
Si bien son extensos los textos que dedica a la medicina son pocos, o casi inexistentes, en los que se ocupa de la cirugía. Este hecho puede ser interpretado como una falta de conocimiento de este campo por Feijóo, o que realmente no estimase tan calamitoso el proceder y beneficio social de los cirujanos. Los argumentos a favor de esta última consideración se apoyan en algunos comentarios que hace Feijóo en que considera “error notable…el poco aprecio que se hace de la medicina quirúrgica en comparación con la farmacéutica. Pónese mucho cuidado en la elección de médico: para no errarla se toman muchos informes, y se le brinda con un buen salario. Al contrario, a un cirujano apenas le dan con qué subsistir, y así aceptan por tal al primero que se presenta”. Por otra parte comenta que “si corriese por mi cuenta la dirección de cualquier pueblo en esta materia, entre un cirujano de grandes créditos, y un médico, que en su facultad los tuviese iguales, si con menos interés no pudiese lograr al cirujano, le aplicaría a éste mayor salario, aunque con esta providencia no lograse al médico. Esto por dos razones de gran consideración. La primera, porque la utilidad del cirujano es evidente y visible; la del médico muy incierta. A cada paso se está viendo que un cirujano muy diestro cura a sujetos, que sin su asistencia evidentemente morirían; lo que nunca se puede asegurar de los enfermos que asiste el médico… La segunda razón dimana de la primera; y es, que los grandes créditos del cirujano nunca son falaces; los del médico frecuentísimamente. Aquellos siempre son producción de sus aciertos: éstos lo son infinitas veces de la osadía, de la astucia y de la verbosidad del médico””
Por otra parte, se queja Feijóo de la “notable la falta de cirujanos que hay en España; lo cual sin duda pende de la poca estimación, y salario que tienen. Aun los pocos que hay buenos, son de una extensión muy limitada en orden a las partes de que consta su facultad. De cuantos cirujanos españoles he conocido, sólo uno vi que fuese algebrista: y es cosa notable, que siendo tan frecuentes las fracturas, luxaciones y dislocaciones, al que padece algo de esto le hacen recurrir a tal o tal hombre del campo, que dicen tiene esa gracia curativa; siendo así que son ignorantísimos tales curanderos, como yo varias veces he visto y palpado”. Queda claro la importancia que Feijóo reclama para la cirugía por su utilidad, lamentándose del reducido número de cirujanos existentes así como la limitación de sus conocimientos. En este sentido, Feijóo va a seguir las directrices del pensamiento ilustrado que valora la observación sobre la razón, lo práctico sobre lo teórico, lo resolutivo sobre lo especulativo y, por tanto, la cirugía estaría lógicamente por delante de la medicina, justo lo contrario de lo que había ocurrido hasta entonces. En sus escritos médicos no existe ni un solo comentario sobre procedimientos quirúrgicos urológicos, ni siquiera escribe una sola palabra sobre la litotomía que, en relación con la nada despreciable tasa de complicaciones y mortalidad que tenía, bien podía estar sujeta a su crítica.

miércoles, 5 de mayo de 2010

Profilaxis antibiótica en cirugía urológica

La profilaxis antibiótica en cirugía supone la administración de antimicrobianos, en pacientes sin evidencia de infección previa, con la finalidad de prevenir las complicaciones infecciosas postoperatorias.

Esta práctica está avalada por multitud de ensayos clínicos, que demuestran una reducción considerable de la infección de la herida quirúrgica en aquellos pacientes que siguen este proceder.

La profilaxis antibiótica no debe utilizarse de manera sistemática. Nunca sustituye, y sólo complementa a una buena técnica quirúrgica, higiene ambiental e instrumental y una adecuada preparación del paciente. El antimicrobiano debe administrarse inmediatamente antes de la cirugía y, salvo contadas excepciones, no se prolongará más allá de las 24 horas. El antibiótico seleccionado deberá ser eficaz contra los gérmenes potencialmente contaminantes. Estos gérmenes pueden provenir del exterior (gérmenes nosocomiales) o de la flora endógena. En la cirugía urológica, los gérmenes más esperados son: a) En el tracto urinario, E. Coli. Proteus sp. Klebsiella sp. Enterococcus…, b) En la piel, S. aureus. S. epidermidis…, y c) En el tracto intestinal, Enterobacterias. Enterococcus. Anaerobios…
Los factores más influyentes para la infección postoperatoria son:

