sábado, 24 de junio de 2017

Enrique Lanzós Sánchez. Reintroductor de la talla hipogástrica en Santiago de Compostela en el año 1879


            El cirujano compostelano Enrique Lanzós Sánchez reinició en Santiago de Compostela en 1879 la práctica de la talla hipogástrica para la extracción de cálculos vesicales, después de que unos treinta años antes fuese introducida por José González Olivares en el Hospital Real. A partir de entonces, y como consecuencia de sus buenos resultados, esta técnica no tardaría en ser realizada por prestigiados cirujanos compostelanos como Maximino Teijeiro, Timoteo Sánchez Freire, Gerardo Jeremías, Manuel Andrade o Javier Fernández.

Se reconoce a José González Olivares, cirujano del Hospital Real de Santiago de Compostela, como el precursor de la talla hipogástrica en España en 1847, aunque en sus propios artículos menciona que ya la había practicado con anterioridad. Inmediatamente después sería realizada también por Diego de Argumosa y Melchor Sánchez de Toca en Madrid, con escuetas modificaciones técnicas, aunque no se muestran partidarios de su ejecución, al igual que la mayor parte de los cirujanos españoles de mediados del XIX.
Las razones para que esta técnica estuviera en el olvido durante tantos años habría que buscarlas es las dificultades propias que tenía este abordaje, con riesgo de lesiones de asas intestinales por apertura del peritoneo y otras graves complicaciones como las infecciosas y la fístula urinaria vesicocutánea. También debe tenerse en cuenta el desfavorable perfil de estos pacientes, a menudo de edades avanzadas, con importantes comorbilidades, disfunción renal, malnutridos, con trastornos metabólicos y patologías cardiacas y pulmonares, además de ser portadores de infecciones urinarias crónicas. La introducción de la antisepsia basada en el método de Lister y el progreso en la técnica anestésica animó a los cirujanos a realizar nuevamente esta intervención en base al menor número de complicaciones.
Enrique Lanzós sería uno de los pioneros en España en la recuperación de la talla hipogástrica, después de la defensa que de la técnica hacen Alejandro San Martín y José Ribera en Madrid incorporando modificaciones que consiguen simplificarla y mejorar los resultados. San Martín parece ser el cirujano que más veces realizó el procedimiento sobre el que disertó en la Real Academia de Medicina en el año 1889. Otros cirujanos españoles que la practican al final del siglo XIX son Alberto Suárez de Mendoza, Ángel Pulido, Juan Creus, Carlos Negrete y Manuel Barragán en Madrid y Víctor Azcarreta en Barcelona. 
Comienzos en Santiago de Compostela
Enrique Lanzós Sánchez nació en Santiago de Compostela el 15 de febrero de 1858. Hijo del cirujano Alejandro Lanzós Rodríguez que fue numerario del Gran Hospital de Santiago. Estudió Medicina en la Facultad de Santiago de 1874 a 1879. Opositó a una plaza de alumno interno en 1878. Obtuvo el grado de licenciatura en 1879 con la calificación de sobresaliente. En 1880 lee su tesis doctoral en la Universidad Central de Madrid con el título de “La especifidad morbosa o patológica y su importancia para el diagnóstico y la terapéutica”.
Enrique Lanzós Sánchez (1858-1930). Cirujano compostelano afincado en Vigo que consiguió reintroducir con éxito en Galicia la práctica de la talla hipogástrica para extracción de cálculos vesicales
Desde su licenciatura se dedicó preferentemente a la práctica de la cirugía en el Hospital Real de Santiago consiguiendo una sólida formación quirúrgica, primeramente por su padre y a través del mismo por su relación con distinguidos cirujanos compostelanos, llegando a convertirse en discípulo predilecto del profesor Timoteo Sánchez Freire. 
Carátula de la tesis doctoral presentada por Enrique Lanzós en la Universidad Central de Madrid en junio de 1880
Sobre los comienzos de su actividad profesional en Santiago de Compostela dan cuenta múltiples notas de la prensa local de la época que se hacen eco de sus progresos quirúrgicos siguiendo el método antiséptico recientemente propuesto por Lister, y que había sido introducido en Santiago por Maximino Teijeiro, Gerardo Jeremías y González Munín en junio de 1879. 
El diario La Gaceta de Galicia, del 27 de octubre de 1879, publica que “El joven médico Enrique Lanzós practicó felizmente esta mañana la operación de la talla a una enferma del Hospital, extrayéndole 2 grandes cálculos del tamaño de una nuez cada uno”. Este mismo periódico, el 27 de marzo de 1880, informa que “el joven médico cirujano D. Enrique Lanzós…practicó por primera vez, después de cuarenta años, la operación de la talla, estableciendo el sistema de curación de las heridas por el método del cirujano inglés Joseph Lister…y anteayer mismo hizo la tan notable operación llamada litotricia”. Realmente habían pasado 32 años desde que la talla hipogástrica se volviera a practicar en Santiago después de que González Olivares la introdujese en 1847, información que parece del todo muy verosímil ya que no existen referencias de que esta operación fuese realizada en Santiago durante ese periodo de tiempo. 
Traslado a Vigo
Después de una breve estancia en Madrid, Enrique Lanzós se traslada a Vigo ejerciendo como cirujano en el Hospital de la Caridad, en el Cuarto de Socorro, en el Hospital Elduayen y, más tarde, en el Hospital Municipal, pudiendo ser conocida, a través de la prensa local, la actividad quirúrgica que va desarrollando en la ciudad olívica.
Casa de Caridad de Vigo. Postal coloreada de finales del siglo XIX
Sigue practicando la talla hipogástrica de manera entusiastica, como se deja entrever en las publicaciones de la época. La Gaceta de Galicia, del 2 de agosto de 1881, informa de que “el joven Doctor D. Enrique Lanzós acaba de practicar en esta ciudad la difícil operación de la talla a un hombre de 51 años natural de Salcedo (Pontevedra), habiéndole extraído de la vejiga un cálculo que mide 5 centímetros en su diámetro mayor y 4 en el menor siendo su peso de 25 gramos. El estado del enfermo es satisfactorio”. Días más tarde, el paciente dirige una carta al director del diario agradeciendo al Dr. Lanzós su buen hacer que le permitió librase de los grandes sufrimientos que padecía.
El Faro de Vigo, del 6 de junio de 1884, publica que “el joven y aventajado médico-cirujano D. Enrique Lanzós Sánchez, recientemente establecido en esta población, ha practicado en la mañana de ayer, con asistencia de los profesores D. Javier Varela Sánchez y D. Victoriano Domínguez Coto, la difícil y delicada operación de la Talla a un individuo de 65 años de edad, a quien extrajo un voluminoso cálculo con la mayor lucidez y el más satisfactorio éxito”.
Hospital Elduayen de Vigo. Ilustración del acto inaugural el 20 enero de 1896
La Gaceta de Galicia, del 8 de junio de 1889, informa de otro caso de operación de talla, auxiliado por su hermano, el Dr. Luis Lanzós “con feliz éxito a un propietario de La Guardia”. Este mismo diario, del 6 de septiembre de 1900, informa de un nuevo caso, esta vez actuando como ayudante Felipe Iglesias, donde consiguen “la extracción por medio de la talla de un cálculo de gran tamaño y de 36 gramos de peso…El estado del enfermo es satisfactorio”.
Además, son también referidos otros logros quirúrgicos por Enrique Lanzós. Así La Gaceta de Galicia, del 20 de diciembre de 1889, da cuenta de la realización de una laparatomía en el Hospital de la Caridad, seguramente la primera efectuada en Vigo. También realizó importantes operaciones de patología maxilofacial. En abril de 1901 practica una histerectomía con anexectomía bilateral, que también sería la primera operación de este tipo fuera del Gran Hospital de Santiago. Además, practica con éxito otras intervenciones como ovariectomías o mastectomías, frecuentemente auxiliado por el cirujano vigués Felipe Iglesias. En otras informaciones de prensa se destaca su atención a pacientes con graves traumatismos de diversa índole.
Por otra parte, la Gaceta de Galicia, del 8 de mayo de 1891, informa de los primeros ensayos efectuados por Enrique Lanzós con el método de la linfa de Koch para el tratamiento de la tuberculosis, después de que hubiera viajado a Madrid y a Berlín para conocer el método de aplicación. En la noticia de prensa se comenta que “ayer, en la casa de Caridad, ha practicado el mencionado doctor la primera inoculación a un niño atacado de tuberculosis mesentérica…A la tres de la tarde se presentaba en el enfermo la reacción que la linfa produce”. 
Hospital Municipal de Vigo. Pabellones sanitarios. Foto de 1922

Honores y actividades
Enrique Lanzós durante su estancia en Vigo recibió muchos honores y reconocimientos profesionales. En 1894 recibe la encomienda de la Orden de Christo de Portugal y en 1907 forma parte de la comisión española del primer Congreso Internacional de Primeros Socorros y Salvamento que ha de celebrarse en Fráncfort en 1908. 
Fue médico de Baños, desempeñando durante algún tiempo cargos en balnearios. En Vigo fue médico de “La Cooperativa” desde el momento de fundarse esta sociedad. Perteneció a la comisión ejecutiva de la Junta Municipal de Sanidad y fue subdelegado de Medicina del distrito vigués. Fue antiguo médico de la Compañía Ferroviaria, perteneció a la Junta Antituberculosa de Vigo y, desde 1898, fue director del Hospital Elduayen hasta su muerte en 1930.
Tuvo la desgracia familiar del fallecimiento de su esposa, Leonor Escribano, afecta de una epidemia de tifus que asoló a la ciudad de Vigo en 1889. Lanzós falleció en Redondela (Pontevedra), donde tenía establecida su residencia, el 12 de junio de 1930, a los 73 años de edad.


lunes, 9 de febrero de 2015

XXV Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis, Endourología, Laparoscopia y Robótica. Bilbao, 29 y 30 de enero de 2015

Los pasados días 29 y 30 de enero de 2015 se celebró en Bilbao la XXV Reunión Nacional de los Grupos de Trabajo de Litiasis, Endourología, Laparoscopia y Robótica de la Asociación Española de Urología. La sede quedó establecida en el Palacio de Congresos de Bilbao y congregó a unos 300 asistentes. La organización corrió a cargo de Miguel Unda (presidente del Comité Organizador Local), Carlos Reina (coordinador del Grupo de Litiasis) y José Luis Álvarez-Ossorio (coordinador del Grupo de Endourología, Laparoscopia y Robótica).
 