-Tipo de cirugía. Las heridas quirúrgicas fueron clasificadas por el National Research Council (1964) en cuatro grupos, en relación con la carga de bacterias en el lugar de la intervención durante la cirugía: Heridas limpias. Sin infección con cierre primario de piel. Tasas de infección 0,8-5,1%. Heridas limpias-contaminadas. Se penetra en cavidad respiratoria, orofaríngea, digestiva, genital o urinaria. Tasas de infección 1,3-10,1%. Heridas contaminadas. Herida traumática reciente, cirugía estéril transgresiva, fístula gastrointestinal severa o inflamación aguda no purulenta. Tasas de infección 10,2-21,9%. Heridas sucias. Herida traumática antigua con tejido desvitalizado, infección clínica con/sin secreción purulenta o víscera hueca perforada .
-Lavado y desinfección rigurosa con sustancias antisépticas del campo quirúrgico como asimismo del personal sanitario interviniente.
-Rasurado correcto de la piel del campo quirúrgico.
-Esterilización reglamentaria del instrumental quirúrgico.
-Limpieza y desinfección medio-ambiental de quirófanos.
-Duración de la cirugía. La tasa de infección es directamente proporcional al tiempo de intervención.
-Cantidad de sangrado durante la intervención. El sangrado masivo reduce el CMI del antimicrobiano exponiendo a infección.
-Correcta técnica quirúrgica.
Existen una serie de factores relacionados con el paciente que incrementan el riesgo de contraer una infección postoperatoria como son la edad avanzada, mal estado nutricional, inmunodeficiencia, obesidad mórbida, diabetes mellitus, administración prolongada de corticoides, quimioterapia con leucopenia, tabaquismo, portadores de gérmenes patógenos, infección distal concomitante, hospitalización preoperatoria prolongada, historia de infecciones urinarias recurrentes, anomalías anatómicas y funcionales del aparato urinario y/o catéteres en vía urinaria externalizados

Los factores que influyen en la elección del antimicrobiano son:

- Actividad contra los gérmenes más frecuentemente implicados en cada tipo de cirugía, la mayoría procedentes de la flora endógena.
- Sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos, en ámbito hospitalario y en la comunidad.
- Experiencia clínica documentada mediante ensayos clínicos.
- Propiedades farmacocinéticas de los antibióticos, preferiblemente de vida media prolongada.
- Alergia del paciente a determinados antibióticos.
- Patología de base del paciente (insuficiencia hepática, renal…) que altere la toxicidad y farmacocinética de los antibióticos.
- Entre varias alternativas, se prefieren los antibióticos de menos toxicidad, espectro más reducido y menos costosos.
- Se respetará la política en el uso de antibióticos que cada hospital establezca, utilizando los antibióticos de uso libre y, a ser posible, solamente uno.

La vía de administración será preferiblemente intravenosa, que facilita alcanzar un CMI rápido en plasma y tejidos. En procedimientos ambulatorios se aconseja la administración oral.
El antibiótico se administra inmediatamente antes de la intervención, durante la inducción anestésica, pudiendo administrar una dosis adicional si la duración de la cirugía excede de dos veces la semivida del antibiótico o se produce una pérdida masiva de sangre.
Se deben garantizar unos niveles plasmáticos del antibiótico por encima del CMI durante las 24 horas posteriores a la cirugía, administrando dosis adicionales después de la intervención dependiendo de la vida media de cada antibiótico. La profilaxis no debe prolongarse más allá de las 24 horas. No hay evidencia de que la prolongación de la profilaxis mientras persisten los drenajes quirúrgicos suponga algún beneficio, pudiendo en cambio ser un factor favorecedor de resistencia antibióticas entre la flora bacteriana.

La profilaxis antibiótica no está indicada en cirugía limpia (nefrectomía simple, hidrocelectomía, vasectomía, orquidopexia…), excepto en caso de implantes de prótesis o pacientes con factores de riesgo. En cirugía limpia-contaminada y contaminada está indicada la profilaxis (cirugía endoscópica transuretral, cirugía transvaginal, cirugía abierta o laparoscópica con apertura vía urinaria o con uso de intestino…). En cirugía sucia se administrarán antibióticos, a ser posible, contra los gérmenes causantes de la infección (nefrectomía con pionefrosis, drenaje de abscesos, orquiectomía con absceso…).

La Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Americana de Urología (AUA) en sus guías clínicas, actualizadas a 2009 y 2008 respectivamente, dan directrices respecto a las indicaciones del uso de profilaxis antibiótica y los antimicrobianos recomendados.
A los pacientes que se realiza una cistoscopia, estudios urodinámicos, cistografía retrógrada y ureteroscopia diagnóstica no se aconseja el uso de antibióticos excepto si existen factores de riesgo. A la retirada de catéter urinario externalizado también se aconseja sólo con factores de riesgo. En pacientes sometidos a litotricia extracorpórea por ondas de choque existe controversia entre ambas guías, aconsejándola siempre la AUA, pero sólo con existencia de factores de riesgo la EAU.






En la biopsia de próstata transrectal, cirugía renal percutánea, cirugía transvaginal, cirugía abierta o laparoscópica con apertura de vía urinaria o uso de intestino se aconseja siempre la profilaxis. En cirugía abierta o laparoscópica sin apertura de vía urinaria no se aconseja la profilaxis, excepto si existen factores de riesgo o se usan prótesis.
En cirugía endoscópica transuretral, la AUA aconseja siempre profilaxis mientras que para la EAU en la RTU de próstata de pequeño tamaño y la RTU de vejiga sólo si existen factores de riesgo. Además, en la RTU de vejiga con tumores grandes o necróticos, la AEU aconseja siempre profilaxis.

En ureteroscopia intervencionista, la AUA aconseja siempre profilaxis mientras que para la EAU solamente cuando alcanza el tramo lumbar del uréter mientras que en el tramo pelviano solamente si existen con factores de riesgo.

En braquiterapia y crioterapia prostática todavía es incierto el valor de la profilaxis debido a las pocas referencias existentes en la literatura médica.

Los antimicrobianos de primera elección recomendados por ambas guías son las cefalosporinas, penicilinas estables a penicilasa, fluoroquinolonas o TMP-SMX.

viernes, 16 de abril de 2010

Calculador del riesgo EORTC para predecir la recidiva y progresión de pacientes con cáncer de vejiga en estadío Ta-T1

La EORTC recomienda en su página web un software para calcular el riesgo de recidiva y progresión de pacientes con tumores de vejiga sin invasión de la capa muscular, de acuerdo con la propuesta de RJ Sylvester y col. (Predicting Recurrence and Progression in Individual Patients with Stage Ta T1 Bladder Cancer Using EORTC Risk Tables: A Combined Analysis of 2596 Patients from Seven EORTC Trials. European Urology 49: 466 - 477, 2006).

Para predecir este riesgo, el calculador considera seis factores diferentes:

-Número de tumores
-Tamaño del tumor
-Tasa de recurrencia previa
-Categoría T
-Carcinoma in situ concomitante
-Grado G



Se ofrecen al usuario descargas para Windows 2000, Windows XP, Windows Mobile (varias versiones), Windows Pocket PC (varias versiones) y Windows CE para Palm.

Actualmente es el calculador más recomendado para predecir la recidiva y progresión de los tumores superficiales de vejiga y, sin duda, constituye una herramienta muy útil para una buena gestión terapéutica de los pacientes con este tipo de tumor.

domingo, 14 de marzo de 2010

Werner Forssmann y Charles Huggins. Dos urólogos con Premio Nobel de Medicina

Desde que se concedió el primer Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1901 hasta el pasado año, dos urólogos han tenido el mérito de alcanzar este prestigioso galardón, el alemán Werner T. Forssmann en 1956 y el canadiense nacionalizado norteamericano Charles B. Huggins en 1966. En principio pudiera parecer poca cosecha para la especialidad de urología, pero realmente no es tan poca si tenemos en cuenta que la mayoría de los premiados son aquellos que se dedican a la investigación básica (bioquímicos, biólogos moleculares, genetistas, microbiólogos, inmunólogos) cuyas investigaciones consiguen progresos de gran magnitud que afectan a las ciencias médicas en general. Por tanto, aquellos que ejercen su trabajo en tareas principalmente clínicas y están dedicados a un área de conocimiento específica de la medicina, tienen menores posibilidades de generar descubrimientos que tengan un impacto muy general. Si además tenemos en cuenta que la urología es una especialidad quirúrgica, disminuyen aún más las posibilidades de conseguir la nominación, ya que muy pocos cirujanos han sido galardonados a lo largo de las 99 ediciones celebradas.

Werner Theodor Forssmann, aunque urólogo, consiguió el Premio Nobel por su trabajo sobre el cateterismo cardíaco. Nació en Berlín en 1904. Estudió Medicina en la Universidad de Berlín, licenciándose en 1929. Este año inició su periodo de formación en cirugía en el Hospital Auguste Viktoria de Eberswalde cerca de Berlín. Fue precisamente en este hospital cuando comenzó a desarrollar su idea sobre el cateterismo cardíaco a la edad de 25 años. Forssmann tuvo conocimiento que un fisiólogo francés, Claude Bernard, había introducido un delgado tubo dentro del corazón de un caballo, a través de la vena yugular, y pensó que ese método podría ser muy útil en la clínica para administrar fármacos, especialmente en situaciones de emergencia. No obstante, se consideraba esta técnica peligrosa, ya que no se estaba seguro si el catéter en contacto con el corazón podría ocasionar trastornos graves del ritmo, e incluso una misma parada. Por lo tanto, Forssmann no consiguió la autorización de sus tutores para realizar estos ensayos.

La tenacidad del joven Forssmann hizo que realizase sus experimentaciones de un modo secreto y reservado. Después de ensayar con un cadáver comprobó lo fácil que era pasar un catéter hasta el corazón, y decidió trasladar esta experiencia en sujetos vivos. Pudo contar con la colaboración incondicional de la enfermera Gerda Ditzen, que incluso se ofreció para ser el primer humano sujeto a sus investigaciones, pero optó por realizar el experimento consigo mismo Después de aplicarse anestesia local, con un bisturí hizo una pequeña incisión en el codo izquierdo, pasó a través de la vena cefálica un fino catéter de unos 65 cm de longitud (que era usado para el cateterismo ureteral), guiándose por control fluoroscópico y un espejo. Luego se dirigió caminando a la sala de rayos x, sin experimentar ninguna molestia ni efecto secundario, para realizar radiografías de su tórax donde pudo observar como el catéter llegaba hasta la aurícula derecha. Se inyectó solución de contraste consiguiendo el relleno del corazón derecho, en lo que constituye la primera radiografía contrastada del corazón vivo humano. Repitió esta experiencia cinco veces más antes de publicar sus resultados.

Después de su paso por el Hospital Auguste Viktoria, Forssmann tuvo varios traslados, el Hospital de Charité de Berlin, el City Hospital de Mainz y el Hospital Rudolph Wirchow de Berlín. En éste último comenzó su período de formación en urología bajo Karl Heusch. Luego fue nombrado jefe en el City Hospital de Dresden-Friedrichstadt y en el Hospital Robert Koch de Berlín. Durante la II Guerra Mundial fue movilizado como cirujano de campaña, siendo hecho prisionero por los aliados hasta su liberación en 1945. En 1950 trabaja como urólogo en Bad Kreuznach, y desde 1958 es jefe del Hospital Evangélico de Düsseldorf. En 1954 se le distingue con la Medalla Leibniz de la Academia Alemana de las Ciencias. En 1956, casi treinta años después de sus experimentos con el cateterismo cardíaco, consigue el Premio Nobel de Medicina y Fisiología, y ese mismo año es nombrado profesor de cirugía y urología de la Universidad Johannes Gutenberg de Mainz.