El jueves, día 29, se presentó una sesión de Puesta al Día sobre Hiperparatiroidismo y litiasis, moderada por M. Arzoz y expuesta por G. Pedrajas. El urólogo continúa teniendo un papel trascendente a la hora de diagnosticar el HPT. El perfil de paciente más común con HPT es el de una mujer postmenopáusica con litiasis cálcica recidivante y osteoporosis/osteopenia, pero se deben contemplar otras formas de presentación. El diagnóstico y tratamiento precoz permiten evitar las consecuencias de la recidiva litiásica. El tratamiento estándar sigue siendo la paratiroidectomía. Tras esta cirugía mejora el patrón de la densitometría ósea, se reduce el número de fracturas y el riesgo de litiasis, y mejora la función cognitiva. El HPT normocalcémico se considera una variante de HPT primario (siempre que se descarte un déficit de la vitamina D), pero puede evolucionar a un HPT clásico por lo que se requiere un seguimiento estricto. La determinación de vitamina D debería realizarse en todos los pacientes litiásicos con alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico. El HPT asintomático puede tratarse médicamente con bifosfonatos y/o calcinomiméticos, aunque la presencia de litiasis y/o hipercalciuria superior a 400 mg/día es indicación de tratamiento quirúrgico. Una segunda sesión de Puesta al Día versó sobre Papel actual de la LEOC ante el avance de la endoscopia en el tratamiento de la litiasis urinaria, moderada por A. Budía y defendida por J. Carnero. Se concluyó afirmando que la LEOC sigue siendo la técnica más indicada en la mayoría de los pacientes. Se le sigue considerando un procedimiento relevante, dependiente y costo-efectivo. La cirugía endourológica ha tenido notables avances, en contraposición del estancamiento acontecido con la LEOC, lo que ha permitido aumentar sus indicaciones y mejorar sus resultados, pero estaría limitada a poco más de un tercio de los pacientes en una Unidad de Litiasis que disponga de todos los recursos terapéuticos.
 
 
Palacio de Congresos de Bilbao
 
Una Comunicación Especial sobre ¿Qué debemos pedir al radiólogo en el campo de la litiasis? fue moderada por J. A. López García y presentada por J. Vega. Los estudios por imagen de mayor interés en litiasis son la radiografía simple, la ecografía y el uroTC. La RMN puede ser reservada para algunos pacientes con alergia a contrastes yodados. El uroTC ha desplazado completamente a la UIV y actualmente es la técnica con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la litiasis, independientemente de su localización, tamaño y composición, dándonos gran información morfológica (imagen tridimensional) y densitométrica (medida indirecta de la composición y consistencia del cálculo), lo que nos ayuda para tomar decisiones y hacer estrategias terapéuticas.


Aspecto de la sala durante la Reunión
 
La Mesa Redonda sobre Complicaciones e indicaciones límite para la endoscopia en litiasis: NLP. RIRS. URS fue moderada por J. H. Amón y actuaron como ponentes D. Pérez Fentes, J. L. Palmero y F. Millán. Los avances en las técnicas endourológicas han conseguido aumentar las indicaciones y mejorar los resultados. Casi nunca compiten entre sí y, más bien, se complementan para aumentar el éxito terapéutico. No obstante, se deben explorar sus límites y posibilidades sin caer en la “tecnolatría”. El objetivo final es buscar la eficiencia y, sobre todo, la máxima seguridad para el paciente, por lo que se impone el “sentido común” a la hora de elegir el mejor tratamiento para cada paciente. Una segunda Mesa Redonda sobre Adenomectomía mínimamente invasiva: Laparoscopia. Enucleación Holmium. Greenlight fue moderada por A. Rodríguez Antolín y actuaron como ponentes M. Ruibal, J. Placer y F. Gómez Sancha. En hipertrofia prostática de tamaño voluminoso también se proponen alternativas a la cirugía abierta tradicional, de carácter mínimamente invasivo, y que ya comienzan a ser una realidad. La experiencia en el abordaje laparoscópico de la cavidad pelviana para la prostatectomía radical ha posibilitado ampliar las indicaciones hasta llegar a la adenomectomía con suficientes garantías de seguridad y buenos resultados. La aplicación de energía láser por vía transuretral también ha conseguido asentarse como una alternativa válida en hipertrofias prostáticas de gran tamaño. Con el láser holmiun es posible la enucleación mientras que con el greenlight solo se proponía vaporización. No obstante, los avances técnicos y mejora de los equipos han posibilitado la introducción de técnicas de enucleación también para el láser verde, posibilitando la obtención de tejido para estudio anatomo-patológico, lo que ha conseguido ampliar sus indicaciones para próstatas más grandes. La ecografía transrectal intraoperatoria es fundamental para evaluar el desarrollo de la intervención.

Vista de la ría de Bilbao desde el interior del Palacio de Congresos
 
El viernes, día 30, la primera sesión de Opinión de los Expertos fue moderada por P. Luque. En la primera parte E. García Galisteo presentó Técnicas no habituales en litiasis. Laparoscopia y Cirugía Abierta. La cirugía de la litiasis está representada por la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea, a la que se ha venido a añadir la cirugía intrarrenal retrógrada. No obstante, la cirugía abierta tradicional todavía tiene algunas indicaciones, en particular para casos muy complejos de litiasis coraliforme, fracasos de cirugía mínimamente invasiva, asociación a anomalías, cirugías previas y otras. Por otra parte, la laparoscopia también encuentra indicaciones en pacientes con litiasis voluminosa en uréter lumbar y, sobre todo, en litiasis secundarias a estenosis de la unión pielo-ureteral para resolución conjunta de ambas patologías en el mismo acto quirúrgico. En la segunda parte F. Gases presentó pH y Litiasis. Fundamentos fisiopatológicos e implicaciones prácticas. El pH urinario puede jugar un papel en la litogénesis. Los pH de tendencia ácida (menor de 5.5) están claramente implicados en la formación de cálculos de ácido úrico, cistina y mixtos de úrico/oxalato cálcico monohidrato. Los pH con tendencia alcalina (mayor de 6.2) están implicados en la formación de cálculos de fosfato cálcico, fosfato amónico magnésico y mixtos de fosfato cálcico/oxalato cálcico dihidrato. El pH tiene menor relevancia en la formación de cálculos de oxalato cálcico monohidrato de cavidad y en los de oxalato cálcico dihidrato. En pacientes con pH alcalino persistente debe descartarse la existencia de una acidosis tubular renal. Con fines terapéuticos, es más fácil conseguir la alcalinización que la acidificación de la orina. Como alcalinizantes se aconsejan los citratos y el bicarbonato, y como acidificantes la L-metionina, arginina, cisteína y cloruro amónico. La combinación de estos fármacos junto con inhibidores de la cristalización puede aumentar la eficacia en la prevención de la recidiva.