En 1933 contrajo matrimonio con Elsbet Engel, que también como él era especialista en urología. Forssmann falleció en 1979, a la edad de 75 años, en Schopfheim Baden-Wuerttemberg.

Los estudios de Forssmann provocaron una fuerte reacción en su contra, condenando su método como frívolo y peligroso. Tras la publicación de sus experiencias en el cateterismo cardíaco, en una revista médica alemana en el año 1929, bajo el título “Catheterization of the right auricle in man”, se produjo una gran conmoción en círculos médicos, y llegó a tal punto que Forssmann fue expulsado del departamento de cirugía del Hospital de Charité de Berlín, donde se encontraba trabajando por aquel entonces, dirigiéndole su jefe el Dr. Sauerbruch unas duras palabras, donde comparaba sus investigaciones con un espectáculo circense incompatible con una respetable universidad alemana. Está claro que, con el paso del tiempo, se verá lo equivocados que estaban aquellos que lo juzgaban tan severamente.

El método de Forssmann, con algunas variantes, fue puesto en práctica en 1941 por Richards y Cournand, y desde estonces se convirtió en una herramienta muy útil para el diagnóstico y la investigación, haciendo posible usos como medida de la presión intracardíaca y flujo sanguíneo, inyección de fármacos directamente sobre el corazón y de materiales opacos visibles en rayos X, y asimismo inserción de electrodos para regulación de marcapasos.

Charles Branton Huggins recibió el Premio Nobel por descubrir la relación existente entre el cáncer de próstata con el sistema endocrino. Nació en 1901 en Halifax, Nova Scotia (Canadá). Se desplazó a Estados Unidos consiguiendo la licenciatura en Medicina en 1924 en Harvard Medical School de Boston. Luego realiza formación en cirugía en la Universidad de Michigan, y desde 1927 desarrolla su función asistencial y docente en Chicago Medical Center en el departamento de cirugía urológica. En 1946, tuvo un breve paso en la Universidad Johns Hopkins de Baltimore como profesor de cirugía urológica y director del departamento de urología. Desde 1951 es nombrado director del Ben May Laboratory for Cancer Research de la Universidad de Chicago. En 1972 ocupa el puesto de rector en la Universidad canadiense de Arcadia, regresando nuevamente a Chicago en 1979.
Consiguió distinciones honoríficas por varias universidades norteamericanas, canadienses y europeas. Es asimismo galardonado por altas instituciones de sociedades médicas norteamericanas y europeas. En 1963 recibe el premio Lasker Clinical Research Award, uno de los más prestigiosos premios que se otorgan en EE.UU a la investigación biomédica.

Casado con Margaret Wellman, enfermera en la Universidad de Michigan. Fue colaboradora suya en los trabajos de investigación además del proceso editorial de sus publicaciones. Huggins murió en el año 1997 en Chicago a la edad de 96 años.

En la Escuela de Medicina de la Universidad de Chicago, en la década de los años 30, desarrolla una serie de estudios que consiguen demostrar la dependencia entre el cáncer de próstata mediante supresión andrógenica con la administración de hormonas sexuales femeninas (estrógenos) consiguiendo relantizar el crecimiento del tumor. El año 1941 publica por primera vez el trabajo que describe el resultado de sus estudios. Este tumor, luego, requería el estímulo hormonal para crecer y multiplicarse. Este trabajo fue muy trascendente en la investigación oncológica, ya que se estableció por primera vez la dependencia hormonal de determinado tipo de tumores que podían ser tratados con medios exclusivamente farmacológicos, ya que hasta entonces solo el tratamiento quirúrgico era el único posible. Por estos estudios, Huggins recibe el Premio Nobel de Medicina en el año 1966.

Su interés por la investigación del cáncer comenzó en 1930, durante un encuentro que tuvo con el Premio Nobel alemán Otto Warburg. La experimentación la realizó en perros, donde comprobó altos niveles de andrógenos en la próstata cancerosa, y observó como se reducían drásticamente estos niveles por orquiectomía bilateral, administración de estrógenos o combinando ambos procedimientos, y con ello se inhibía el crecimiento de las células cancerosas. Huggins propuso la determinación de fosfatasa ácida y alcalina como marcadores para evaluar clínicamente el cáncer de próstata, su grado de extensión y su respuesta al tratamiento hormonal.

Más tarde se dio cuenta que los niveles descendidos de andrógenos con la orquiectomía se volvían a aumentar más tarde, descubriendo que éstos provenían de la glándula suprarrenal. En 1944 comenzó sus experiencias con la suprarrenalectomía bilateral, consiguiendo resultados positivos en algunos casos. En 1953 demostró que combinando la suprarrenalectomía con corticoterapia se beneficiaba un 50% de los pacientes afectos de cáncer de próstata o mama, pero sin ningún efecto en otros tipos de cáncer. En el caso del cáncer de mama la asociación de la ooforectomía bilateral también resultaba beneficiosa.