Museo Guggenheim de Bilbao
 
La segunda sesión de Opinión de los Expertos sobre Reimplante ureteral laparoscópico en situaciones especiales: Trasplante. Derivaciones intestinales fue moderada por F. Vigués y actuaron como ponentes A. Rosales y J. Soto. En pacientes trasplantados con complicaciones ureterales (estenosis, fístulas), la reimplantación laparoscópica parece una alternativa válida a la cirugía abierta, siempre que las técnicas endourológicas no estén indicadas o hayan fracasado. En pacientes con estenosis uretero-ileales, la resolución laparoscópica es compleja y no está exenta de complicaciones (40%). Se recomienda un abordaje en dos tiempos, con distinto posicionamiento del paciente, en caso de estenosis del uréter izquierdo o en estenosis bilaterales y largas. Cuando la estenosis es por recidiva tumoral, la laparoscopia es discutida por el riesgo de diseminación. Una segunda parte sobre Presente y futuro de la cirugía renal estuvo moderada por A. Serrano y como ponente A. Alcaraz. Se puso de relieve las ventajas que supone la incorporación de la imagen 3D para facilitar el procedimiento quirúrgico laparoscópico. Por otra parte, las técnicas LESS y NOTES se van consolidando como alternativas válidas a medida que mejoran los diseños y prestaciones de los nuevos instrumentos. Una tercera parte sobre Estado actual de la cistectomía robótica/laparoscópica/abierta fue moderada por J. G. Pereira y actuaron como ponentes A. Loizaga, L.Cecchini y A. Gómez. La cistectomía radical puede ser practicada por técnicas mínimamente invasivas sin especiales problemas. Actualmente el debate está centrado en el abordaje para la derivación urinaria, intra o extracorpóreo. La posibilidad de tratamiento íntegro intracorpóreo ya se practica en centros con elevada experiencia laparoscópica. El robot empieza también a encontrar un lugar para esta indicación. La última parte estuvo dedicada a Cirugía laparoscópica reconstructiva de lesiones ginecológicas, con moderación de I. Pascual y como panelistas A. Juárez, I. Galante e I. González. Las complicaciones por cirugía ginecológica (fístulas vesicales o ureterales y estenosis de uréter) encuentran resolución por laparoscopia en la mayoría de los casos, siempre que el abordaje endourológico no esté indicado o haya fracasado, y se recomienda siempre actuar precozmente. También en este campo la cirugía robótica ha ido encontrando indicaciones.

domingo, 4 de enero de 2015

José Goyanes Capdevila: La aportación española a la anestesia regional por vía intraarterial

José Goyanes Capdevila fue un cirujano español, con especial dedicación a la cirugía vascular y también oncológica, que aportó importantes innovaciones en técnicas de sutura vascular siendo el primero en el mundo que utilizó un implante venoso para restablecer la circulación arterial. También cabe destacar su dominio en neurocirugía, cirugía pulmonar, plástica y tiroidea. Fue un gran publicista y también conferenciante habitual en diversos foros. Llegó a presidir importantes instituciones como el Instituto Nacional del Cáncer y la Asociación Española de Cirujanos. Fue editor de varias revistas médicas. Además de sus actividades profesionales y científicas fue un personaje polifacético con dimensión humanista que ejerció como literato, historiador, ensayista y viajero notable. Tuvo el debido reconocimiento en vida siendo distinguido con nombramientos, condecoraciones y honores por varias instituciones.
 
La anestesia intraarterial es una aportación genuinamente española al campo de la anestesia regional que fue introducida por José Goyanes después de comprobar que podían hacerse punciones en las arterias sin que conllevase mayores complicaciones. Inició sus estudios en 1908 con experimentación animal publicando sus resultados en años sucesivos. Fue perfeccionando la técnica y describiendo sus ventajas e inconvenientes, sobre todo en relación con la anestesia intravenosa propuesta, casi al mismo tiempo, por Bier. Sus conclusiones finales fueron expuestas en el IX Congreso Internacional de Cirugía celebrado en Madrid en marzo de 1932. Por cierto, en este mismo congreso fue cuando Achille Dogliotti presentó como original la técnica de anestesia epidural ignorando la verdadera autoría para el cirujano aragonés Fidel Pagés que ya la había publicado diez años antes.
Aunque el método de anestesia intraarterial tuvo una adecuada difusión, incluso a nivel internacional, no tuvo buena aceptación inicial y fue siendo utilizada cada vez con menos frecuencia hasta casi su total abandono, lo mismo que había ocurrido con la anestesia intravenosa. Sin embargo, la disposición de nuevos anestésicos locales de mejores prestaciones y el magnífico desarrollo de la cirugía ambulatoria hicieron que en los años 60 volviera a resurgir el interés por estas técnicas anestésicas aunque con unas indicaciones muy limitadas. En la década de los años 90, la anestesia intraarterial de Goyanes es introducida nuevamente siendo indicada para la cirugía ambulatoria de la mano en pacientes artríticos con venas frágiles y tortuosas y siempre que el tiempo de intervención no supere los 90 minutos. Más recientemente ha sido aconsejada en niños con difícil acceso venoso.
 
Perfil biográfico
José Goyanes Capdevila nació en Monforte de Lemos (Lugo) el 16 de junio de 1876. Realizó los estudios de bachiller en los institutos de Lugo y A Coruña. En 1893 se desplazó a Madrid para comenzar los estudios de medicina. Consiguió la licenciatura en 1900, con muy buen expediente, y al año siguiente obtuvo el doctorado con una tesis sobre la influencia de la tiroides en el crecimiento y desarrollo. En el Hospital Clínico de San Carlos eligió la Clínica Médica para realizar su internado, pero fue requerido por el profesor Alejandro San Martín para que pasara a la Clínica Quirúrgica. Este profesor iba a ejercer una notable influencia en Goyanes y fue quien le inculcó el interés por la investigación y por la cirugía, especialmente la vascular y la oncológica. Con él colaboraría en estudios de cirugía experimental con animales sobre anastomosis vasculares.
 
En 1902 fue ayudante del Museo Anatómico y ese mismo año fue nombrado profesor auxiliar de Cirugía de la Facultad de Medicina de Madrid. En 1905 obtuvo por oposición la plaza de cirujano del Hospital General de Madrid, cargo que ocupó durante siete años. Simultaneó el desempeño de esta plaza con el cargo de profesor agregado en la Facultad de Medicina y con la atención de su consulta privada, que llegó a ser muy concurrida por el gran prestigio que llegó a alcanzar en Madrid. Opositó a cátedra pero quedó excluido, lo que le privó de una carrera universitaria que le habría facilitado sus estudios de investigación y una mayor proyección nacional e internacional.
 
José Goyanes Capdevila (1876-1964). Cirujano español que introdujo a nivel mundial la anestesia regional por vía intraarterial en el año 1908, y que propuso novedosas técnicas quirúrgicas especialmente en el campo de la cirugía vascular
 
Por aquellos años, la Corona española decidió iniciar una campaña de lucha contra el cáncer. Para ello se hizo construir el Instituto Príncipe de Asturias con fines asistenciales y el Pabellón Victoria Eugenia destinado a la investigación, que más tarde acabarían convirtiéndose en el Instituto Nacional del Cáncer. La inauguración tuvo lugar en 1922 y José Goyanes fue elegido como el primer director. Una año más tarde se creó la Liga Española contra el Cáncer del que fue comisario delegado. El Instituto contaba con una dotación de 28 camas, quirófanos y área de consultas, además de cuatro laboratorios de Radioterapia, Anatomía Patológica, Química Biológica y de Experimentación Animal. En 1924 pudo contar con radium para tratamientos. Goyanes fue cesado en 1935 por oscuros motivos, al ser acusado de extravíos de este material radiactivo. Durante la guerra civil fue destinado a Salamanca para la atención quirúrgica de heridos de guerra. A su finalización, regresó a Madrid donde estuvo ejerciendo como cirujano hasta 1945, año en el que decidió retirarse y desplazarse hasta las Islas Canarias por motivos de salud, falleciendo en Santa Cruz de Tenerife el 17 de mayo de 1964 cuando contaba con 88 años de edad.
Tuvo el debido reconocimiento por la comunidad científica siendo nombrado académico de número de la Real Academia Nacional de Medicina en 1918, presidente de la Academia Médico-Quirúrgica Española durante el periodo 1911-1912 y primer presidente de la Asociación Española de Cirujanos en 1936. Fue el director y fundador de la revista Archivos Españoles de Oncología y del Boletín de la Liga Española contra el Cáncer, y también coeditor de la Revista Clínica de Madrid. Fue condecorado con la Gran Cruz de la Orden Civil de Alfonso XII y fue nombrado Officier de la Légión d’Honneur (Francia), doctor honoris causa por la Universidad de Burdeos (Francia), caballero comendador de la Orden de Santiago de la Espada (Portugal), socio de honor de la Academia Médica de Gipuzkoa, de la Sociedad Internacional de Cirugía y la Sociedad de Cirugía de Bruselas. Como tributo a su contribución a la medicina y a la cultura fue publicado el Libro-Homenaje a Goyanes, editado por Gaceta Médica Española en 1929-1930, que fue financiado por suscripción popular y en el que participaron hasta 87 figuras de la ciencia y la cultura española y extranjera. El 24 de junio de 2006 la Sociedad Centro de Angiología y Cirugía Vascular le rindió un homenaje en Madrid con motivo del centenario de la realización por Goyanes del primer bypass vascular en el mundo el día 12 de junio de 1906.
 
 
Primera Junta Directiva de la Asociación Española de Cirujanos constituida en Madrid en marzo de 1936. De izquierda a derecha y de pie José María Rementería, León Cardenal, Alberto Catalina, Laureano Olivares, Víctor Manuel Nogueras, José Die y Mas, Isidro Sánchez Covisa, Desconocido y Eduardo Sánchez Vega. Sentados José Goyanes (presidente) y Mariano Gómez Ulla (vicepresidente)

 
Actividades clínicas
Su principal actividad quirúrgica fue dirigida hacia el campo de la cirugía vascular, por la que sintió una especial predilección. Se puede considerar a Goyanes como uno de los primeros cirujanos vasculares en España que llevó a cabo intervenciones de notable dificultad y que además aportó varias innovaciones técnicas. Una de las más conocidas es la endoaneurismorrafia, para la resolución del aneurisma de la arteria poplítea, con restitución de la continuidad arterial mediante un bypass in situ de la vena poplítea, conocida como técnica de Goyanes-Lexer, y que fue publicada en El Siglo Médico en 1906. También propuso el uso de suturas perforantes y reparadoras para las arterias y la seda fina para la sutura arterial, ideó técnicas para las anastomosis arteriovenosas, para la sustitución del uréter por la vena espermática, la reconstrucción del conducto de Stenon con la vena transversal de la cara o para la anastomosis mesentéricocava. Goyanes también diseñó nuevo instrumental quirúrgico como los clamps para cirugía vascular o catéteres provistos de globo para oclusión temporal de arterias. En algunos aspectos sus nuevas propuestas quirúrgicas se adelantaron a las del cirujano vascular francés Alexis Carrel, premio Nobel de Medicina en 1912, pero la publicación de sus trabajos en revistas de ámbito solamente español no trascendieron fácilmente más allá de nuestras fronteras.

 
Su amplio dominio y conocimiento de la cirugía vascular, y tras demostrar que podían practicarse punciones arteriales percutáneas sin que surgieran problemas, le llevó a considerar que las arterias podían servir para administrar fármacos e incluso agentes anestésicos. Es así como propone la anestesia regional intraarterial para cirugía de miembros, la administración intraarterial regional de quimioterápicos para el tratamiento de la tuberculosis o la narcosis cerebral por vía carotidea.
 

Libro-Homenaje a Goyanes, editado por Gaceta Médica Española, Madrid (1929-1930), que rinde merecido tributo al cirujano gallego y en el que participaron hasta 87 figuras de la ciencia y la cultura española y extranjera
 
Pero su actividad quirúrgica se extendió también a otros campos. En neurocirugía abordó intervenciones de grandes traumatismos y cuerpos extraños craneales, derivaciones por hipertensión intracraneal, extirpación del ganglio de Gasser para la neuralgia del trigémino, resección de tumores intracraneales e intervertebrales y el tratamiento quirúrgico de la siringomielia. Para cirugía torácica diseñó una caja de madera y cristal con cierre hermético para intervenciones de tórax que permitía elevar la presión. Intervino varios procesos pulmonares como quistes hidatídicos, bronquiectasias e inversión de costillas para colapsar el pulmón, y adelantó que la cirugía pulmonar podría llegar a convertirse en una nueva especialidad quirúrgica. En cirugía plástica dejó constancia de que los tejidos embrionarios prenden más fácilmente que los adultos. Realizó ofrioplastias, plastias cutáneas y osteoplastias para evitar en lo posible la amputación por heridas de guerra. En oftalmología realizó blefaroplastias y cirugía orbitaria y de cavidades vecinas, y diseñó en 1929 un procedimiento para la determinación subjetiva del astigmatismo. También fue muy reconocido en la cirugía de la tiroides y el cáncer de laringe. El célebre cirujano alemán Ferdinand Sauerbruch quedó admirado por la destreza y rapidez de Goyanes en operar un bocio tiroideo.
La oncología fue otra de sus prioridades llegando a hacer investigaciones en el laboratorio propio que tenía instalado en el jardín de su residencia familiar, sobre todo en el campo de la etiopatogenia y el diagnóstico de los tumores. Realizó estudios sobre la producción de sarcomas por virus en la cresta del gallo, la influencia de los parásitos en la génesis de tumores, la etiología múltiple de los tumores malignos, el diagnóstico de los tumores por pruebas serológicas y los estudios estadísticos de mortalidad por cáncer en España. Fue partidario de practicar intervenciones amplias en la cirugía oncológica ya que a su juicio “la gran cirugía se hizo para tratar el cáncer, y es la más extensa, la más plástica y la más difícil”. Propuso la mamografía con rayos blandos para el diagnóstico del cáncer de mama, técnica que más adelante perfeccionaron y popularizaron Leborgne y Cohen.
 
Aportaciones científicas
Goyanes fue un gran publicista, llegando a publicar más de 250 trabajos en distintas revistas sobre variados temas, particularmente en el campo de la cirugía vascular y oncológica. En su primera publicación Sobre la angioplastia. Contribución al estudio de la cirugía de los vasos (1905) expone sus primeras experiencias en cirugía vascular experimental. En la comunicación presentada en la Academia Médico-Quirúrgica Española Un caso de pie equino traumático habitual (1906) describe una tenotomía del tendón de Aquiles, la enucleación del astrágalo y sutura a la arteria tibial posterior, técnica hasta entonces sólo realizada en España por Ortiz de la Torre. En sus artículos publicados en El Siglo Médico durante 1906, bajo el título Nuevos trabajos de cirugía vascular hace referencia a la substitución plástica de las arterias por venas (arterioplastia venosa) que describe como un nuevo método del tratamiento de los aneurismas. En Sobre la sutura lateral y circular de las venas (1907) muestra un caso de resección y sutura circular de la vena subclavia. En el artículo Un caso de herida de la arteria femoral profunda. Aneurisma difuso consecutivo (1909) describe su resolución por sutura arterial. En 1911 presenta en Madrid una extensa memoria sobre La sutura en cirugía del sistema vascular. Importante es el trabajo Sobre el cateterismo de las arterias y de las venas (1918), donde pone de manifiesto las ventajas clínicas del cateterismo de los vasos. En Ideas antiguas y modernas acerca del tratamiento quirúrgico de los aneurismas (1923) hace una reflexión histórica del tratamiento de los aneurismas. Sus conocimientos y experiencias sobre esta patología van a culminar en un monográfico titulado Cirugía de los aneurismas. La ligadura y la sutura de los vasos (1942).
 
 
Gregorio Marañón entrega el Libro-Homenaje a José Goyanes (en el centro de la imagen) durante el acto celebrado en la Real Academia Nacional de Medicina en Madrid en julio de 1930
 
Otro tema que fue motivo de sus publicaciones fue el referido a la administración de fármacos por vía intraarterial con fines anestésicos y terapéuticos. Los primeros artículos sobre anestesia regional intraarterial son publicados en 1909 a los que seguirán nuevas publicaciones como después quedará señalado. En el estudio Tratamiento quimioterápico directo por la vía arterial de las tuberculosis locales (1914) describe su original método de tratamiento regional intraarterial de la tuberculosis. A raíz de su nombramiento como director del Instituto Nacional del Cáncer, sus publicaciones se van a centrar en la oncología. Publica un estudio estadístico Sur la mortalité par le cancer en Espagne pendant les vingt premières années du siècle present (1925) en colaboración con José Die. Son también de destacar los artículos Tratamiento quirúrgico del cáncer (1931) y Sobre el problema etiológico del cáncer (1934). El 5 de diciembre de 1930 pronuncia en Madrid una conferencia con el título de Relación de las sífilis con el cáncer. Valor de la lucha antivenérea desde el punto de vista oncológico. Otras publicaciones de interés son Terapéutica de las estrecheces del esófago, con exposición de un nuevo procedimiento, modificación del cateterismo sin fin de von Hacker (1912), Sobre un foco de bocio y cretinismo endémicos en los valles altos del Tormes y del Alberche (1918), Cirugía del tiroides (1930), La transplantación en cirugía (1920), Casuística de cirugía del pulmón (1925), Quiste dermoide del pulmón (1932) o Cirugía conservadora de los huesos (1932). En 1917 pronunció una conferencia en la Real Academia Nacional de Medicina en Madrid sobre Estado actual de la cirugía plástica, sus problemas y sus conquistas. Incluso publicó artículos de temática urológica como Un nuevo procedimiento de nefropexia (1906), Sencillo procedimiento para reconocer la presencia de la vejiga en el contenido hernial durante las operaciones (1909) o La ureterostomía como operación de urgencia (1919).
 
Dimensión humanística
A los méritos científicos y las grandes cualidades como cirujano de José Goyanes, se unía la posesión de una vasta cultura y marcado sentido humanístico que le llevó a pronunciar conferencias y a escribir sobre diversos campos del conocimiento humano. En cierto modo, su perfil biográfico es coincidente con el de su contemporáneo Gregorio Marañón del que, por cierto, compartió una estrecha amistad. Tenía dominio de los idiomas alemán, francés e italiano. De sus conocimientos de lenguas y culturas clásicas dieron testimonio sus publicaciones La leyenda y el culto de Esculapio en la Grecia antigua (1925) y Excursiones artísticas por Grecia (1926) que son fruto del viaje realizado a Grecia para profundizar en la cultura y medicina griega clásicas. En su recorrido por la historia de la medicina, dejó reflejados a varias figuras como Jean Bergonié, el célebre cancerólogo francés, en una conferencia pronunciada en 1925 en el Instituto Francés de Madrid durante una velada necrológica. En San Martín y su obra (1926) hace un rendido homenaje al ilustre cirujano que siempre va a considerar como su maestro. Su inclinación sobre la patología vascular le conduce a revisar la figura de Miguel Servet publicando el artículo Miguel Servet, teólogo, geógrafo y médico, descubridor de la circulación de la sangre. Su vida y sus obras, sus amigos y enemigos (1933). En la Real Academia de Ciencias, Bellas Letras y Nobles Artes de Córdoba pronuncia en 1935 la conferencia La personalidad médica de Maimónides, en referencia al famoso médico y teólogo judío de origen cordobés. En La cirugía de Abulcasis (1953) ensalza la figura del médico andalusí. También hizo referencias sobre sus contemporáneos Santiago Ramón y Cajal y Agustín del Cañizo.
 