Huggins aunque era buen cirujano, sin embargo, tuvo un gran apego al trabajo de investigación en el laboratorio al que se dedicó con profusión a partir de 1951. En su despacho de la Universidad de Chicago colocó un cartel que decía “Investigar es nuestro lema”.





Además de los estudios de Huggins sobre las hormonas y el cáncer de próstata, han sido reconocidos por la Academia Sueca con el Premio Nobel hasta tres trabajos de investigación relacionados directamente con la especialidad de urología. En 1912 fue concedido al cirujano francés Alexis Carrel por sus aportaciones a la sutura vascular y su aplicación al trasplante de órganos, que tanto contribuyó al avance del trasplante renal. En 1977 lo consiguieron el endocrinólogo francés Roger Guillemin y el bioquímico polaco Andrew V. Schally por descubrir las hormonas reguladoras de la glándula hipófisis, de donde partió la posibilidad de una castración química en pacientes con cáncer de próstata mediante la administración de agonistas LH-RH. Por último, en 1990 le fue concedido al cirujano plástico norteamericano Joseph E. Murray que fue el artífice de conseguir el primer trasplante renal con éxito entre dos hermanos gemelos univitelinos en el Hospital Brigham de Boston el 23 de diciembre de 1954.

En las pasadas décadas se han producido en el campo de la urología importantes avances que han conducido a mejorar nuestra práctica clínica. Sería difícil estimar si alguno de estas contribuciones tendría la suficiente consideración para merecer un galardón de estas características. Se podrían destacar los estudios del urólogo Christian Chaussy en la Universidad de Munich que consiguieron, a principios de la década de los 80, fuera una realidad la litotricia extracorpórea por ondas de choque, sin duda un gran avance para la urología (y para la medicina), y que provocó una gran convulsión en la comunidad médica, justificando lo inesperado del tal consecución para su tiempo. Este mismo urólogo, con una gran inquietud investigadora, desarrolló la técnica de HIFU (ultrasonidos de alta frecuencia) que, aunque aún en fase experimental, supone un tratamiento revolucionario para distintas patologías, en particular para el cáncer. Bien por estos dos hallazgos pudiera ser merecedor de un nuevo Premio Nobel para la urología.

jueves, 4 de marzo de 2010

Valor preventivo de los líquidos en la litiasis urinaria

La recomendación médica de aumentar la ingestión de líquidos, como medida preventiva contra la formación de cálculos urinarios, ha sido una constante desde tiempos pretéritos y altamente aceptada por la mayoría de los médicos. El objetivo de esta medida sería aumentar el volumen de orina con lo cual se conseguiría disminuir la saturación en orina de las sustancias potencialmente cristalizables que componen los cálculos. Sin embargo, y a pesar de la extensión de esta práctica, no ha podido ser validada por evidencia científica hasta fechas muy recientes.
Unos pocos estudios epidemiológicos publicados consiguen demostrar el efecto preventivo del agua sobre la calculogénesis urinaria. Frank observa una menor prevalencia de cálculos en una población desértica de Israel, después de seguir durante tres años un programa educativo de aumento de ingesta hídrica, en relación con otra población vecina que no sigue este programa. Strauss en un estudio prospectivo de largo plazo, realizado en pacientes con litiasis cálcica recurrente idiopática, comprueba que el riesgo de recidiva está marcadamente relacionada con el volumen de orina, siendo más frecuentes los episodios litiásicos en los pacientes con menor diuresis. El efecto beneficioso de la ingesta hídrica también es confirmado por Curhan en un estudio prospectivo de una cohorte muy amplia de varones voluntarios, sin historia previa de litiasis renal, que fueron seguidos durante un periodo de 4 años. Este mismo autor encuentra unos resultados similares en una cohorte de mujeres. Por estudios experimentales, Pak demuestra que la dilución de la orina reduce significativamente la saturación de fosfato cálcico, oxalato cálcico y urato monosódico condicionando una reducción del potencial de cristalización de sales cálcicas. No obstante, hasta el momento solamente ha sido publicado un único ensayo clínico randomizado sobre el valor profiláctico del agua en la litiasis. Borghi compara dos grupos de pacientes, que han tenido su primer episodio litiasico, comprobando que en los pacientes que son instruidos para incrementar su ingesta líquida para conseguir una diuresis de al menos 2 litros al día, sin otros cambios en la dieta, se reduce de forma significativa la tasa de recurrencias y se prolonga el periodo libre de enfermedad, después de un periodo de seguimiento de cinco años, respecto a los pacientes que no siguen este programa de sobrecarga acuosa.
Mayor es la controversia existente sobre el potencial de riesgo de la formación de cálculos urinarios de distintas bebidas de consumo. Curhan realiza un estudio epidemiológico prospectivo con una cohorte muy amplia de varones sin antecedentes litiásicos, que son seguidos a los largo de 6 años, encontrando una reducción del riesgo litogénico con la ingesta de café cafeinado y descafeinado, té, cerveza y vino, en contraste con un mayor riesgo con la ingesta de zumo de manzana y zumo de pomelo. Estos resultados pudieron ser refrendados en un estudio posterior realizado con población femenina. Varios estudios clínicos controlados sobre bebidas alcalinizantes, particularmente zumos de frutos cítricos, han mostrado tener un efecto preventivo sobre la formación de cálculos de oxalato cálcico, ácido úrico y cistina, mientras que las bebidas de cola aumentan la excreción urinaria de oxalato. El consumo de agua de soda (acidificada con ácido fosfórico) se ha mostrado eficaz para reducir las recurrencias litiásicas.
Otro aspecto del problema ha sido establecer la relación existente entre la composición mineral del agua consumida y el impacto que esto tiene en la litogénesis urinaria, especialmente en Europa donde está muy popularizado el consumo de aguas minerales envasadas. El contenido mineral y de bicarbonato puede variar ampliamente en la composición de estas aguas comercializadas como también en las de consumo doméstico, dependiendo de las características geológicas donde asienta el acuífero. El consumo de aguas ricas en bicarbonato provoca incrementos significativos en el pH y la excreción de citrato y de magnesio en orina, lo que tiene un efecto beneficioso en el tratamiento de la litiasis de oxalato cálcico, ácido úrico y cistina, mientras que está contraindicado en cálculos de estruvita. La mayoría de los ensayos clínicos demuestran que la ingesta de aguas duras produce un aumento de la excreción de calcio en orina, sin embargo este reconocido efecto litogénico estaría contrarrestado por un descenso de la excreción urinaria de oxalato, posiblemente por formación de complejos de oxalato cálcico en la luz intestinal que reduce la absorción intestinal de ácido oxálico libre.
Los estudios realizados para relacionar el grado de dureza de las aguas y la formación de los cálculos han sido inconsistentes en sus resultados. En la mayoría de las publicaciones no ha podido establecerse una relación entre el consumo de aguas duras y el mayor riesgo de formación de cálculos y, más bien al contrario, algunos investigadores han observado un riesgo mayor con el consumo de aguas blandas. Son necesarios estudios epidemiológicos más amplios que puedan determinar con mayor validez científica el verdadero rol que la composición mineral del agua tiene para reducir el riesgo de formación de cálculos antes de poder dar recomendaciones profilácticas más seguras a nuestros pacientes.
En conclusión, la ingesta de líquidos se puede considerar hoy en día como la primera y más importante recomendación para evitar la formación de cálculos urinarios. Los estudios epidemiológicos realizados nos muestran evidencia de que se puede alcanzar una suficiente dilución de la orina con un volumen urinario de al menos 2 litros al día. Para conseguir esta diuresis será necesario ingerir entre 2 y 3 litros de líquidos al día, dependiendo de las condiciones térmicas medioambientales y de la superficie corporal y el grado de actividad física del individuo.