 
José Goyanes (sentado, en el centro de la imagen) rodeado por miembros del comité organizador y de algunos asistentes al acto de su homenaje en la Real Academia Nacional de Medicina en Madrid en julio de 1930
 
Como ensayista analizó diversos aspectos psicológicos como en Introducción a la psicología del chiste (1929), Ensayo sobre los tipos psicosomáticos de El Quijote (1931), Del sentimiento cómico en la vida y en el arte: Ensayo estético- psicológico (1932), Introducción a la psicopatología de las vivencias místicas (1934) o La sátira contra los médicos y la Medicina en los libros de Quevedo (1934). Otros personajes quedaron retratados en sus escritos como Velázquez. Su vida y su obra (1936), El Greco, pintor místico (1936) o El tipo psicofísico de don Miguel de Unamuno (1954). También llegó a enjuiciar las ideas biológicas de Goethe. Hizo incursiones en el pensamiento filosófico con el análisis del existencialismo, la virtud, la sexualidad, el bien y el mal, el misticismo alemán y la mística religiosa en Aristóteles, Séneca, San Agustín, Kant y Mahoma. Incluso se atrevió a publicar unos versos en Crisotemis: Poemas breves de la vida breve (1925) y en Los Atlantes: Epopeya de los castellanos por el mar (1935), aunque sin demasiada fortuna.
Compartió amistad con Ferdinand Sauerbruch, William y Charles Mayo, Rudolph Matas, Alexis Carrel, Miguel de Unamuno, José Ortega y Gasset y Ramón Pérez de Ayala entre otros. En 1922 recorrió junto a Gregorio Marañón y Enrique Bardají la región deprimida de Las Hurdes (Cáceres) como miembro de una comisión oficial que se había constituido. Sobre esta experiencia escribieron el informe El problema de las Hurdes es un problema sanitario. Avance de la Memoria sobre el estado sanitario de Las Hurdes, redactado de orden del Gobierno de Su Majestad por la Comisión compuesta por los doctores Goyanes, Bardají y Marañón, que se publicó en la revista La Medicina Ibera en 1922. Sobre este tema publicó además Las Hurdes, baldón de España el 15 de junio de 1922 en el diario El Sol.
 
Introductor de la anestesia intraarterial
Dado el dominio que Goyanes tenía sobre la patología arterial y, tras comprobar que podían practicarse punciones arteriales por vía percutánea sin que surgieran complicaciones, pensó en utilizar esta vía para la administración de agentes anestésicos de forma regional en las extremidades previa isquemia mediante vendajes oclusivos. Después de realizar experimentos con perros, a principios de 1908 en el laboratorio de Fisiología de la Facultad de Medicina, en el mes de noviembre de ese mismo año practicó las primeras anestesias intraarteriales en pacientes con resultados satisfactorios, siendo plenamente consciente de lo novedoso de la técnica cuando él mismo señala que “gracias a mis estudios anteriores de cirugía de los vasos, pretendí en dichos experimentos emplear una nueva vía, quizá utilizable en la clínica…hasta entonces no utilizada, fueron las arterias” .Por tanto, Goyanes puede ser considerado el introductor mundial de una nueva variante de anestesia regional por administración intraarterial de los anestésicos.
 
 
Primera publicación de José Goyanes Capdevila sobre la novedosa técnica anestésica titulado Un nuevo método de anestesia regional, que previamente había presentado en una comunicación a la Academia Médico-Quirúrgica Española de Madrid en noviembre de 1908, y que fue publicado en la Revista Clínica de Madrid en 1909
 
Las primeras publicaciones sobre la nueva técnica aparecen en 1909 en la Revista Clínica de Madrid y en El Siglo Médico con el título Un nuevo método de anestesia regional, y que previamente había presentado en una comunicación a la Academia Médico-Quirúrgica Española en noviembre de 1908. Una nueva publicación Anestesia arterial aparece en Revista de Medicina y Cirugía Práctica en 1910. En el III Congreso Nacional de Cirugía celebrado en mayo de 1910, Goyanes presenta una serie de 23 casos con anestesia intraarterial (12 intervenciones de miembro superior y 11 de miembro inferior) con un solo fracaso en un paciente con amputación supracondílea. En sucesivas publicaciones, señala resultados satisfactorios en todos los casos de cirugía en miembros superiores y también para la cirugía del pie. Interesante y extenso es el trabajo La anestesia por la vía arterial que publica en la Revista Clínica de Madrid en 1912, después de su exposición en el discurso inaugural del curso 1912-1913 de la Academia Médico-Quirúrgica Española. El artículo La voie arterielle en chirurgie publicado en 1922 en Archivos de Medicina, Cirugía y Especialidades, sobre una conferencia pronunciada en la Facultad de Medicina de París, y el opúsculo Nuestro método de anestesia arterial en la exéresis de las neoplasias del miembro superior publicado en 1931 en una imprenta de Bruselas, posibilitarán la difusión de su técnica a nivel internacional. Después de más de 20 años de estudios, José Goyanes tiene la excepcional oportunidad de resumir sus experiencias en una ponencia presentada al IX Congreso Internacional de Cirugía celebrado en Madrid en marzo de 1932.
 
Publicación de José Goyanes en la Revista Clínica de Madrid en 1912 titulada La anestesia por la vía arterial que se corresponde con el extenso informe presentado como discurso inaugural del curso 1912-1913 en la Academia Médico-Quirúrgica Española de Madrid
 
La técnica original de anestésica intraarterial descrita por Goyanes consistía en los siguientes pasos:
1. Isquemia del miembro mediante venda de Esmarch, previa elevación del mismo durante unos minutos para facilitar el drenaje venoso, se coloca por encima de la venda cerca de la axila un tubo compresor, se retira la venda de Esmarch y se coloca un segundo tubo compresor por debajo de la región operable quedando, por lo tanto, esta zona limitada por los dos tubos constrictores circulares.
2. Disección de la arteria a cateterizar mediante infiltración subcutánea de novocaína al 5 por 1000. En un principio propuso para cirugía del brazo la cateterización de la arteria humeral, para el antebrazo la arteria cubital o mejor la radial, la misma que para la mano; y para la cirugía del muslo la cateterización de la arteria femoral, para la rodilla la misma arteria o la poplítea, para la pierna la arteria tibial anterior, la misma que para el pie o también la arteria pedia. Sin embargo, las dificultades técnicas que conllevaba la disección de las arterias en los segmentos más proximales de los miembros hizo que más tarde Goyanes simplificara la técnica accediendo solamente por las arterias más distales. Para el miembro superior se diseca la arteria radial con inyección del anestésico hacia la periferia cuando se interviene la mano (anestesia directa o descendente) o medialmente cuando se interviene el antebrazo, codo o brazo (anestesia ascendente o retrógrada). Para el miembro inferior disección de la arteria pedia con cateterización descendente para la cirugía del pie y ascendente para la cirugía de la pierna, rodilla y muslo.
3. El anestésico utilizado fue la novocaína, en disolución acuosa al 0.5 por 100 con 4 g de cloruro sódico por litro, inyectada con una jeringa análoga a la de Roux en cantidades de 30, 50 o 100 cc según la extensión de la zona que se va a anestesiar y con administración muy lenta. La penetración del anestésico produce inicialmente en el paciente una sensación de calor. La insensibilidad se alcanza de forma inmediata, con total ausencia de dolor pero sin desaparecer completamente la sensación táctil. La sensibilidad se recupera en unos minutos, una vez que se desactivan los tubos compresores. Para evitar efectos tóxicos sistémicos de los anestésicos debe dejarse fluir sangre por la sección arterial previa a la descompresión.
 
Esquema original de José Goyanes sobre las modalidades de anestesia intraarterial en miembro superior incluido en el opúsculo Nuestro método de anestesia arterial en la exéresis de las neoplasias del miembro superior, editado por Imprimerie Médicale et Scientifique, Buxelles (1931)
 
El principal inconveniente de la técnica era la necesidad de disecar las arterias para su punción, aunque el método simplificado del cateterismo de las arterias distales facilita mucho el procedimiento. Las principales ventajas son las de evitar una anestesia general, por las complicaciones que plantea o cuando está contraindicada, y cuando otro tipo de anestesia regional no es suficiente o está dificultado. Goyanes considera superior la anestesia intraarterial respecto a la intravenosa de Bier, pues esta es más insuficiente precisando mayor cantidad de anestésico. Goyanes aconsejaba la técnica para cirugía de extremidades superiores y también inferiores, particularmente para cirugía del pie, aunque como el mismo dice “hasta ahora he empleado la anestesia intraarterial solamente en operaciones de las extremidades, donde la isquemia se obtiene con facilidad, pero tengo la esperanza de que una modificación de la técnica permita emplearla en otras regiones y en otros órganos”.
La anestesia intraarterial no tuvo mucha aceptación cuando fue propuesta por Goyanes, aunque tuvo algunos seguidores como Vigueras, Esteban, Oppel, Ransohoff o Nasseti. En el manual de anestesia Local and regional anesthesia de Carroll W. Allen, editado en 1918, fue incluido un capítulo sobre la anestesia intraarterial pero sin lograr mayor repercusión. Con el paso del tiempo volvió a ser reconsiderada por algunos autores. En 1965, Van Niekerk y Coetzee publican una serie de 306 casos, usando lignocaína al 0.5% y consiguiendo resultados satisfactorios para cirugía de extremidades superiores aunque la desaconsejan para los miembros inferiores por inadecuada anestesia. En los años 90 hubo un nuevo resurgir de la técnica por el grupo de Koscielniak-Nielsen recomendándola en pacientes artríticos con venas frágiles y tortuosas, y siempre que la duración de la intervención fuera inferior a 90 minutos. Otra indicación sería para cirugía ambulatoria de la mano en pacientes con dificultades de acceso venoso. En algunos casos observaban una desagradable sensación de calor inmediato a la inyección de la lignocaína, pero sin encontrar efectos sistémicos.
 