martes, 2 de marzo de 2010

UroRed. Una red social en español para urólogos

El Dr. Carlos Tello ha tomado la iniciativa de abrir recientemente UroRed, una red social para urólogos y otros profesionales relacionados con la especialidad de Urología tanto españoles como latinoamericanos. Esta red fue creada en el entorno Ning que ofrece la creación de redes sociales de forma gratuita con muy buenas prestaciones.

http://www.uroportal.es/

UroRed está incluida en UroPortal.es, y promete ser un buen foro de debate y de intercambio de conocimientos para los urólogos de habla hispana. El prestigio que tiene UroPortal, sin duda el mejor portal de Urología en español actualmente en Internet, debe servir para impulsar un proyecto que puede aunar a una gran cantidad de urológos.

jueves, 25 de febrero de 2010

Presentación en la 22 Reunión Nacional de Litiasis, Endourología y Laparoscopia Urológica. Santiago de Compostela, 27 al 29 de enero de 2010

En el curso de la 22 Reunión Nacional de Litiasis, Endourología y Laparoscopia Urológica celebrada en Santiago de Compostela los días 27 a 29 de Enero de 2010, también presenté la comunicación Rol de tamsulosina en litotricia extracorpórea para facilitar la expulsión de fragmentos en pacientes con litiasis ureteral ilio-pelviana cálcica, con la siguiente argumentación:

En los pacientes con litiasis ureteral tratados con litotricia extracorpórea (LEOC) se han propuesto distintas medidas terapéuticas adjuntas para facilitar su expulsión como la administración de líquidos, AINES o fármacos antiespasmódicos con el fín de acortar el tiempo de eliminación de los fragmentos, disminuir los episodios de dolor y la necesidad de analgésicos, reducir el número de sesiones de litotricia y, en definitiva, aumentar los éxitos terapéuticos. En el presente estudio se mide la eficacia del alfa-bloqueante tamsulosina.

Se incluyen 70 pacientes (35 Grupo A y 35 Grupo B) que cumplen los criterios de edad superior a 14 años, cálculos en uréter ilíaco o pelviano compuestos de calcio y ausencia de malformaciones o cirugía ureteral. En el Grupo A se administra tamsulosina a dosis de 0,4 mg c/24 h. durante un mes. En ambos grupos además se incluyen líquidos y un AINE (meloxicam, 15 mg oral c/24 h. durante 14 días). Para análisis estadístico se usa Test de Chi-cuadrado, Fisher y t-Student.

A los pacientes que se administró tamsulosina después de litotricia, el número de sesiones de LEOC y el número de ondas de choque no varió significativamente respecto al grupo control, no hubo diferencias significativas en la aparición de dolor durante la fase de expulsión, y asimismo el tiempo de eliminación del cálculo y el porcentaje de litiasis residual post-LEOC tampoco varió significativamente entre los dos grupos.

viernes, 19 de febrero de 2010

VII Sesión de Formación URO-MIR en Vigo, 12 y 13 de febrero de 2010

Los días 12 y 13 de febrero celebramos en Vigo la VII Sesión de Formación URO-MIR que contó con la asistencia de 16 de los 19 MIR de Urología que actualmente están formándose en los Hospitales de la Comunidad Autónoma de Galicia. Excusaron su ausencia por motivos justificados el Dr. Jorge Rey, Dr. Antón Zarraonandía y Dr. Iyad Barghouti.
Esta Sesión está promovida por la Sociedad Gallega de Urología, confiando la dirección al Dr. Miguel Blanco y a mí mismo. La Secretaría Técnica estuvo a cargo de Laboratorios GSK.

La ponencia elegida para esta ocasión fue "Cáncer en Urología", desarrollándose distintas presentaciones sobre cáncer de riñón, vías urinarias, vejiga, próstata, pene y teste. Se presentaron cinco ponencias, dos mesas redondas y cuatro casos clínicos. La mesa redonda sobre cáncer de próstata fue moderada por el Dr. Juan Mata, Jefe de Servicio del Hospital Meixoeiro de Vigo y actual Presidente de la Sociedad Gallega de Urología.
Además el Dr. Alberto Lancina presentó una comunicación sobre "Cómo presentar oralmente un trabajo científico". La Sesión finalizó con un Curso sobre "Introducción al uso de blogs como herramienta de comunicación en salud", que fue impartido por Carolina del Departamento de Documentación Científica de GSK.



En el curso de la Sesión se entregaron a los residentes cuestionarios para evaluación de contenidos, organización, dirección y secretaria técnica.

martes, 16 de febrero de 2010

7 Meeting de la ESOU. Viena (Austria), 15 a 17 de enero de 2010

Los pasados días 15 a 17 de enero de 2010 se celebró en Viena (Austria) el 7º Meeting de la Sección de Urología Oncológica (ESOU) de la Asociación Europea de Urología (EAU). En un marco muy acogedor, las sesiones se desarrollaron en el Hotel Hilton Vienna. La dirección corrió a cargo del Dr. B. Djavan, y se abordaron diversos temas sobre el cáncer de vejiga, de vías urinarias, de riñón, de próstata y de teste. Aunque no se comunicaron grandes novedades, la reunión tuvo un muy alto nivel con abundante participación de congresistas.

El tiempo en Viena fue muy frío, como corresponde a esta época del año, con temperaturas por debajo de 0º C, permaneciendo las calles cubiertas con un fino manto de nieve.

La cena de clausura se celebró en el Großer Redoutensaal del conjunto palaciego imperial de Hofburg.
La ciudad elegida para el próximo meeting fue Londres.

sábado, 13 de febrero de 2010

22 Reunión Nacional de Litiasis, Endourología y Laparoscopia Urológica en Santiago de Compostela, 27 a 29 de enero de 2010


En la pasada Reunión Nacional de Litiasis, Endourología y Laparoscopia Urológica celebrada en Santiago de Compostela los días 17 a 29 de enero de 2010, presenté la comunicación INFLUENCIA DE LA FRECUENCIA DE EMISIÓN DE LAS ONDAS DE CHOQUE EN LA LITIASIS RENAL CÁLCICA, bajo las siguientes consideraciones:
Los resultados de la LEOC están influidos principalmente por el tamaño, composición y localización de los cálculos. Otros factores dependientes del litotriptor son el nivel de potencia, el número y la frecuencia de emisión de las ondas de choque. En el presente estudio, se comparan dos grupos de pacientes tratados con LEOC a frecuencias de 60 y 90 ondas por minuto.
Se incluyen 230 pacientes (115 Grupo A y 115 Grupo B) que cumplen los criterios de edad superior a 14 años, ausencia de malformaciones y cirugía renal, cálculos renales de calcio y menores de 35 mm. El Grupo A se trata a frecuencia de 60 y el Grupo B de 90. Para análisis estadístico se usa Test de Chi-cuadrado y t-Student.
Como resultados, los pacientes tratados con una frecuencia de 60 ondas de choque por minuto precisaron de un menor número de sesiones de LEOC, tuvieron menos dolor durante la LEOC y en la fase posterior de expulsión, fueron menores las impactaciones de fragmentos litiásicos en uréter durante la fase de expulsión pero, por contra, fue mayor el tiempo de duración de la LEOC y no se modificó el porcentaje de litiasis residual post-LEOC.

Creación de Colegios de Cirugía y Academias de Medicina en España durante el siglo XVIII