A principios del presente siglo, Lee y también Hartnell usaron lidocaína intraarterial para evitar el dolor que se produce durante la realización de una angiografía periférica o para la embolización hepática o esplénica. En 2005, Zhan utilizó también este anestésico inmediatamente después de la embolización de fibromas uterinos, consiguiendo un buen control del dolor. Más recientemente, el interés por la administración intraarterial de agentes anestésicos se ha centrado en la dificultad en el acceso intravenoso, fundamentalmente en pacientes pediátricos. En 1988, Nicolson empleó una cánula arterial para administración de pancuronio y fentanilo en un neonato. La buena experiencia inicial hizo que repitiera la técnica en otros 50 niños de todas las edades. Fikkers en 2006 utiliza una cánula, colocada accidentalmente en la arteria femoral, para la administración de fluidos y atropina durante la anestesia de un niño de 14 meses. Un año más tarde, Joshi y Tobias utilizaran la vía intraarterial para administración de fluidos, vancuronio, atropina y fentanilo en dos casos de niños de 10 y 12 meses con cardiopatía congénita cianótica severa. Boucek y El Magd, en 2006, defienden la vía intraarterial para anestesia en cirugía del trasplante para pacientes con dificultades de acceso intravenoso. En octubre de 2010, durante las sesiones de la Reunión Anual de la American Society Anesthesiologists, Hopmeier y Roy presentan una comunicación haciendo un relato histórico de la anestesia regional intraarterial, reconociendo la autoría inicial para José Goyanes.
 
Manual de anestesia Local and regional anesthesia de Carroll W. Allen, editado por WB Saunders Company, Philadelphia & London, segunda edición (1918, reimpreso en 1920), donde se incluye en el capítulo XII un apartado sobre Intra-arterial anesthesia, reconociendo su autoría a José Goyanes
 
José Goyanes puede ser considerado como una de las figuras más sobresalientes de la cirugía española en la primera mitad del pasado siglo que, además de sus meritorias cualidades quirúrgicas, se debe destacar también su trabajo en investigación experimental con animales y su amplia cultura y dotes humanísticas. El reconocimiento que tuvo en vida no tuvo continuidad con el que se le dispensó después de su fallecimiento. Posiblemente el retiro voluntario a las Islas Canarias en los últimos años de su vida, sin ejercer actividad científica y social alguna, y sus conocidas ideas liberales y progresistas, en contraposición con el poder establecido después de la Guerra Civil, pudieron ser la causa de este olvido.
 
Para Goyanes, las cualidades que debe reunir un buen cirujano son el oficio, la ciencia y el arte. Ensalzaba la práctica quirúrgica y describió al cirujano como “un médico que además sabe operar”. Su labor divulgadora y de formación de nuevos cirujanos fue permanente ya que pensaba que “todo cirujano está obligado a enseñar desinteresadamente su ciencia y su arte a los alumnos y médicos que deseen aprender”. Con su exclusión para la cátedra, la universidad española perdió a un extraordinario docente que sin duda hubiese creado una escuela de prometedores cirujanos. La erudición de Goyanes se extendía a múltiples áreas del conocimiento humano y a decir de Pérez Ayala “su curiosidad es ilimitada…con Goyanes se pueda hablar de todo”. Su dimensión humanística era considerada por él como consustancial a la profesión médica y la justificaba “para luchar contra la pesantez de sumergirse totalmente en las labores del oficio médico”.
 
Sus aportaciones a innovadores técnicas en cirugía vascular serían suficientes para su entrada por la puerta grande de la historia de la medicina, pero además contribuyó al avance de la anestesia regional proponiendo una original técnica por administración intraarterial de los agentes anestésicos que, aunque encontró dificultades de aceptación por su complejidad técnica, aún hoy en día merece ser tenida en cuenta. La indicaciones actuales de la anestesia regional intraarterial son muy limitadas, restringiéndose prácticamente su uso para la cirugía ambulatoria de la mano cuando existan dificultades de acceso venoso. Otra indicación sería para administrar agentes anestésicos, como complemento a la anestesia general, cuando la punción venosa es inaccesible.

sábado, 13 de diciembre de 2014

Jaume Raventós Pijoan: Su contribución a la introducción del halotano en la práctica anestésica


La introducción del halotano en el año 1956 marcó un hito en la historia de la anestesia al poner a disposición de los anestesistas un agente más seguro y eficaz que posibilitó la realización de técnicas quirúrgicas de mayor complejidad y a un mayor número de pacientes, con el consiguiente beneficio para millones de sujetos anestesiados. Hasta ese momento, el número de anestésicos inhalatorios era muy reducido estando sólo disponibles el óxido nitroso, éter, cloroformo, tricloroetileno, cloruro de etilo y ciclopropano, cada uno con sus propias limitaciones, y muchos de ellos descubiertos desde hacía ya un siglo. Estos anestésicos tenían muchos inconvenientes, eran inflamables, explosivos, incompatibles con lima-soda, producían náuseas y disritmias, la inducción y la recuperación eran muy lentas y poco placenteras para el paciente. El éter era altamente inflamable, lo que le hacía particularmente peligroso pues ya se iban incorporando muchos equipos eléctricos en los quirófanos. El cloroformo tenía elevada hepatotoxicidad. El óxido nitroso no era inflamable, al igual que el halotano, pero su potencia anestésica era muy inferior. La inducción anestésica se realizaba con thiopental. El uso de relajantes musculares, fundamentalmente la d-tubocurarina, estaban reservados para la cirugía mayor abdominal y torácica.
 
Por tanto, se estaba haciendo muy necesario la incorporación de nuevos agentes anestésicos inhalatorios más seguros y más eficaces. La búsqueda se dirigió hacia los compuestos fluorados ya que desde 1932 se había observado su acción narcotizante con la ventaja de que siendo volátiles eran muy estables, no tóxicos y no inflamables. Durante la II Guerra Mundial se intensificó el estudio de estos compuestos porque eran usados para la producción de combustibles de alto octanaje para aviones y para la purificación del uranio-235. Dentro del Proyecto Manhattan y el Mallinckrodt Co hubo patrocinio de investigaciones para su uso en anestesia pero no tuvieron éxito.
 
La iniciativa de las investigaciones corresponderá a los laboratorios del Imperial Chemical Industries (ICI) en Widnes, cerca de Manchester (Reino Unido), donde se venían estudiando los compuestos fluorocarbonados desde los años 30 para uso industrial como refrigerantes y aerosoles. John Ferguson, jefe de investigación de ICI, había advertido en 1939 que algunos de los agentes agroquímicos fluorados usados para la fumigación de graneros producían adormecimiento en los gorgojos y escarabajos para luego despertarse sin mayores problemas. Con acierto e intuición, Ferguson pensó en la posibilidad de usar estos compuestos con fines anestésicos. Pero no será hasta el año 1951 cuando ICI se decida definitivamente por iniciar estos trabajos de investigación. Entonces, Ferguson propone a Charles W. Suckling, químico del Departamento de Investigación de la División General Química de ICI, para que investigue las posibles aplicaciones anestésicas de los hidrocarburos fluorados. Suckling ya había estado trabajando intensamente con estos compuestos durante la II Guerra Mundial para los fines militares ya referidos y, por tanto, tenía una sobrada experiencia. En un período de dos años consiguió sintetizar varios productos, a partir de parafinas fluoradas, hasta que logró la síntesis del halotano (conocido comercialmente como fluotano). El mismo Suckling hizo los primeros ensayos biológicos en gusanos y moscas con buenos resultados.