En el siglo XVIII va a surgir un movimiento ideológico, conocido como la ilustración, que va a producir profundos cambios en todos los ámbitos de la sociedad. El pensamiento ilustrado tiene como principal objetivo la búsqueda del bienestar y la felicidad del hombre así como el reconocimiento de sus derechos individuales. Los gobernantes ilustrados pondrán en marcha una activa labor legislativa y reguladora, así como el inicio de múltiples proyectos y reformas para la consecución de estos fines. En filosofía domina el empirismo, por el cual se valora el experimento por encima de la razón. Se van a desarrollar políticas mercantilistas para aumentar el nivel de riqueza y la producción de bienes de consumo. Por tanto, se hace imprescindible fomentar el aumento de la población para conseguir la productividad necesaria.
Este cambio ideológico va a ser muy positivo para la medicina, ya que la mejora de la atención sanitaria va a ser un objetivo prioritario del ideal humanista ilustrado. Los cirujanos van a experimentar una gran progresión, por su ejercicio marcadamente práctico, consiguiendo mejorar notablemente su status económico y consideración social en menoscabo de los médicos.
A comienzos de siglo dominan en Europa los principios yatroquímicos, que centran los fenómenos químicos como la base del funcionalismo orgánico, y posteriormente surgen las teorías yatromecánicas que consideran al cuerpo como una máquina que se regula por leyes físicas. El máximo representante de esta última tendencia será Hermann Boerhaave, una de las figuras más influyentes de la medicina del siglo XVIII, creador de una escuela médica que prima la observación y la experimentación por encima de otras consideraciones más teóricas, y que fomenta el aprendizaje de la medicina directamente sobre la cabecera del enfermo. Como reacción a estas corrientes va a surgir el vitalismo, de tendencia más espiritualista y cuyo mayor exponente será Georg Stahl, para los que la enfermedad no es más que el resultado de la lucha entre un principio conservador y otro morbífico.
La cirugía tendrá un gran desarrollo por la introducción de la anatomía topográfica, lo que permitió realizar intervenciones quirúrgicas anatómicamente regladas. A partir de ahora, la cirugía tendrá una fundamentación científica, en donde la experimentación, la anatomía comparada y la patología quirúrgica serán consideradas. El estudio anatomo-patológico, gracias sobre todo a las aportaciones de Giovanni Morgagni, va a contribuir a un mejor conocimiento del proceso morboso, ya que se establece una estrecha relación entre la lesión anatómica y la fenomenología clínica. Se crean en Francia e Inglaterra las primeras academias de cirugía impulsadas por figuras tan relevantes como Jean Louis Petit o Percival Pott, consumando con ello la separación de los cirujanos barberos. Se considera a John Hunter como el cirujano más prominente de este siglo, verdadero impulsor de la cirugía científica y férreo defensor de la experimentación, que estimaba tan importante para el cirujano el conocimiento de la fisiología como de la anatomía.
La importancia que ahora va a tener la cirugía precisará de una renovación profunda en los métodos de enseñanza. La universidad, anclada en el más rancio escolasticismo, no va a ser capaz de responder ante este desafío. De forma alternativa se crean academias y colegios de cirugía, de carácter público o privado, en las que las enseñanzas teóricas irán acompañadas de clases prácticas en los anfiteatros anatómicos y clínicas asociadas a la escuela. Al final, muchas de estas instituciones conseguirán el reconocimiento de la expedición de títulos académicos en iguales condiciones que las universidades. Este proceso acabará, no sin dificultades, con la unificación de los estudios de medicina y cirugía en la facultad reunida.
Una voz crítica de la situación de la medicina en España durante este siglo será la del Padre Benito Feijoo. Este fraile dedicará buena parte de su obra ensayística, el Teatro Critico Universal y las Cartas Eruditas y Curiosas, para hacer un duro ataque a la medicina española, acusando a los médicos de ejercer malas prácticas profesionales, por uso excesivo del recetario y falta de autocrítica en sus actuaciones. Considera obsoleta la enseñanza de la medicina en las universidades por excesivamente teórica y por incluir materias que nada tienen que ver con la ciencia médica. Feijoo, por estos escritos, va a producir un profundo debate en la sociedad española de entonces, sufriendo duros contraataques de médicos y otras personalidades de la cultura y la política, pero a su vez recibiendo también decididas defensas de otros tantos, e incluso de los mismos reyes.
La patología urogenital también será objeto de un amplio desarrollo. Se producen avances en la uretrotomía y la cura del hidrocele. Los progresos son notables para la litotomía, quedando establecido el abordaje suprápubico por los británicos John Douglas y William Cheselden. Por otra parte, desde Francia, Frêre Jacques y Claude Le Cat introducen la técnica de la litotomía perineal lateralizada, menos lesiva que la medial practicada hasta entonces, facilitando su ejecución con el diseño de nuevo instrumental.
En España se distinguen, por sus aportaciones a la patología quirúrgica urogenital, Pedro Virgili, Francisco Canivell, Antonio Gimbernat, José Rives y Luis Montero, todos ellos practicantes expertos de la litotomía con distintas variantes. Cabe destacar también las contribuciones de Martín Martínez al mejor conocimiento de la anatomía y la anatomía patológica del aparato génito-urinario. Al final del siglo, Juan Naval publica el Tratado médico-quirúrgico de las enfermedades de vía de la orina, importante y extensa obra monográfica de contenido exclusivamente urológico, de gran valor divulgativo, donde hace una amplia revisión del estado de conocimiento que hasta entonces se tenía de las enfermedades urogenitales en toda Europa.
Las aportaciones españolas al estudio del mal venéreo son numerosas, pero con pocas innovaciones personales, ya que la mayoría se limitan a divulgar lo establecido por autores extranjeros. No habrá durante el siglo avances notables en el tratamiento. Se siguen aplicando preparados mercuriales, en diversas formas de administración, y se mantiene aún la prescripción de distintos preparados naturales como el guayaco, zarzaparrilla, raíz de quina china y algunos otros de épocas precedentes.