Imagen panorámica del complejo industrial químico Imperial Chemical Industries (ICI) en Widnes-Manchester (Reino Unido) donde se llevó a cabo el proceso de investigación y descubrimiento del halotano de 1951 a 1956

Ahora eran necesarios estudios experimentales en animales para evaluar las reales prestaciones anestésicas del halotano y sus posibles efectos secundarios. Para esta fase del estudio fue elegido el español Jaume Raventós, que desde 1939 trabajaba como farmacólogo en el Departamento de Investigaciones Farmacológicas de ICI. Con ensayos en ratones, ratas, perros, gatos y monos consigue establecer las propiedades farmacológicas del halotano, observando un buen perfil para su uso como agente anestésico y con baja toxicidad. Superada la investigación básica, quedaban los ensayos clínicos en pacientes. El encargado para esta tarea fue el British Medical Research Council que estaba formado por un comité de expertos dirigidos por J. H. Burn, profesor de farmacología en la Universidad de Oxford. Para los estudios fueron autorizados Michael Johnstone, anestesista del Royal Infirmary de Manchester, que además actuaba como consejero de ICI, y a Robert Macintosh que comisionó a los anestesistas Roger Bryce-Smith y H. D. O’Brien, del Departamento de Anestesia de Nuffield de la Universidad de Oxford, para realizar la investigación. El estudio dio comienzo en 1956 y pronto se pudieron comprobar las grandes ventajas que ofrecía el halotano frente a los anestésicos inhalatorios conocidos. El halotano era una substancia volátil, de color claro, buen olor, no inflamable ni explosivo con el aire ni con oxígeno, con punto de ebullición bajo, poco soluble en sangre, con un tiempo de inducción y recuperación anestésica rápida, y con una baja toxicidad, con mínimo efecto nauseoso e irritante y buena respuesta respiratoria sin salivación excesiva, tos o laringoespasmo.
El halotano significó un gran avance para la cirugía, especialmente torácica y craneal, porque permitió la realización de intervenciones de mayor complejidad y, al no ser inflamable, hacía posible el uso de la electrocoagulación para la hemostasia con lo que se conseguía acortar los tiempos de intervención, menores complicaciones anestésicas, disminución de pérdidas sanguíneas y recuperación más rápida de los pacientes. El éxito del halotano fue tan relevante que su uso clínico llegará hasta finales de los 80 del pasado siglo, en donde va a ser desplazado por los nuevos agentes anestésicos inhalatorios de mejores prestaciones como el enflurano, isoflurano, sevofluorano y desfluorano. El halotano sigue siendo utilizado, aún hoy en día, en países de menor desarrollo debido a su bajo coste frente a los actuales, y también para cirugía veterinaria. También cabe destacar que la propuesta de estudio sistemático para compuestos químicos con características predefinidas, propuesto por el Departamento de Investigaciones Farmacológicas de ICI para la síntesis del halotano, por su rigurosidad metodológica ha llegado a ser considerado uno de los primeros ejemplos del diseño moderno de investigación para fármacos.

Perfil biográfico de los protagonistas de la investigación
Como ha quedado señalado los máximos protagonistas de la investigación del halotano fueron el químico Charles W. Suckling que consiguió su síntesis, el farmacólogo Jaume Raventós que llevó a cabo los estudios experimentales en animales para caracterizar sus propiedades, y los anestesistas Michael Johnstone, Roger Bryce-Smith y H. D. O’Brien que fueron los encargados de realizar los primeros ensayos clínicos con pacientes.
 
Charles Walter Suckling nació en Londres en 1920. Hizo sus estudios universitarios en la Universidad de Liverpool. Trabajó para ICI en investigación química de 1942 a 1982, llegando a ser director de la División de Pinturas en 1972 y después Jefe General de investigación en 1977 hasta su jubilación en 1982. Fue elegido para el proyecto de síntesis de un anestésico volátil inhalatorio en 1951 mientras se encontraba trabajando para el Laboratorio Central de ICI. En 1953 consiguió la síntesis del halotano publicando el resultado de sus estudios en 1957 (Some chemical and physical factors in the development of fluothane. Br J Anaesth. 1957 Oct;29(10):466-72). Fue nombrado fellow de la Royal Society en 1978. Falleció en 2013.
 

Charles Walter Suckling (1920-2013), químico británico que fue encargado por ICI para investigar nuevos agentes anestésicos consiguiendo sintetizar el halotano en 1953
 
 

Publicación de Charles W. Suckling en la revista British Journal of Anaesthesia en 1957 donde expone sus conclusiones en el proceso de investigación del halotano

Jaume Raventós Pijoan nació en Barcelona en 1905. Hijo de Antoni Raventós Avinyó, cirujano del Hospital San Pablo de Barcelona. Estudia medicina en la Facultad de Medicina de Barcelona licenciándose en 1930. Mientras se encuentra realizando los estudios en la Facultad se interesa por la fisiología y la terapéutica consiguiendo una plaza de alumno interno en el Instituto de Fisiología en 1928 lo que le permite entrar en contacto con el catedrático August Pi Sunyer, al que siempre considerará su maestro. El Instituto de Fisiología fue creado en 1920 por la Mancomunidad de Cataluña, adscrita a la sección de ciencias del Instituto de Estudios Catalanes, y va a conseguir un gran prestigio gracias al impulso de su director, el profesor Pi Sunyer, que consigue crear un grupo homogéneo de proyección internacional.
 

Jaume Raventós Pijoan (1905-1982), médico farmacólogo español que fue escogido por ICI en 1956 para estudiar las propiedades farmacológicas del halotano en experimentación con animales


Tesis doctoral de Jaume Reventós titulada Acció de la nicotina sobre les fibres simpàtiques pre i postganglionars que fue presentada en la Facultad de Medicina de Barcelona en 1934

Una vez finalizada la carrera, ingresa como médico interno en el Laboratorio de Fisiología de la Facultad. En 1931 ya es profesor adjunto de clases prácticas y, tres años más tarde, de Fisiología Humana en la Universidad Autónoma de Barcelona. Durante su paso por la cátedra del Instituto de Fisiología, Raventós colabora en varios proyectos de investigación dirigidos por los profesores Pi Sunyer y Francesc Domènech Alsina. Más adelante, inicia sus propias líneas de investigación con el estudio de los efectos de la nicotina sobre la conducción nerviosa, que será el tema de su tesis doctoral que presentará en 1934. Por esta época es elegido para el cargo de secretario de la sección de ciencias del Instituto de Estudios Catalanes. En 1936 ya había publicado una quincena de trabajos sobre fisiología experimental, principalmente en el campo de la acción de la nicotina y el shock circulatorio.
En julio de 1935, becado por la Junta para la Ampliación de Estudios y con el objeto de profundizar en sus estudios sobre la acción de los neurotransmisores, se traslada a la Universidad de Edimburgo donde se incorpora al Departamento de Farmacología que dirige el profesor A. J. Clark. Durante su estancia en este Departamento publica en 1937, junto a Bonaventura Benaiges, un trabajo titulado Técnicas prácticas de análisis de orina. El fin de la Guerra Civil en España va a suponer el desmantelamiento definitivo del Instituto de Fisiología con el exilio de la mayoría de sus componentes. En esta situación, Raventós desiste de volver a Barcelona, como tenía planeado para dedicarse a la investigación y a la docencia, y decide quedarse en el Reino Unido. En 1939 se traslada a Manchester para incorporase a trabajar como farmacólogo en el Departamento de Investigaciones Farmacológicas (División de Tinturas) de los laboratorios de ICI, permaneciendo aquí durante toda su vida profesional hasta su jubilación en 1967.
 
Publicación de Jaume Reventós en la revista British Journal of Pharmacology en 1956 donde relata los efectos biológicos y toxicidad observada con el halotano en estudios exprimentales con diversos animales

 


Jaume Reventós realizando un discurso en el Salón del Tinell durante una visita a Barcelona en 1968

Durante sus primeros años de estancia en los laboratorios de ICI se dedica al estudio de las propiedades farmacológicas de diversos anestésicos intravenosos, principalmente de barbitúricos como el evipan. En 1946, junto con H. C. Carrington, consiguen la síntesis de un nuevo barbitúrico, el kemithal, que pronto iba a ser reemplazado por el más efectivo tiobarbital. Poco después, cuando el ICI decide iniciar el proyecto de investigación en la búsqueda de nuevas sustancias anestésicas por vía inhalatoria, Raventós es elegido para realizar los estudios de las propiedades farmacológicos del halotano en experimentación animal que lleva a cabo en 1956. Publica los resultados de estos estudios ese mismo año (The action of Fluothane. A new volatile anaesthetic. Br J Pharmacol 1956; 11:394-410).
Raventós recibió por este trabajo el justo reconocimiento de la comunidad científica internacional. En 1967 es nombrado presidente de la Sociedad Médica de Manchester. En 1981 es nombrado miembro honorario de la Facultad de Anestesiólogos del Royal College of Surgeons de Inglaterra. Desde 1968, la Sociedad Catalana de Anestesiología y Reanimación otorga un premio que lleva su nombre. El propio Raventós agradece este honor expresando su sorpresa por la iniciativa porque considera que su contribución al progreso de la medicina fue “relativamente pequeño”. La Sociedad Catalana de Biología lo llega a considerar como uno de sus más ilustres miembros. También es nombrado miembro honorífico de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares decidiendo fundar un premio que lleva su nombre. Fallece en Manchester en 1982 cuando contaba con 77 años de edad.
Michael Johnstone se licenció en Medicina en 1941 en la Universidad Queens de Belfast, y se especializó en Anestesia en 1953 motivado por la búsqueda de nuevos agentes anestésicos al tener una mala experiencia por los efectos secundarios del cloroformo en una paciente cuando aún era estudiante de medicina. En 1953 se trasladó al Royal Infirmary y St. Mary’s Hospital de Manchester, ejerciendo como anestesista, donde permaneció hasta su jubilación.
 
Michael Johnston, anestesista del Royal Infirmary de Manchester que fue seleccionado por el British Medical Research Council para realizar los primeros ensayos clínicos con halotano en pacientes y que tuvieron lugar durante 1956
 

Publicación de Michael Johnstone en la revista British Journal of Anaesthesia en 1956 donde expone los buenos resultados obtenidos en los primeros 500 pacientes ensayados

En 1956, le ofrecieron la oportunidad de realizar los primeros ensayos clínicos con el halotano, publicando sus experiencias en septiembre de 1956 (The human cardiovascular response to fluothane anaesthesia. Br J Anaesth 1956; 28:392-406), donde refería buenos resultados en los primeros 500 pacientes ensayados. En reconocimiento a sus méritos recibió en 1981 el Pask Certificate of Honour y en 1989 fue nombrado miembro honorario de la Association of Anaesthetists de Gran Bretaña e Irlanda. Falleció en 2007.
Roger Bryce-Smith y H. D. O’Brien eran anestesistas que trabajaban en el Departamento de Anestesia de Nuffield en la Universidad de Oxford cuando en 1956 fueron comisionados por Robert Macintosh para realizar los estudios clínicos con el halotano. O’Brien procedía de Australia y por entonces estaba realizando un programa de formación en aquel departamento. Inicialmente experimentaron con halotano los mismos anestesistas investigadores y con algunos voluntarios para, unas pocas semanas después, iniciar los ensayos con pacientes. Sus buenos resultados son publicados ese mismo año de 1956 (Fluothane; a non-explosive volatile anaesthetic agent. BMJ 1956; 2:969).
 
 
El proceso de investigación con el halotano
Las fases del descubrimiento e investigación del halotano están muy bien documentadas. Desde los años 30 ya se sabía que los compuestos flurorados tenían efectos narcotizantes y eran muy estables, con baja toxicidad y no inflamables. Pronto se pensó en su posible aplicación para la anestesia. Los primeros reportes de la actividad de los fluorocarbonados como anestésicos datan del 1932, donde se había observado que producían convulsiones en ratones. En 1946, Robbins prueba en perros hasta 46 compuestos fluoroalcalinos, que habían sido sintetizados por McBee en la Universidad de Purdue, obteniendo algún resultado con 4 compuestos, uno de estructura muy parecida al halotano. Robbins descubrió que aquellos compuestos con punto de ebullición bajo producían movimientos convulsivos, que la potencia anestésica era mayor cuando se elevaba el punto de ebullición y que la sustitución con bromuro mejoraba el margen de seguridad.

Antes de comenzar el proyecto del halotano, la División General Química de ICI había sintetizado el tricloroetileno para uso anestésico con cierto grado de aceptación en la clínica, pero surgían serios efectos secundarios cuando eran usados aparatos de circuito cerrado para su administración, entre ellas la neuralgia del trigémino. Cuando en 1951 Charles Suckling comienza sus investigaciones para el proyecto NEA (anestésicos no explosivos) de ICI elige las parafinas fluoradas, que ya producía el laboratorio británico como refrigerantes, porque eran estables, no tóxicas, no inflamables y con un punto de ebullición bajo (todas ellas características deseables para un agente anestésico). Observó cómo un alto número de átomos de halógeno en una molécula le hacían menos inflamable y los átomos fluorados conferían puntos de ebullición deseables pero también era necesario al menos un átomo de hidrógeno para hacer al compuesto farmacológicamente activo. La disposición espacial de los átomos era también muy relevante ya que algunos isómeros eran inestables en lima-soda.

Fórmula estructural del halotano: 1,1,1-trifluoruro-2-bromo-2-cloroetano (CF3-CHBrCl)
Después de dos años de investigaciones, en enero de 1953 queda disponible el 1,1,1-trifluoruro-2-bromo-2-cloroetano (CF3-CHBrCl), llamado halotano, que según señala el propio Suckling “en los estudios iniciales en conejos, perros y monos observamos que el (haltono) proporcionaba una inducción suave y rápida para la anestesia quirúrgica”. Ahora se requerían hacer estudios biológicos usando modelos animales, y es en esta fase donde Jaume Raventós colabora de forma esencial y del que Colin Suckling (hijo de Charles) llega a considerar como “un investigador comprometido y ejemplar” y mostrando siempre “su bien conocido vigor y entusiasmo”. Se acabó concluyendo que el halotano era un compuesto volátil, no inflamable, altamente potente, con índice terapéutico alto, sin efectos secundarios graves en órganos vitales como hígado y cardiovascular, y con una inducción y recuperación anestésica rápida y tranquila. También observaron que el halotano se afectaba por la luz ambiental pero podía ser protegido envasándolo en botellas de color ambarino y añadiéndole timol al 0.01% para reducir su degradación por la luz.
Los ensayos clínicos fueron conducidos por los anestesistas Johnstone, Bryce-Smith y O’Brien que reportaron buenos resultados. Después del primer ensayo en un paciente realizado por Michael Johnstone, Jaume Raventós hace un informe el 20 de enero de 1956 donde comenta que “el fluotano ha sido utilizado por primera vez en humanos esta mañana en el Royal Infirmary de Manchester con resultados enteramente satisfactorios…La inducción se hizo con pentotal y la anestesia fue mantenida con una mezcla de óxido nitroso y oxígeno suplementada con fluotano al 2%. No hubo salivación ni alteraciones cardíacas. La caída de tensión sanguínea no fue severa…el sangrado capilar era escaso”. Johnstone también destacó la ausencia de efectos cardiovasculares adversos pero, sin embargo, el paciente al día siguiente desarrolló una ictericia.


Envase comercial del halotano (fluotano) de color ambarino para protegerlo de la degradación por la luz

El halotano ofrecía muchas ventajas para el procedimiento anestésico, la inducción era rápida y sin complicaciones, la relajación del masetereo se producía pronto, la intubación era posible muy rápidamente después de 7 a 8 minutos, la recuperación era también muy rápida y no había salivación ni náuseas y vómitos excesivos. Su más clara ventaja era que podía ser usada en procedimientos quirúrgicos complejos que precisaban de hemostasia por electrocoagulación ya que no era inflamable. Solamente este hecho significó un progreso quirúrgico significativo. El halotano tenía una gran potencia de acción, la anestesia podía ser inducida con una concentración del 2 a 4% y el mantenimiento al 1%. No obstante, también había algunos inconvenientes. A veces se producían escalofríos muy vigorosos. La frecuencia respiratoria era severamente deprimida, incluso al 1%, pero la estimulación quirúrgica revertía este efecto, lo que mostraba las discretas propiedades analgésicas del halotano comparado con el éter. Las arritmias eran infrecuentes aunque podían producirse bradicardias e hipotensión. La relajación muscular no era suficiente para la cirugía mayor necesitándose de relajantes suplementarios para tales procedimientos. En las laparatomías el peristaltismo persistía, incluso con anestesia profunda, al contrario de lo que sucedía con otros anestésicos.
A medida que fue extendiéndose el uso con el halotano se fueron observando nuevos efectos secundarios. En cirugía obstétrica producía relajación de la musculatura uterina con resultado de hemorragia, motivo por el cual fue contraindicado desde el principio. Con la administración de d-tubocurarina se producía una intensa bradicardia y también hipotensión. Con la adrenalina a grandes dosis se producían arritmias, especialmente cuando el paciente estaba hipóxico o hipercápnico. Algunos pacientes desarrollaban ictericia en el postoperatorio y su causa fue debatida durante muchos años. En experimentación animal no fueron observadas alteraciones en la función renal. El problema sin duda más serio era el desarrollo de una hepatitis severa que, aunque muy infrecuente (1:10.000), tenía una mortalidad del 30-70% de los casos. Otro inconveniente añadido era que el halotano tenía un coste mayor que los anestésicos existentes y eso limitaba mucho su aceptación.
 

Michael Johnstone, Charles Suckling y Jaume Raventós (de izquierda a derecha) durante el acto de entrega del prestigioso premio John Scott de la ciudad de Filadelfia que les fue otorgado conjuntamente a los dos últimos en 1973

De cualquier manera el halotano supuso un gran avance para la anestesia, se llegaron a mejorar los equipos anestésicos, permitió el uso de diatermia y facilitó que fueran realizadas intervenciones quirúrgicas más complejas. Su introducción coincide en un momento de esplendor en la investigación farmacéutica donde también fueron descubiertos otros importantes medicamentos como las sulfamidas, ampicilina, methotrexato o 5-fluoruracilo. El éxito comercial alcanzado por ICI con el halotano, a lo también contribuyó el descubrimiento de los betabloqueantes, hizo que el laboratorio británico crease la División Farmacéutica en 1957 para iniciar su comercialización a gran escala. La buena penetración del halotano convirtió a ICI durante unos 25 años en el líder mundial en la provisión de anestésicos inhalatorios. Fue empleado de forma masiva en anestesia hasta mediados de los años 80 en que su uso fue declinando por la aparición de nuevos agentes anestésicos fluorados de mayor eficacia y seguridad.
La investigación del halotano fue un proceso secuencial de rigor científico incuestionable. El español Jaume Raventós tuvo un papel fundamental en la fase de estudio experimental para determinar sus propiedades farmacológicas. Su buen entendimiento con Charles Suckling fue determinante para el desarrollo del estudio como el mismo Colin Suckling destaca al señalar que “la estrecha colaboración y sintonía entre mi padre y Jaume Raventós fue clave para el éxito de la investigación”. Por su trabajo los dos científicos fueron galardonados con el premio John Scott de la ciudad de Filadelfia en 1973, un premio que está dirigido a aquellos que han proporcionado avances útiles para la ciencia. Entre otros galardonados por este prestigioso premio figuran científicos tan ilustres como Madame Curie, Guglielmo Marconi, Orville Wright, Alexander Fleming o Frank Whittle.